FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
1 2 3 4
KESEHATAN 1 Persentase cakupan
INDRA skrining kelainan gangguan
refraksi mata pada anak
sekolah
MATA 2 Cakupan penanganan
kasus kelainan refraksi
3 Persentase cakupan
skrining katarak
4 Persentase penanganan
katarak
5 Persentase rujukan
gangguan penglihatan
pada kasus Diabetes
Melitus ke RS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan kegiatan skrining kelainan
gangguan refraksi mata pada anak
sekolah adalah persentase jumlah
sisiwi usia sekolah pada kelas V s.d VI
di wilayah kerja dalam kurun waktu 1
tahun
Cakupan penangana kasus kelainan
refraksi adalah presentase jumlah
penanganan kasus degan kelainan
refraksi pada siswa kelas V s.d IX
dalamkurun waktu 1 tahun
Cakupan Skrining Katarak adalah
persentase jumlah skrining katarak
pada siswa kelas V s.d IX dan pada
(pada umumnya penduduk usia 30 s.d
usia 70 tahun) dengan jarak pandang
kurang dari 3 meter di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Cakupan penangananan penyakit
katarak adalah persentase jumlah
penanganan penyakit katarak di
wilayah kerja dalam kurun waktu 1
tahun
Persentase jumlah rujukan pasien
dengan gangguan penglihatan pada
kasus diabetes melitus ke RS di wilayah dalam kurun waktu 1 tahun
kerja dalam kurun waktu 1 tahun
TARGET
CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
5 6 7 8
Persen (%) 80%
Jumlah siswa usia anak sekolah pada kelas
VI s.d IX di wilayah kerja puskesmas dalam Jumlah seluruh siswa usia sekolah
kurun waktu 1 tahun pada kelas V s.d IX ( kelas 5 s.d 6
x 100% SD/MI dan kelas 1 s.d 3 SMP) di
Jumlah siswa sekolah pada kelas VI s.d IX yang wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
di skrining dalam waktu 1 tahun waktu satu tahun.
Persen (%) 100%
Jumlah kasus kelainan refraksi yang di tangani Jumlah seluruh siswa usia sekolah
pada kelas IV s.d IX di wilayah kerja puskesmas pada kelas V s.d IX ( kelas 5 s.d 6
x 100% SD/MI dan kelas 1 s.d 3 SMP) di
Jumlah penanganan kasus dengan kelainan refraksi wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
pada siswa kelas V s.d IX dalam kurun waktu 1 tahun waktu satu tahun.
Persen (%) 100%
Jumlah siswa kelas V s.d IX dan (pada umumnya
Jumlah siswa dan pasien dengan
penduduk usia 30 s.d usia 70 tahun) pasien dengan
keluhan jarak pandang kurang dari 3
keluhan jarak pandang kurang dari 3 meter yang diskrining
meter (pada umumnya usia 30 s.d usia
katarak pada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
70 tahun) di wilayah kerja Puskesmas
waktu 1 tahun
dalam kurun waktu satu tahun
x 100 %
Jumlah siswa kelas IV s.d IX dengan jarak pandang
kurang dari 3 meter di wilayah kerja dalam kurun Persen (%) 100%
Jumlah pasien katarak yang di operasi di wilayah kerja
waktu 1 tahun
dalam kurun waktu 1 tahun
X 100% Jumlah pasien terdeteksi Katarak di
Jumlah pasien katarak yang terdeteksi di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
dalam kurun waktu 1 tahun waktu satu tahun
Jumlah rujukan pasien dengan gangguan penglihatan Persen (%) 100% Jumlah seluruh pasien rujukan
pada kasus diabetes melitus ke RS di wilayah kerja dengan gangguan penglihatan pada
kasus
x 100% diabetes melitus ke RS di wilayah kerja
Seluruh pasien dengan gangguan penglihatan pada dalam kurun waktu
kasus diabetes melitus ke RS di wilayah kerja dalam 1 tahun
kurun waktu1 tahun
PENDENGARAN 1 Persentase Penjaringan Cakupan Kegiatan Penjaringan Persen (%) 85%
penemuan kasus Penemuan Kasus Gangguan Jumlah siswa yang dilakukan pemeriksaan
Pendengaran di SD/MI Pendengaran di SD/MI adalah gangguan pendengaran di wilayah kerja Jumlah siswa SD/MI kelas 1 (satu)
persentase kegiatan penjaringan puskesmas pada kurun waktu satu tahun yang dilakukan pemeriksaan gangguan
gangguan Pendengaran pada siswa x 100% pendengaran yang berada di wilayah
SD/MI di wilayah kerja Puskesmas Jumlah siswa SD / MI kelas 1 yang berada kerja Puskesmas dalam kurun waktu
pada kurun waktu 1 tahun di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu satu tahun
satu tahun

2 Persentase Kasus gangguan Cakupan Kasus Gangguan

Jumlah kasus gangguan pendengaran siswa
Persen (%) 100%
Pendengaran di SD/MI yang Pendengaran di SD/MI yang ditangani
SD/MI kelas 1 (satu) yang di temukan hssil
ditangani adalah kasus gangguan pendengaran di Jumlah kasus gangguan
penjaringan di wilayah kerja puskesmas pada
SD?MI dari kegiatan Penjaringan yang
kurun waktu satu tahun pendengaran siswa SD/MI yang
ditangani di Puskesmas pada kurun
x 100% ditemukan hasil penjaringan di
waktu satu tahun
Jumlah siswa SD / MI kelas 1 yang dilakuan wilayah kerja Puskesmas dalam
pemeriksaan gangguan pendengaran yang
berada di wilayah kerja puskesmas pada kurun
kurun waktu satu tahun
waktu satu tahun
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL
9