RESOR SAMBAS
SEKTOR ………….
JUMLAH BERAS
TANDA TANGAN
NO NAMA PEKERJAAN ALAMAT (LENGKAP) YANG DITERIMA
PENERIMA
(KG)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
KAPOLSEK
PANGKAT/NRP
3
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
DITERIMA (KG)
2 10 Kg
4
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
3 10 Kg
4 10 Kg
5 10 Kg
5
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
6 10 Kg
7 10 Kg
8 10 Kg
6
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
9 10 Kg
10 10 Kg
11 10 Kg
7
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
12 10 Kg
13 10 Kg
14 10 Kg
8
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
15 10 Kg
16 10 Kg
17 10 Kg
9
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
18 10 Kg
19 10 Kg
20 10 Kg
JUMLAH
FOTO KARTU KELUARGA (KK) / KARTU
NO NAMA ALAMAT (LENGKAP) BERAS YANG DOKUMENTASI PENERIMA BERAS
DITERIMA (KG) TANDA PENDUDUK (KTP) PENERIMA
KAPOLSEK
PANGKAT/NRP