STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Agnes Argadiau Napitu

NIM : 01.3.20.00433
RUANG :-
TANGGAL : 22 September 2020

1. BIODATA :
Nama : Ny. S No.Reg 12345
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pandansari, Sruweng
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 07 Juli 2017
Tanggal Pengkajian : 08 Juli 2017
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Tifoid

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan demam sudah 5 hari demam turun pagi hari dan
meningkat malam hari.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD pada tanggal 06 Juli 2017 dengan keluhan mual
muntah ≥ 3x, pusing, demam selama 5 hari naik turun. Sebelumnya pasien
mengatakan sudah berobat ke dokter terdekat namun tidak ada perubahan.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sudah pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit
yang sama pada tahun 2015

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC, HIV dan hepatitis dan penyakit menurun seperti hipertensi, DM,
jantung.

Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Pasien
: Tinggal serumah

: Meninggal

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

 POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,
aktifitas, kebersihan dan seksual )

No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit

(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : 3x sehari
dan Cairan Jenis :
Makanan : nasi, sayur, lauk,
makanan ringan, mie.
Minum : air putih, teh, dll
1) Nasi : 1 porsi
2) Lauk : ada, hewani
3) Sayur : ada
4) Minum : 700 cc/hari
Pantangan : tidak ada
Makan/Minum
Jumlah : 2x sehari
Jenis :
Makanan : nasi, sayur, lauk
Minuan : air putih
1) Nasi : ½ (porsi)
2) Lauk : ada hewani
3) Sayur : ada
4) Minum : 400 cc/hari
Pantangan : tidak ada

Kesulitan Makan/Minum :
Kesulitan Makan/Minum : Susah menelan
Tidak ada
Usaha Mengatasi Kesulitan :
Usaha mengatasi kesulitan : Makan makanan yang lunak
Tidak ada

2. Pola Eliminasi BAK : 5-6 x/hari BAK : 4-5 x/hari

Jumlah : - cc Jumlah :- cc

BAB : 1 kali sehari BAB : belum

Konsistensi : padat Konsistensi : -

Masalah dan cara Masalah dan cara mengatasi:

mengatasi: Tidak ada
Tidak ada

3. Pola istirahat Tidur Siang : 2-3 jam Siang : 1 jam

Sore : jam Sore : jam

Malam : 6-7 jam Malam : 4-5 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur : Tidak ada

Tidak ada

Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :

Tidak ada Tidak ada

4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi : 2 1. Frekuensi Mandi : 2

(Kebersihan Diri) x/hari x/hari
2. Frekuensi mencuci 2. Frekuensi mencuci
rambut : 2 hari sekali rambut : Belum

3. Frekuensi gosok gigi : 2 3. Frekuensi gosok gigi :

 No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
x/hari belum

4. Keadaan Kuku : Bersih, 4. Keadaan Kuku : kotor,

pendek pendek

5. Ganti Baju : 3 x/hari 5. Ganti Baju : 2 x/hari

5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : bekerja Aktivitas rutin : hanya

berbaring di tempat tidur

Aktivitas yang dilakukan Aktivitas yang dilakukan

pada waktu luang : pada waktu luang : hanya
menonton tv, berkumpul berbaring di tempat tidur
bersama keluarga

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak lemah, pucat, kesadaran Composmentis, GCS = 4,5,6, terbaring
di tempat tidur. terpasang, IV NS 500 cc

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 38 ºC
Denyut Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
TT / TB : Kg, cm

10. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : Rambut kotor, rambut berwarna hitam, tidak terdapat luka atau
lesi pada kulit kepala pasien.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan pada kepala dan tidak terdapat nyeri
tekan.
Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, cekung, Pupil isokor, kunjungtiva
anemis
Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat luka atau lesi, tidak terdapat polip, bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, tidak terdapat karies, mukosa bibir kering, bibir
pecah- pecah.
Telinga
 Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, telinga bersih, tidak ada sekret.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi: Bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : kulit bersih, tidak ada luka, akral hangat, turgor kulit menurun
Kuku : kuku pendek dan kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sianosis
CRT < 2 detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak( Bila diperlukan ):

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :
Paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitalis
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : tidak terlihat denyutan ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis (Denyut Jantung) Midclavicula IC 5
Perkusi : bunyi jantung redup
Auskultasi :S1 S2 reguler

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran atau benjolan
Auskultasi : Terdengar bising usus 9x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah
Anus : Tidak ada terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :

5 5
5 5

Keterangan:
5 : Kekuatan otot baik (normal)
4 : Ada gerakan, gravitasi full ROM, beban bertahan sebagian.
 3 : Ada gerakan, gravitasi, ada gerakan full ROM, tidak bisa menahan
beban.
2 : Ada gerakan gravitasi, ada gerakan full ROM, bisa menahan beban.
1 : Ada kontraksi, tidak ada gerakan.
1 : Tidak ada kontraksi, meski diraba atau dipalpasi tidak ada gerakan

I. Pemeriksaan Neurologi :
Tingkat kesadaran : Composmetis
GCS : 4-5-6
4 : pasien dapat membuka mata dengan spontan
5 : orientasi lingkungan baik
6 : pasien dapat mengikuti perintah dengan baik

J. Pemeriksaan Status Mental : Pasien sadar baik, orientasi waktu,tempat dan

suasana baik

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal : 07 Juli 2017

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi

Hasil
1. Pemeriksaan Darah
Lengkap
Hemoglobin 12,8 [ g/dL] 13.2-17.3 [ g/dL] Menurun
Leukosit 1,80 [10^3/uL] 3.8-10.6 [10^3/uL] Menurun
Eritrosit 6,34 [10^3/uL] 4.4-5.9 [10^3/uL] Normal
HCT 49,8 [%] 40-52 [%] Normal
Trombosit 318 [10^3/uL] 150-440 [10^3/uL] Normal
MCV 78,5 [fL] 80-100 [fL] Menurun
MCH 27,6 [pg] 26-34 [pg] Normal
MCHC 35,1 [ g/dL] 32-36 [ g/dL] Normal

2. Gula Darah
GDS 150 Mg/dl 70-105 Mg/dl Normal

3. Elektrolit
Natrium 132 135 – 145 mmol/L Menurun
Kalium 3,5 3,7-5,2 mmol/L Menurun
Calsium 7,3 8,1 – 10,4 mg/dl Menurun

12. Pelaksanaan / Therapi :

1. Ceftriaxone 1gr/12 jam merupakan obat antibiotik golongan sefalosporin
yang bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri.
2. Paracetamol 500mg/6jam bekerja dengan cara mengurangi produksi zat
penyebab peradangan
3. Ketorolac 30mg/8jam adalah obat dengan fungsi mengatasi nyeri sedang
hingga nyeri berat untuk sementara
 4. Ranitidin 50mg adalah obat yang digunakan untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan produksi asam berlebih di dalam lambung.
Produksi asam lambung yang berlebihan dapat membuat memicu iritasi
dan peradangan pada dinding lambung dan saluran pencernaan
5. Gentamicin 2x20mg merupakan antibiotik yang digunakan untuk melawan
bakteri. Obat ini digunakan untuk mengobati beberapa infeksi serius yang
disebabkan oleh bakteri.

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Keluarga dan pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya dan dapat
beraktifitas seperti biasa.

Kediri ,
……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIK KEPERAWATAN
O (E) (P)
DS : Proses Penyakit Termoregulasi tidak
Pasien mengatakan demam
Efektif D.00149
sudah 5 hari demam turun
pagi hari dan meningkat
malam hari.

DO :
Pasien tampak lemas,
pucat, turgor kulit
menurun, TTV : S : 38 ºC
P : 80 x/menit, N : 20
x/menit, akral hangat,
TD :120/80 mmHg,
Natrium : 132 mmol/L,
Kalium : 3,5mmol/L,
Calsium : 7,3 mg/dl

DS : Ketidakmampuan menelan Defisit Nutrisi

Pasien mengatakan mual makanan D.0019
muntah ≥ 3x sejak 5 lalu

DO:
Pasien tampak lemas,
pucat, turgor kulit
menurun, makan habis ½
(porsi), TTV : S : 38 ºC
P : 80 x/menit, N : 20
x/menit, TD :120/80
mmHg
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
(SDKI)
1. 08 Juli 2017 Termoregulasi tidak Efektif 09 Juli 2017
berhubungan dengan Proses
Penyakit ditandai dengan
Pasien mengatakan demam
sudah 5 hari demam turun
pagi hari dan meningkat
malam hari. Pasien tampak
lemas, pucat, turgor kulit
menurun, akral hangat, TTV :
S : 38 ºC, P : 80 x/menit, N :
20 x/menit, TD :120/80
mmHg, Natrium : 132
mmol/L, Kalium : 3,5mmol/L,
Calsium : 7,3 mg/dl.

2. 09 Juli 2017 Defisit Nutrisi berhubungan 09 Juli 2017

dengan Ketidakmampuan
menelan makanan ditandai
dengan Pasien mengatakan
Pasien mengatakan mual
muntah ≥ 3x sejak 5 lalu
Pasien tampak lemas, pucat,
turgor kulit menurun, makan
habis ½ (porsi), TTV : S : 38
ºC, P : 80 x/menit, N : 20
x/menit, TD :120/80 mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Termoregulasi tidak Efektif berhubungan

dengan Proses Penyakit

1. SLKI : Termoregulasi L.04034

a. Pucat 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
b. Kulit Merah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
c. Suhu Tubuh 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Suhu Kulit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi berhubungan dengan

Ketidakmampuan menelan makanan

1. SLKI : Status Nutrisi

a. Porsi Makan yang dihabiskan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Perasaan cepat keyang 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Frekuensi Makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Berat Badan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Nafsu Makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. Termoregulasi tidak Efektif
berhubungan dengan Proses
Penyakit ditandai dengan
Pasien mengatakan demam
sudah 5 hari demam turun pagi
hari dan meningkat malam
hari. Pasien tampak lemas,
pucat, turgor kulit menurun,
akral hangat, TTV : S : 38 ºC
P : 80 x/menit, N : 20 x/menit,
TD :120/80 mmHg, Natrium :
132 mmol/L, Kalium :
3,5mmol/L, Calsium : 7,3
mg/dl.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SDKI
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Edukasi pengukuran suhu tubuh I.12415
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 1. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
Terapeutik
1. Dokumentasi ukuran suhu tubuh yang didapat 1. Untuk mengetahui rentang suhu pasien
Edukasi
1. Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh 1. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
Edukasi termoregulasi I.12457
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 1. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
Terapeutik
1. Sedikakan materi dan media pendidikan kesehatan 1. Untuk membantu perawat dalam menyampaikan
pendidikan kesehatan
Edukasi
1. Ajarkan kompres hangat jika demam 1. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
2. Ajarkan cara mengukur suhu 2. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
3. Ajarkan untuk sering minum 3. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien

NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
2. Defisit Nutrisi berhubungan
dengan Ketidakmampuan
menelan makanan ditandai
dengan Pasien mengatakan
Pasien mengatakan mual
muntah ≥ 3x sejak 5 lalu
Pasien tampak lemas, pucat,
turgor kulit menurun, makan
habis ½ (porsi), TTV : S : 38
ºC, P : 80 x/menit, N : 20
x/menit, TD :120/80 mmHg
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SDKI
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Manajemen Nutrisi I. 03119
Observasi
1. Monitor asupan makanan 1. Untuk memantau makan pasien
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 2. Untuk mengetahui status kesehatan pasien
Terapeutik
1. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 1. Untuk mencegah tidak terjadinya konstipasi pada
Edukasi pasien
1. Ajarkan diet yang diprogramkan 1. Untuk membantu pasien dalam diet
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah 1. Untuk membantu pasien dalam hal makan
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Promosi Berat Badan I.03136
Observasi
1. Untuk mengetahui keadaan pasien
1. Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
1. Monitor berat badan
2. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum 1. Untuk mengetahui perubahan berat badan pasien
Edukasi 2. Untuk mengetahui status kesehatan pasien
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
1. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
2. Untuk menambah pengetahuan keluarga dan pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN REFERENSI JURNAL

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

N DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN (SIKI)
1. Termoregulasi tidak Efektif
berhubungan dengan Proses Tidak Ada
Penyakit ditandai dengan
Pasien mengatakan demam
sudah 5 hari demam turun pagi
hari dan meningkat malam
hari. Pasien tampak lemas,
pucat, akral hangat, turgor
kulit menurun, TTV : S : 38
ºC, P : 80 x/menit, N : 20
x/menit, TD :120/80 mmHg,
Natrium : 132 mmol/L,
Kalium : 3,5mmol/L,
Calsium : 7,3 mg/dl.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN REFERENSI JURNAL

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

N DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN (SIKI)
2. Defisit Nutrisi berhubungan Intervensi berdasarkan Jurnal II (Budiman, 2017)
dengan Ketidakmampuan Yang telah diimplementasikan :
menelan makanan ditandai 1. Identifikasi factor yang mempengaruhi kehilangan nafsu 1. Untuk mengetahui factor penyebab kehilangan
dengan Pasien mengatakan makan nafsu makan
Pasien mengatakan mual 2. Beri makanan yang sesuai dengan pilihan pribadi 2. Untuk membantu pasien dalam memenuhi
muntah ≥ 3x sejak 5 lalu kebutuhan nutrisi
Pasien tampak lemas, pucat, 3. Beri makanan yang bergizi tinggi dan bervariasi 3. Untuk membantu pasien dalam memenuhi
turgor kulit menurun, makan kebutuhan nutrisi
habis ½ (porsi), TTV : S : 38 4. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi 4. Untuk menambah pengetahuan pasien dan
ºC, P : 80 x/menit, N : 20 keluarga
x/menit, TD :120/80 mmHg 5. Kolaborasi dengam ahli gizi 5. Untuk membantu apsien dalam meningkatkan
nutrisi

Intervensi berdasarkan Jurnal II (Bactiar, 2010)

Yang telah diimplementasikan :
1. Mengkaji pola makan,
2. Mengobservasi adanya kembung, mula dan muntah,
3. Pengukuran tanda-tanda vital,
4. Mengukur indeks massa tubuh pasien,
1. Untuk mengetahui pola makan pasien
2. Untuk mengetahui keluahan lain yang dialami
pasien
3. Untuk mengetahui status kesehatan pasien
4. Intuk mengetahui ideks massa tubuh pasien
5. Menganjurkan makan sedikit tapi sering, 5. Untuk membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi
6. Menimbang BB pasien, 6. Untuk mengetahui perubahan pada BB pasien
7. Menganjurkan tirah baring, 7. Untuk membantu pasien tirah baring
8. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat 8. Untuk menambah pengetahuan pasien dan
keluarga
9. Penatalaksanaan pemberian diet dan terapi obat yang 9. Untuk menentukan diet dan terapi pasien
diberikan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. I 08 Juli 2017
08.00 1. Observasi tanda- tanda vital
S : 38 ºC P : 80 x/menit
N : 20 x/menit TD :120/80 mmHg

08.30 2. 2. Ajarkan cara mengukur suhu

Pasien mengeti dan melakukan

09.00 3. Ajarkan untuk sering minum

Pasien mengeti dan melakukan

09.30 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat

yang cukup
Pasien mengerti dan melakukan

10.00 5. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi
Paracetamol 500mg

2. II 08 Juli 2017
10.00 1. Observasi tanda- tanda vital
S : 38 ºC P : 80 x/menit
N : 20 x/menit TD :120/80 mmHg

10.30 2. Memonitor mual dan muntah

Pasien muntah 2 kali

11.00 3. Ajarkan makan sedikit tapi sering

Pasien mengeti dan melakukan

11.30 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat

yang cukup
Pasien mengerti dan melakukan

12.00 5. Memonitor intake ouput pasien

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. I 08 Juli
2017 1. Observasi tanda- tanda vital
08.00 S : 38 ºC P : 80 x/menit
N : 20 x/menit TD :120/80 mmHg

08.30 2. Ajarkan untuk sering minum

Pasien mengeti dan melakukan

09.00 3. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang

cukup
Pasien mengerti dan melakukan

09.30 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

terapi
Paracetamol 500mg

2. II 08 Juli
2017
10.00 1. Observasi tanda- tanda vital
S : 38 ºC P : 80 x/menit
N : 20 x/menit TD :120/80 mmHg

10.30 2. Memonitor mual dan muntah

Pasien muntah 2 kali

11.00 3. Ajarkan makan sedikit tapi sering

Pasien mengeti dan melakukan

11.30 4. Memonitor intake ouput pasien

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. I 08 Juli 2017 S : Pasien mengatakan masih demam hari
12.00 demam turun pagi hari dan meningkat
malam hari
O : Pasien terlihat lemas dan mukosa bibir
kering, pucat, TTV :S : 38 ºC, P : 80
x/menit, N : 20 x/menit TD :110 /90
mmHg
A : Masalah termoregulasi tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda- tanda vital
2. Ajarkan cara mengukur suhu
3. Ajarkan untuk sering minum
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
yang cukup
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

2. II 08 Juli 2017
12.00 S : Pasien mengatakan masih mual dan ingin
muntah setiap ingin makan
O : Pasien terlihat lemas dan mukosa bibir
kering, turgor kulit menurun, TTV: S : 38
ºC, P : 80 x/menit, N : 20 x/menit, TD :
110/90 mmHg
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda- tanda vital
2. Memonitor mual dan muntah
3. Menjarkan makan sedikit tapi sering
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
yang cukup
5. Memonitor intake ouput pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 37 tahun
NO. REGISTER : 12345

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. I 09 Juli 2017 S : Pasien mengatakan masih demam sudah
12.00 berkurang
O : Pasien terlihat lemas dan mukosa bibir
kering, S : 37 ºC, P : 82 x/menit, N : 20
x/menit TD :120/80 mmHg
A : Masalah termoregulasi tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda- tanda vital
2. Ajarkan untuk sering minum
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat
yang cukup
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

2. II 09 Juli 2017 S : Pasien mengatakan masih mual tapi tidak

12.00 muntah
O : Pasien terlihat lemas dan mukosa bibir
kering, S : 37 ºC, P : 82 x/menit, N : 20
x/menit TD :120/80 mmHg
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda- tanda vital
2. Memonitor mual dan muntah
3. Menjarkan makan sedikit tapi sering
4. Memonitor intake ouput pasien