Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kebijaksanaa Bapak saya ucapkan terima kasih.
Tembusan:
1. Atasan yang bersangkutan
2. Pegawai yang bersangkutan
3. Bagian administrasi kepegawaian