SURAT PERNYATAAN

VERIFIKASI DATA MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa data diri saya

yang tercantum sebagai berikut :

Nama : Deana Monica

NIK / CIF PASPOR : 1372027003980001

NIM : P27226016114

Tempat, Tanggal Lahir : Solok, 30 Maret 1998

Jenis Kelamin :P
Agama : Islam

Program Studi : Fisioterapi Program Sarjana Terapan

a. Adalah benar sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.

b. Pelaporan data Profil Mahasiswa yang dilaporkan Politeknik Kesehatan Surakarta melalui

alamat pddikti.kemdikbud.go.id adalah benar sesuai dengan data diri saya yang tercantum

diatas. Bersama ini dilampirkan hasil screen shoot data profil mahasiswa saya yang

bersumber dari pelaporan pada aplikasi feeder Politeknik Kesehatan Surakarta yang telah

saya paraf.

c. Seluruh data tersebut valid digunakan untuk mencetak dokumen ijazah saya.

d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen ijazah yang dicetak sesuai

data tersebut tidak benar saya bersedia diterbitkan Surat Keterangan Perbaikan Data

Ijazah sebagai dokumen pendukung yang dilampirkan pada ijazah asli terkait data tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang

saya buat tidak benar, saya bersedia menanggung segala resiko yang ditimbulkan dari
pernyataan saya tersebut.

______________, ______________ 2020

Yang Membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000

Rp 6.000,-

____________________________