Kepada

Yth. Direktur Keuangan ITB

Jl. Tamansari No. 64
Bandung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Fakultas :

Melalui surat ini mengajukan permohonan penarikan kelebihan pembayaran uang BPPS/UKT pada
semester tahun akademik

Jumlah Penarikan :
Terbilang :
Alasan :

Mohon pengembalian kelebihan pembayaran tersebut ditransfer ke:

Nama Bank :
Kota/Cabang :
No. Rekening :
Nama Pemilik :
Alamat Pemilik :
No. HP :

Atas bantuan dan perhatian Bapak, saya sampaikan terima kasih.

Bandung,

Nama:
NIM: