Anda di halaman 1dari 10

POLRI DAERAH KALIMANTAN BARAT

RESOR SAMBAS
SEKTOR ………….

NOMINATIF PENERIMAAN DUKUNGAN BERAS POLRI


UNTUK MASYARAKAT YANG TERDAMPAK PANDEMI COVID-19 DIWILAYAH HUKUM POLSEK ………….. POLRES SAMBAS

JUMLAH BERAS
TANDA TANGAN
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT (LENGKAP) YANG DITERIMA
PENERIMA
(KG)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15
16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

………….., Juni 2020


KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ………..

KAPOLSEK
PANGKAT/NRP
3

POLRI DAERAH KALIMANTAN BARAT


RESOR SAMBAS
SEKTOR ………….

DOKUMENTASI PENERIMA PENYALURAN DUKUNGAN BERAS POLRI


UNTUK MASYARAKAT YANG TERDAMPAK PANDEMI COVID-19 DIWILAYAH HUKUM POLSEK ………….. POLRES SAMBAS

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
DITERIMA (KG)

Dsn Elok Asam Rt 02 rw 01 Desa


1 AKOK 10 Kg
Tebuah Elok Kec subah

2 10 Kg
4

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

3 10 Kg

4 10 Kg

5 10 Kg
5

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

6 10 Kg

7 10 Kg

8 10 Kg
6

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

9 10 Kg

10 10 Kg

11 10 Kg
7

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

12 10 Kg

13 10 Kg

14 10 Kg
8

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

15 10 Kg

16 10 Kg

17 10 Kg
9

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

18 10 Kg

19 10 Kg

20 10 Kg

………….., Juni 2020


KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ………..
10

JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA

KAPOLSEK
PANGKAT/NRP

Anda mungkin juga menyukai