KOP SURAT

…………….. , …………………………….

Yth. PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk

Divisi Solusi Ritel
Menara Bni Lt 16
Jl. Pejompongan Raya No 7
Jakarta 10210
up: Viva Nur Aini

Perihal : Kerjasama Internet Payment Gateway

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
No KTP :
Nama Merchant :
bertindak mewakili [nama_perusahaan] mengajukan permohonan penambahan MID untuk
kerjasama merchant e-commerce BNI ;
Nama Merchant :
Bidang usaha :
No rekening :
URL :
Payment gateway :
Digunakan untuk :

Demikian disampaikan agar permohonan kami ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami,

TTD+stempel

Nama
Jabatan

*dipilih sesuai dengan kebutuhan