LAPORAN

PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN

BERACUN (B3)

PERIODE :
JULI - SEPTEMBER 2018
(TRIWULAN 3)

RS TEBET
2018
I. DATA PERUSAHAAN

Laporan Limbah B3
Triwulan 3 Tahun 2018 1
No. Induk
Namaperusahaan RumahSakitTebet
Namakegiatan RumahSakit
Jeniskegiatan JasaKesehatan
Alamat Jl. Let. Jend. Haryono M.T. No. 8 RT. 012 RW.05
Kel. : Tebet Barat Kec. : Tebet Kota :Amd. Jakarta
Selatan
Kodepos : Telp. : 021-8307540 Fax. : 021-8311760
E-mail : bidangumum.rstebet@gmail.com GPS :
Jenislimbah √ Air limbah
(pilih yang sesuai) √Emisisumbertidakbergerak (cerobong)
√Emisisumberbergerak (kendaraanbermotor)
√Kebisingan
√LimbahBahanBerbahayadanBeracun (B3)
√Limbahpadat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
IjinLingkungan 11087/1.774.1/XII/2015 20 Desember 2012 UKL-UPL
IjinPembuangan Air Limbah 84/IPAL/2013 13 Agustus 2018
Ijin TPS Limbah B3 43/7.5.1/31/- 3 Mei 2019
1.774.1/2016
Contact person Atik Komalasari Telp. : 021-8307540 ext.7806 / 085718430800
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulissalahsatu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Nilai Nilai Nilai Nilai Rata

No Komponen Lampiran
T1 T2 T3 T4 -rata
PersyaratanTeknis (15)
E1 Papannama&titikkoordinat(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E2 Simbol& label (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E3 Log book (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Dokumen SOP
E5 Lampupenerangan(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E6 Pemisahantarjenis LB3 (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
AlatPemadamApiRingan (APAR) (Ada (100) /
100 100 100 Foto
E7 Tidakada (0))
E8 Bakkontrol(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E9 Saluranceceranlimbah B3 (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E10 Pagarpengaman(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E11 Safety shower (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E12 P3K (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E13 SOP tanggapdarurat(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E14 Gudangperalatan(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E15 House keeping(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
E16 Kondisikemasanlimbah B3 (Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
Alas (palet) kemasanlimbah B3 (Ada (100) / Tidakada
100 100 100 Foto
E17 (0))

Laporan Limbah B3
Triwulan 3 Tahun 2018 2
 E18 Sistemventilasi(Ada (100) / Tidakada (0)) 100 100 100 Foto
Perijinan TPS LB3 (15)
Suratijin TPS
100 100 100
E19 Ijin TPS LB3 (Ada (100) / Tidakada (0)) B3
Pelaksanaan (70)
E20 Kontrakkerjasamadenganpihakketiga yang
Dok.
memilikiijinuntukpemanfaatan, penimbun,
100 100 100 Kontrakkerjasa
pengumpul&pengolah LB3
ma
(Ada (100) / Tidakada (0))
Buktipenyeraha
100 100 100
E21 Penyerahankepadapihakketiga(Iya (100) / Tidak (0)) n
Dok. Neraca
100 100 100
E22 Pembuatanneraca LB3 (Iya (100) / Tidak (0)) LB3
E23 Pencatatan log book LB3 harian(Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100 Log book LB3
E24 Pelaporansetiap 3 bulan(Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100
Ket: T1 = Triwulan 1; T2 = Triwulan 2; T3 = Triwulan 3; T4 = Triwulan 4

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Laporan Limbah B3
Triwulan 3 Tahun 2018 3
 EstimasiTi PIHAK KETIGA
mbulan RealisasiTi
No JenisLimbah (Tercantum mbulan(kg/ MoU(Ada/
DalamIzin) bln) NamaPihakKetiga Tgl. HabisMoU
Tidak)
(kg/bln)
PT WASTEC
1 MedisPadat 2.890 Ada 30 Oktober 2018
INTERNASIONAL

PT WASTEC
2 MedisCair 0.390 Ada
INTERNASIONAL 30 Oktober 2018

PT WASTEC
3 Lampu TL 0 Ada
INTERNASIONAL 30 Oktober 2018

PT WASTEC
4 Jarum 702 Ada
INTERNASIONAL 30 Oktober 2018

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Fotodokumentasi
Lampiran 2. Dokumen SOP
Lampiran 3. SuratIjin TPS Limbah B3
Lampiran 4. Dokumen kontrakkerjasama
Lampiran 5. Buktipenyerahan/Bukti Manifest
Lampiran 6. NeracaKinerja LB3
Lampiran 7. Log book LB3

Jakarta, 30 Oktober 2018

Pimpinan Perusahaan,

Dr. Esther Poerwantoro, SpPK

Direktur Umum& PSDM

Laporan Limbah B3
Triwulan 3 Tahun 2018 4