Bandung,

Kepada Yth,
Ketua Umum Pengurus
Yayasan Bina Administrasi
di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :

Adalah orang tua dari mahasiswa :

Nama :
NPM :
Alamat :
No HP :

Mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran wisuda yang akan

dilaksanakan secara daring (online) pada tanggal 17 Oktober 2020 (bukti pembayaran
terlampir). Dan saya harap agar kelebihan pembayaran tersebut dapat dikembalikan ke
rekening sebagai berikut :

Nomor Rekening :
Nama Bank :
Atas Nama :
Dana Pengembalian : Rp. 1.100.000,00 (#Satu Juta Seratus Ribu Rupiah#)

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan kerjasamanya saya
ucapkan banyak terimakasih.

Mengetahui, Pemohon,

(………………………………) (………………………………)