SURAT PERNYATAAN SETTLEMENT MANUAL

Pekanbaru,

Kepada Yth
BNI Card Center
Jl. Jend Sudirman Kav 1 Jakarta

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Merchant :
Mid :
Alamat Merchant :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melakukan Settle manual terhadap transaksi yang telah terjadi di
tempat kami dengan kronologis sebagai berikut :

Detail dari transaksi kartu tsb adalah sbb :

No Kartu :
Tgl Transaksi :
Tgl Settlement :
Amount :
Appr. Code :

Mohon bantuannya dilakukan pembayaran transaksi tersebut ke rekening penampung.

Pihak merchant bersedia didebet kembali apabila ada sanggahan dari customer.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

( )