PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama
Alamat
Jenis kelamin
Umur
Pendidikan terakhir
Agama
Status perkawinan
Lama tinggal di panti
Orang yang paling dekat dihubungi
Hubungan dengan klien
B. Riwayat Keluarga
Pasangan
Hidup / Meninggal
Umur
Pekerjaan
Status kesehatan
Tahun meninggal
Penyebab meninggal
Anak
Hidup / Meninggal
Umur
Pekerjaan
Status kesehatan
Tahun meninggal
Penyebab meninggal
Genogram
Keterangan :
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………
:
1
 C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini
Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Kebersihan dan kerapihan ruangan
Penerangan
Keadaan kamar mandi dan WC
Pembuangan sampah
E. Riwayat Rekreasi
Hobi / minat
Keanggotaan organisasi
Liburan / perjalanan
F. Sumber/sistem Pendukung yang digunakan
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..……………………………………
G. Status Kesehatan
Status kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Gejala yang dirasakan
Faktor pencetus
Timbulnya keluhan
Upaya mengatasi
Konsumsi obat – obatan sendiri
Konsumsi obat tradisional
Obat-obatan
NO NAMA OBAT
1
2
3
4
: ………………………………...…....
: ………………………………...…....
: ………………………………...…....
: ………………………………………………………………....
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
:
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: ( ) Ya ( ) Tidak
: …………………………………………………………………
: ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Ya ( ) Tidak
DOSIS

Status kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………………...
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 2
 Riwayat alergi (obat, makanan, debu, binatang) : ………………………………………………………...
Riwayat kecelakaan : ………………………………………………………...
Riwayat dirawat di RS : ………………………………………………………...
Riwayat konsumsi obat : ………………………………………………………...
H. Aktivitas Hidup Sehari-hari
Nutrisi
Frekuensi makan : ………………………………………………………...
Pantangan makanan : ………………………………………………………...
Keluhan yang berhubungan dengan makan : ………………………………………………………...
Eliminasi
BAK : Frekuensi : ……………………………………...
Kebiasaan BAK pada malam hari : ……………………………………...
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………………………………...
BAB : Frekuensi : ……………………………………...
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : ……………………………………...
Pengalaman memakai pencahar : ……………………………………...

Aktivitas
Aktifitas sehari – hari : …………………………………………………………………………
Keluhan saat aktifitas : …………………………………………………………………………
Kebersihan diri : …………………………………………………………………………
Kemampuan kemandirian : …………………………………………………………………………
Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : ………………………………………………………
Lama tidur siang : ………………………………………………………
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : ………………………………………………………
Psikososial
Cemas : ( ) Ya ( ) Tidak
Depresi : ( ) Ya ( ) Tidak
Gugup : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam mengambil keputusan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan berkonsentrasi : ( ) Ya ( ) Tidak
kesulitan berhubungan dengan oranglain : ( ) Ya ( ) Tidak
Stressor yang dihadapi saat ini : ………………………………………………………
Mekanisme koping yang digunakan : ………………………………………………………
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………………………………………………………………………….
Tingkat kesadaran : ………………………………………………………………………………….
GCS : ………………………………………………………………………………….

Tanda-tanda vital : TD : …..........mmHg RR : ….......x/menit

S : ….............◦C Nadi : ……...x/menit

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 3

 Sistem Integumen
Luka : ( ) Ya ( ) Tidak
Pruritus : ( ) Ya ( ) Tidak
Pigmentasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah memar : ( ) Ya ( ) Tidak
Perubahan tahi lalat : ( ) Ya ( ) Tidak
Perubahan kuku : ( ) Ya ( ) Tidak
Pola penyembuhan lesi : ………………………………………………………………………………….
Hemopoetik
Perdarahan abnormal : ( ) Ya ( ) Tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) Ya ( ) Tidak
Anemia : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kepala
Sakit kepala : ( ) Ya ( ) Tidak
Pusing saat perubahan posisi : ( ) Ya ( ) Tidak
Mata
Masalah penglihatan : ( ) Normal ( ) Terganggu : ( ) Kiri ( ) Kanan
Kabur : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Gatal : ( ) Ya: ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Nyeri : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Keluhan lain : ………………………………………………………………………….
Telinga
Masalah pendengaran : ( ) Normal ( ) Terganggu : ( ) Kiri ( ) Kanan
Tinitus : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Pemakaian alat bantu pendengaran : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Tuli : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………
Hidung dan sinus
Epistaksis : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Keluhan lain : ………………………………………………………………………………….
Mulut dan tenggorokan
Nyeri tenggorokan : ( ) Ya ( ) Tidak
Luka : ( ) Ya ( ) Tidak
Serak : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan gusi : ( ) Ya ( ) Tidak
Pemakaian gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 4
 Masalah dalam pemakaian gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat infeksi : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………
Leher
Kekakuan : ( ) Ya ( ) Tidak
Benjolan : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………………………………
Payudara
Benjolan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Bengkak : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………………………………
Sistem Pernapasan
Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
Sesak nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
Asma : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………………………………
Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Palpitasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………………………………
Sistem endokrin
Polifagia : ( ) Ya ( ) Tidak
Polidipsi : ( ) Ya ( ) Tidak
Poliuria : ( ) Ya ( ) Tidak
Sistem persyarafan
Kejang : ( ) Ya ( ) Tidak
Tremor : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Kelumpuhan : ( ) Ya : ( ) Kiri ( ) Kanan ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………………………………………………
K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
= …………………………………………………………………………………………………………….
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= ……………………….................................................................................................................................
Depresi Geriatri
= ……………………….. ...............................................................................................................................

Indeks Katz
= ………………………..................................................................................................................................
L. Data Penunjang

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 5

 .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Kediri, ……………................................

(…………............................…………)

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 6

 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Pendidikan terakhir :
Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ? (tanggal, bulan dan
tahun)
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8 Siapa presiden sebelumnya ?

9 Siapa nama kecil ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :
Skor Penilaian
0–2 Fungsi intelektual utuh
3–4 Kerusakan intelektual ringan
5–7 Kerusakan intelektual sedang
8 – 10 Kerusakan intelektual berat

a. Bisa dimaklumi jika terdapat lebih dari satu kesalahan, bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
b. Bisa dimaklumi jika terdapat kurang dari satu kesalahan, bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 7

 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
PENILAIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
SKOR SKOR
MAX MANULA
ORIENTASI
5 Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), dan ( musim ) ?
5 Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ), ( kabupaten ),
( propinsi )
REGRISTASI
3 Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian
mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan Bila masih salah, ulanglah
penyebutan ke 3 nama benda tersebut. Sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah ( misal : bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan ............................)
PERHATIAN DAN KALKULASI
5 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5
hitungan ( 93, 86, 79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )
MENGINGAT
3 Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
BAHASA
2 a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam tangan
1 b. Ulanglah kalimat berikut : ” tidak ada jika, dan, atau tetapi ”
3 c. Laksanakan 3 perintah ini : Ambil selembar kertas dengan tangan kanan anda,
lipat kertas menjadi dua dan letakkan di lantai
1 d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN MATA ANDA ”
1 e. Tulislah sebuah kalimat
1 f. Tirulah gambar ini

SKOR
TOTAL

Keterangan :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Kemungkinan ada gangguan fungsi kognitif
Nilai 0 – 16 : Ada gangguan kognitif
SKALA DEPRESI GERIATRIK
PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Tanggal :

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 8

Jenis kelamin : Umur : tahun:
NO SKALA DEPRESI GERIATRIK YA TIDAK
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang
2 YA TIDAK
menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda biasanya semangat / gembira ? YA TIDAK
Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan terjadi
6 YA TIDAK
pada diri anda ?
7 Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar dan
9 YA TIDAK
melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat daripada
10 YA TIDAK
biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda hidup
11 YA TIDAK
sekarang ?
12 Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang berharga ? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh energi ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ? YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil daripada
15 YA TIDAK
anda ?
SKOR TOTAL
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1
b. Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

INDEKS KATZ
PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 9

 E Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan.
F Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,
E, F, dan G.

Keterangan:
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak
melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu.

Panduan Program Pendidikan Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 10