FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

TANGGAL PENGKAJIAN: 06 Oktober 2020

1. Data Demografi
No. Rekam Medik : 12xxx
Ruangan : No. tempat tidur:
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan (L/P)
Status Pernikahan : Menikah/tidak menikah
Lama menikah : 1 tahun Pernikahan ke: satu
Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Suami : Wiraswasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Ingaskerep RT/RW 004/008, Ds. KedungMlati Kec. Kesamben, Jombang
Tanggal Masuk : 1 Oktober 2020
Alasan Masuk RS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Sekarang :

Pembedahan (jenis pembedahan) : Abdomen Sectio Caesar

Alasan Pembedahan : karena letak sungsang

Tanggal Pembedahan : 02 oktober 2020 pukul 12.00

Penyulit dalam pembedahan : Tidak ada
Status Kesehatan saat ini
Keluhan Utama: (hal-hal yang dikeluhkan pasien pada saat pengkajian)
Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka post op dan takut untuk bergerak karena takut sakit pada
lukanya, serta masih merasa lemas untuk beraktifitas
Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi
Pasien berhati-hati dalam bergerak dan ketika nyerinya muncul pasien menarik napas dalam
Riwayat penyakit Sekarang : (perjalanan penyakit yang sekarang diderita, mulai dari awal sampai
MRS pada saat ini)
Pada saat umur kehamilan 32 minggu pasien melakukan pemeriksaan USG pada janinnya,
kemudian hasilnya letak bayi pada pasien mengalami sungsang, sehingga dokter pada waktu itu
menyarankan untuk melahirkan dengan SC.
Riwayat Penyakit Dahulu : (penyakit dahulu yang pernah diderita/masih diderita dan tidak
dipadukan dengan penyakit sekarang)
Pasien mengatakan jika tidak ada riwayat penyakit yang pernah di derita

Riwayat pengobatan yang pernah dikonsumsi/jenis pengobatan : ( pengobatan atau jenis obat
yang pernah dikonsumsi sebelum masuk rumah sakit)
Tidak ada
Alergi : (apakah mempunyai alergi ? alergi apa?)( Misal: Alergi obat, makanan, kosmetik, dll)
Tidak ada alergi baik alergi obat,makanan maupun kosmetik
Keadaan umum: ( kesadaran; orientasi terhadap: dirisendiri, orang, waktu, tempat; kondisi fisik
secara umum)
Pasien sadar dengan sepenuhnya baik diri sendiri, keadaan dirinya, waktu, tempat secara umum.
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Frekuensi pernafasan : 19x/mnt
 Suhu: 36,8 Nadi : 85x/mnt
Berat Badan: 65kg Tinggi Badan: 155 cm
Analisis status nutrisi: □ Berat badan kurang □ Berat badan normal
□ Kelebihan berat badan □ Beresiko obesitas
□ Obesitas I □ Obesitas II

Index Massa Tubuh:

IMT KATEGORI
< 18.5 Berat badan kurang
18,5-22,9 Berat badan normal
≥23.0 Kelebihan berat badan
23.0-24.9 Beresiko obesitas
25.0-29.9 Obesitas I
≥30.0 Obesitas II
Sumber: center of obesity research and education 2007

Kategori indeks massa tubuh untuk laki-laki

IMT KATEGORI
<17 Kurus
17-23 Normal
23-27 Kegemukan
>27 obesitas

Kategori Indeks Massa Tubuh untuk perempuan

IMT KATEGORI
<18 Kurus
18-25 Normal
25-27 Kegemukan
>27 obesitas

2. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 11 Tahun Siklus : Teratur ( √ ) Tidak ( )
Banyaknya : Lamanya : 6 hari
HPHT : Keluhan : Terkadang nyeri haid
(disminorea)

b. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
 Sejak kapan menggunakna kontrasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -
 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas anak
N TAHU Umur Penyulit Jeni Penolon Penyulit lasras Infeks Perdaraha Jeni B PJ
o N Kehamila s g i i n s B
n
1 0 th 39 Letak SC Dokter Letak - - Tidak ada
minggu sungsan sungsan
2 g g

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (MENURUT GORDON)

1. Pola managemen kesehatan-persepsi kesehatan
Pasien dan kelurag menganggap bahwa kesehatan itu sangat penting karena dapat
mempengaruhi aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.pasien mengtakan jika selama ini
mengeluh sakit kepala pasien tidak pernah meminum obat dari warung tetapi pasien
meminum obat yang didapatkannya dari dokter dan selalu sedia persediaan untuk dirumah.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum : saat hamil pasien mengatakan jika makan teratur 3 kali sehari, setiap kali makan
pasien seslalu menghabiskannya dengan porsi nasi, sayur,lauk serta ada tambahan susu
khusus untuk ibu hamil. Pasien juga sering nyemil makan tambahn biskuit khusus ibu
hamil. Untuk kebutuhan minumnya pasien selalu minum air putih sedikit tapi sering dengan
jumlah kurang lebih 1000 ml.
Setelah: setelah melahirkan pasien tetap makan 3 kali dalam sehari dan selalu dihabiskan
dengan porsi nasi, lauk,dan sayur. Pasien juga masih sering nyemil seperti biskuit dan
snack. Untuk kebutuhan minumnya meningkat dengan jumlah 2000 ml
DO: turgor kulit baik, distensi abdomen (-), rambut rapi tidak ada tanda kekurangan gizi.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah Keperawatan
3. Pola eliminasi
Sebelum : saat hamil pasien mengatakan jika lebih sering BAK pada trimester 3, hampir
setiap jam pasien BAK dengan jumlah setiap kali BAK sebanyak 100 cc dengan frekuansi
setiap hari kurang lebih 8 kali per hari dengan konsistensi warna terang, bau khas. Untuk
BAB pasien terkadang mengalami konstipasi tetapi pasien tidak pernah mengkonsumsi oabt
pencahar. Dalam sehari pasienBAB 1kali dengan konsistensi bentu padat, warna kuning dan
terkadang terdapat darah.
Setelah : setelah melahirkan pasien mengatakan jika dalam sehari BAK kurang lebih 4 kali
dengan jumlah 1000 cc perhari dengan konsistensi warna sedikit kuning, bau khas. Pasien
juga mengatak jika BAK nya lancar dan tidak ada penumpukan air seni. Untuk BAB pasien
mengatakan belum BAB.
DO: distensi abdomen (-)
Masalah Keperawatan :
gangguan pola eliminasi Alvi
4. Pola aktivitas-latihan
Sebelum : pasien mengatakan saat hamil pasien membatasi aktifitasnya yang berat. Pasien
juga mengatakan jika setiap pagi selalu melakukan olahraga kecil seperti jalan kaki
mengelilingi jalan didaerah rumahnya. Pasien olahraga muali pukul 05.30-06.00. pasien
mengatakan jika olahraga bisa untuk menjaga kesehatan janinnya, kemudian pasien juga
 mengatakan jika sering mengepel lantai dengan cara merangkak agar memudahkan saat
persalinan.
Setelah : setelah melahirkan pasien mengatakan jika tidak cukup tenaga untk melakukan
aktifitas sehari hari, pasien masih sering dibantu oleh ibunya untuk ke kamar mandi. Namun
untu makan pasien masih bisa melakukannya sendiri.
Masalah Keperawatan :
Intoleransi Aktifitas
5. Pola istirahat tidur
Sebelum : pasien mengatakan jika selaam hamil tidurnya teratur kurang lebih 7 jam
dimalam hari dan 1 jam untuk tidur siang hari. Namun pasien mengtakan jika tidak selalu
tidur disiang hari karena faktor suhu dan kebisingan ( suhu panas, rumah pasien berdekatan
dengan bengkel motor). Ketika tidur malam pasien memulai tidur pukul 21.00-04.00, dan
untuk tidur siang dimulai setelah sholat dzuhur sekitar pukul 12.30- 13.30. pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai tidur dan tidak ada gangguan saat
tidur.
Setelah : pasien mengatakan jika tidurnya tidak pasti karena harus terbangun 2 jam sekali
untuk menyusui bayinya. Pasien mengatakan jika sering mengantuk pada siang hari hari
ketika malam harus sering terjaga
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola Tidur
6. Pola persepsi-kognitif
Kognitif : Pasien mampu mengingat kejadian dulu dengan tepat.
Perseptual : pasien memiliki persepsi bahwa dengan istirahat yang cukup, makan dengan
teratur dan minum obat secara teratur dapat mempercepat kesembuhannya.
Keadekuatan alat sensori: pada indera pengelihatan pasien sedikit menurun karena faktor
minus sehingga pasien menggunakan alat bantu kacamata. Untuk ke empat indera tidak ada
gangguan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada maslah keperawatan

7. Pola konsep diri – perseps diri

Pola persepsi

Konsep diri
1.Gambaran diri
Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan anugrah besar dari ALLAH
SWT sehingga apapun gambaran dirinya harus disyukuri.
2.Harga diri
Pasien tidak malu dengan kondisi yang dialaminya sekarang karena ada keluarga yang
selalu merawatnya.
b. 3.Ideal diri
Pasien merasa tubuhnya sehat ketika mampu melakukan aktifitas seperti biasanya dan
dapat merawat anaknya.
c. 4.Peran diri
Dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
5.Identitas diri
Pasien terlahir sebagai seorang perempuan dan pasien tidak pernah menyesal terlahir
sebagai seorang perempuan. Pasien mampu menerima kondisinya sekarang
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah Keperawatan

8. Pola hubungan peran

Persepsi klien tantang pola hubungan:
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar
 lingkungan tempat tinggalnya.

Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab:

Selama sakit pasien kurang maksimal menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga
Masalah Keperawatan :
Gangguan fugsi peran

9. Pola reproduksi seksual

Pasien mengatakan jika selama hamil pasien sangat jarang melakukan hubungan seksual
dengan suami karan takut membahayakan janinnya, dengan alesan kandungannya lemah.
10 Pola toleransi terhadap stress-koping
. Kemampuan mengendalian stress:
.....................................................................Pasien mengatakan jika saat kecapekan pasien selalu ingi
istighfar
Sumber pendukung
Suaminya dan anaknya
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

11 Pola keyakinan-nilai
. Pasien dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang dialaminya merupak takdir dari
Allah AWT , pasien juga yakin bahwa dengan izin Allah SWT pasien akan sembuh. Pasien
dan keljuarga juga selalu berdoa meminta kesembuhan dari Allah SWT.
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Pemeriksan Fisik
Kepala :
 Inspeksi : Tidak ada benjolan abnormal, rambut rapi, tidak ada kelaian pada tualng tengkorak
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area kepala

Mata :
 Inspeksi: konjungtiva tidak pucat, sklera bersih dan berwarna putih
 Palpasi : -

Hidung :
 Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak mengeluarkan lendir
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut dan Tenggoroan :

 Inspeksi: turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi : tidak terdapat nyeri telan

Dada dan Axilla :

 Inspeksi: mamae bersih, terdapat hiperpigmentasi pada aerola, paila sudah keluar dan membesar,
kolustrum sudah keluar da tidak terdapat luka
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : tidak terdapat kelainan
 Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (whezing,ronki), suara nafas vesikuler

Abdomen (Pemeriksaan Fisik Reproduksi)

 Inspeksi: bentuk abdomen rata, ada beberapa strechmarck, terdapat luka post op
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka post op, TFU 2 jari dibawah pusat, tidak terdapat
penumpukkan urine
 Perkusi : -
  Auskultasi : bising usus normal 25x/mnt
Genitourinary :
 Inspeksi: lochkea rubra, konsistensi cair tetapi terdapat gumpalan kecil-kecil kurang lebih 80cc,
bau khas darah
 Palpasi : -

Pemeriksaan Khusus: Ekstrimitas ( Integumen)

 Inspeksi:
 Palpasi :

Pemeriksaan Khusus: Muskuloskeletal

 Inspeksi: tidak terdapat benjola, tidak terdapat fraktur, pergerakan sedikit lemah karena pasien masih
lemas
 Palpasi : tidak ada luka tekan
 Perkusi : -

 Kekuatan otot: 1/2/3/4/5

 Refleks: +/-

5. Data Penunjang
 Terapi Medikasi
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

 Non-Stress test
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

 Ultrasonografi
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

 Laboratorium
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

 Data tambahan
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Dosis Pasien Cara Mekanisme Side

Nama Klasifikasi Dosis Kontraindikas
Yang Pemberian kerja dan Effect
Obat Obat Umum i
Bersangkutan Obat Fungsi obat Obat
Menghambat
Cefadroxi
Antibiotik 500 mg Oral perkembangan Alergi
l
bakteri
Asmef Analgesik 500 mg oral Mengurangi nyeri
Mengurangi Pusing,
Tramadol Analgesik 50 mg Oral
sensasi nyeri konstipasi
Suppositori Mengurangi Gangguan ginaj Gangguan
Protopen suppos
a pembengkakan dan hati penernaan
4. Genogram
=Laki-Laki ○ = Perempuan
● = Penyakit Kronis □ = Meninggal
--- = menikah + = janda
┬ =menikah dan mempunyai anak
--- = anggota dalam keluarga yang menjadi pasien
nomer = Usia pasien

X X
ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.L No. Register :

Usia :23 Th Diagnosa Medis:

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. 06/10/2020 DS : Luka insisi post op Nyeri Akut
- pasien mengatakan jika tersa
nyeri pada daerah luka
jahitan post op Teroutusnya inkontinuitas
23
- nyerinya seperti di tusuk jaringan
tusuk
- nyeri biasanyamuncul ketika
pasien akan beranjak dari Merangsang reseptor
tempat tidur.

DO: Merangsang pengeluaran

- pasien tampak meringis histamin dan
menahan nyeri prostaglandin
- pasien terlihat
mempertahankan posisi
untuk menghindari nyeri Nyeri Akut
yang berlebih
 - P: nyeri pada bagian
abdomen (luka post op)
- Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: Abdomen, luka bekas
post op
- S: 6(1-10)
- T: Intens
- TD: 130/90 mmHg
- S: 36,8
- RR: 21x/mnt

2. 06/10/2020 DS: Nyeri Intoleransi

- Pasien mengatakan jika ↓ Aktivitas
masih lemas Tidak mampu beraktivitas
- Pasien juga mengatakan jika
↓
luka post op nya masih nyeri Kelemahan
sehingga pasien masih ↓
kesulitan untuk melakukan Ketidaknyamanan setelah
aktifitas sehari-hari. Tetapi beraktivitas
untuk makan pasien masih ↓
bisa melakukannnya sendiri Intoleransi aktivitas

DO:
- Psien terlihat lemah
- Pasien terbaring di tempat
tidur
- Pasien terlihat kurang tenga
untuk melakukan aktifitas
harian (mandi)
3. 06/10/2020 DO: Luka post op Resiko Infeksi
- Luka post op tidak ada
kemerahan, tidak keluar cairan Terbuka post dientry
(nanah)
- Balutan tampak sedikit kotor
Perawatan kurang baik
karna belum diganti

Resiko Infeksi

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH KEPERAWATAN

 No DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi)
ditandai dengan mengeluh nyeri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan ditandai dengan
merasa lemah dan mengeluh lelah
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan prosedur pembedahan ekstensif(luas)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan karakteristik,durasi, lokasi dan skala nyeri
dengan agen dalam 3x 24 jam dapat frekuensi, sehingga dpata
pencedera fisik mengurangi masalah kualitas,intensitas diberikan terapi baik
( prosedur keperawatan yang nyeri faramakolis dan non
operasi) ditandai muncul dengan kriteria 2. Identifikasi skala farmakologi dengan
dengan mengeluh hasil: nyeri baik.
nyeri 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor 2. Dengan diketahui
yang memperberat faktor pemicunya maka
cukup menurun
dan memperingan penanganan nyeri dapat
(4) nyeri di atasi dengan cepat.
T: 3. Pemberian terapi non
2. Melaporkan
1. Berikan teknik non faramkologi seperti
nyeri terkontrol farmakologis untuk terapi musik dan
mengurangi rasa araomaterapy dapat
cukup
nyeri (hipnosis, merpengaruhi terhadap
meningkat(4) akupresur, terapi tingkat nyeri
musik, terapi pijat, 4. Dengan pasien
3. Kemampuan
aromatheraphy) memonitor nyeri secara
mengenali onset 2. Fasilitasi istirahat dan mandiri, pasien akan
tidur mengerti kapan nyeri
nyeri cukup
E: tersebut muncul dan
meningkat (4) 1. Jelaskan strategi dapat ditangani
meredakan nyeri atauapun dicegah
4. Kemampuan
2. Anjurkan sebeleum nyeri tersebut
mengenali memonitor nyeri muncul kembali
secara mandiri 5. Pemberian analgetik
penyebab nyeri
3. Ajarkan teknik non dapat mmbantu
cukup farmakologi untuk menurunkan skala
meredakan nyeri nyeri.
meningkat (4)
5. Kemampuan K:
Kolaborasi pemberian
menggunakan
analgetik jika perlu
teknik non-
farmakologis
2 Intoleransi Setelah dilakukan O: 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan 1. Identifikasi defisit ketergantungan
aktivitas
dalam 3x 24 jam dapat tingkat aktivitas aktivitas pada pasien
berhubungan mengurangi masalah 2. Monitor respon 2. Untuk mengetahui
keperawatan yang emosional terhadap respon pasien ketika
dengan
muncul dengan kriteria aktivitas beraktivitas
Kelemahan hasil: T: 3. Agar pasien lebih
1. Kekuatan tubuh 1. Fasilitasi aktivitas fisik tenang dan mampu
ditandai dengan
bagian atas cuku rutin (mobilisasi, melakukan aktivitas
merasa lemah dan meningkat (4) ambulasi, perawatan sesuai keinginanya
2. Kekuatan tubuh diri) sendiri
mengeluh lelah
bagian bawah cukup 2. Libatkan keluarga 4. Agar tidak terjadi
meningkat (4) dalam aktivitas kekakuan otot dan
 3. Keluhan lelah cukup E: sendi
menurun(4) 1. Jelaskan metode 5. Untuk mengawasi dan
4. Perasaan lemah aktivitas fisik sehari- membantu
cukup menurun (4) hari kemampuan pasien
2. Ajarkan aktivitas yang dalam melakukan
dipilih aktivitas
K: 6. Agar pasien dan
Kolaborasi dengan terapi keluarga mengetahui
okupasi metode aktivitas fisik
yang ada dan mau
melakukannya
7. Supaya pasien mampu
melakukan aktivitas
yang dipilih
Agar mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan : 1. Untuk memantau tanda
tindakan keperawatan
infeksi 1. Monitor tanda dan gejala dan gejala infeksi yang
dalam 3x 24 jam dapat
berhubungan mengurangi masalah infeksi lokal dan terjadi pada klien
keperawatan yang
prosedur sistemik. 2. Perawatan yang baik
muncul dengan kriteria
pembedahan hasil: T: pada luka post op akan
1. Kemerahan cukup
ekstensif(luas) 1. Berikan perawatan pada menurunkan resiko
menurun(4)
daerah edema edema pada daerah
2. Nyeri menurun(5)
2. Cuci tangan sebelum dan sekitar luka
3. Bengkak cukup
sesudah kontak dengan 3. Cuci tangan dengan
menurun (4)
pasien dan lingkungan benar dapat mencegah
4. Kebersihan badan
E: resiko infeksi
meningkat(5)
1. Jelaskan tanda dan berkelanjutan
5. Nafsu makan
gejala infeksi 4. Pemahanan terkait
meningkat (5)
2. Ajarkan cara memncuci gejala dan tanda infeksi
tangan dengan benar pada klien akan
3. Ajarkan cara memriksa memudahkan dalam
kondisi luka atau luka proses penyembuhan
operasi 5. Agar klien memahami
4. Anjurkan meningkatkan bagaimana perawatan
asupan nutrisi mandiri pasca operasi
6. Untuk menunjang
K: nutrisi yang adekuat
Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny. L No. Register :
Usia : 23 Th Diagnosa Medis:

TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD

JAM
06/10/2020 Dx 1
09.00 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,frekuensi
kualitas,intensitas nyeri
09.10 2. mengidentifikasi skala nyeri
3. mengidendentifikasi faktor yang memperberat dan
09.15
memperingan nyeri seperti aktifitas yang menyebabkan nyeri
dan aktifitas yang memperingan nyeri
4. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
09.20
nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
Dx 2
1. mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas pasien
10.00
10.10 2. memonitor respon emosional pasien terhadap aktivitas seperti
pengungkapan perasaan pasien (lelah, tidak puas)
3. memfasilitasi aktifitas rutin seperti ambulasi untuk mengurangi
10.20
kekakuan sendi
10.20 4. libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
Dx 3
10.30 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik seperti
adanya kemerahan, edema dan cairan
10.40 2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
10.50 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan dengan teknik 6 langkah
10.50 4. Mengajarkan pasien dan keluarga cara cuci tangan dengan
benar
11.00 5. Merawat pada daerah yang edema
Dx 1
07/10/2020
09.00 1. mengidentifikasi skala nyeri
09.10 2. menjelaskan strategi meredakan nyeri seperti mengontrol
nyeri, mempertahkan posisi untuk mengurangi nyeri
09. 20 3. menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
09.30 4. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
Dx 2
09. 45
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
10.00
2. memfasilitasi aktifitas rutin seperti mobilisasi dari tempat tidur
atau hanya sekedar duduk di pojok tempat tidur untuk
mengurangi kekakuan sendi
10.00
3. libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
Dx 3
10.15 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik seperti
adanya kemerahan, edema dan cairan

10.30 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan dengan teknik 6 langkah
10.30 3. Ajarkan cara memriksa kondisi luka atau luka operasi
11.00
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
08/10/2020 Dx 1
1. Mengidentifikasi skal nyeri
2. menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri

Dx 2
1. memfasilitasi aktifitas rutin seperti mobilisasi dari tempat
tidur atau hanya sekedar duduk di pojok tempat tidur untuk
mengurangi kekakuan sendi
2. libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
Dx 3
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik seperti
adanya kemerahan, edema dan cairan
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan dengan teknik 6 langkah
3. Ajarkan cara memriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 EVALUASI
Nama Pasien :Ny.L No. Register :
Usia :23 Th Diagnosa Medis:

NO. EVALUASI TTD

DIAGNOSA
07/10/2020 S:
Dx 1 pasien mengatakan jika masih terasa nyeri pada derah luka post op
O:
- P: Nyeri luka post op
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Abdomen (luka post op)
- S: 6 (1-10)
- T: intens
- TD: 130/90 mmHg
- RR: 21X/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi tetap dan dilanjutkan
1. mengidentifikasi skala nyeri
2. mengidendentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri seperti aktifitas yang menyebabkan nyeri dan aktifitas yang
memperingan nyeri
3. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri

Dx 2 S:
Pasien mengatakan jika masih mengeluh lemas dan tak cukup tenaga
untuk beraktifitas
O:
- Pasien tampak lemah dan lesu
- Pasien tidak dapat berkatifitas, sakit satt bergerak
- TD: 130/90 mmHg
- N: 80x/mnt
- RR: 21x/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. memfasilitasi aktifitas rutin seperti ambulasi untuk mengurangi
kekakuan sendi
2. libatkan keluarga dalam aktivitas pasien
Dx 3
S:
Pasien mengtakan nyeri pada luka post op
O:
- tampak sedikit edem pada daerah sekita luka post op
- balutan luka tampak sedikit kotor karena belum diganti

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik seperti
adanya kemerahan, edema dan cairan
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan dengan teknik 6 langkah
4. Mengajarkan pasien dan keluarga cara cuci tangan dengan benar
5. Merawat pada daerah yang edema

07/10/2020
Dx 1 S:
Pasien mengatakan jika nyerinya masih terasa, namun kadang timbul
kadan hilang dan sedikit berkurang
O:
- Pasien masih tampak meringis menhan sakit
- P: Nyeri luka Post op
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Abdomen (luka post op Sc)
- S: 5(1-10)
- T: hilang timbul

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. menjelaskan strategi meredakan nyeri seperti mengontrol nyeri,
mempertahkan posisi untuk mengurangi nyeri
2. menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Dx 2
S:
Pasien mengatakan jika masih lemas dan mampu menahan sakit ketika
mengganti pakaian sendiri
O:
 - pasien tampak lemas
- pasien terlihat kesakitan saat beraktifitas
- TD: 120/90 mmHg
- N: 75x/mnt
- S: 37

A: masalah belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan
1. memfasilitasi aktifitas rutin seperti mobilisasi dari tempat tidur
atau hanya sekedar duduk di pojok tempat tidur untuk
mengurangi kekakuan sendi
Dx 3 2. melibatkan keluarga dalam aktivitas klien

S:
Pasien mengatakan jika sedikit bengkak pada daerah luka post op
O:
- tampak sekitar daerah luka edema
- TD: 120/90 mmHg
- S: 37
- RR: 20X/mnt

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Merawat pada daerah yang edema
2. Ajarkan cara memriksa kondisi luka atau luka operasi
08/10/2020
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Dx 1
S:
Pasien mengatakan jika nyerinya sudah berkut=rang, namun masih terasa
nyeri jika digunakan untuk bergerak
O:
- P: nyeri luka post op Sc
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusk
- R: Abdomen
- S: 3 (1-10)
- T: hilang timbul
- TD: 120/80 mmHg
- N: 75x/mnt
- RR: 21x/mnt

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dipertahankan
1. menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
2. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
 nyeri dengan mendengarkan murotal dan tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
Dx 2
S:
Pasien mengatakan jika sudah bisa beraktifitas tetapi peln-pelan
O:
- pasien sudah mampu berpakain sendiri
- pasien mamou berjalan ke kamar mandi sendiri walaupun kadang
diabntu keluarga
- pasien sudah tampak lebih bugar

A: masalah teratasi
P: intervensi dipertahankan
1. memfasilitasi aktifitas rutin seperti mobilisasi dari tempat tidur
atau hanya sekedar duduk di pojok tempat tidur untuk
mengurangi kekakuan sendi
2. libatkan keluarga dalam aktivitas pasien

Dx 3
S:
Pasien mengatakan edema sudah berkurang dan sudah mengganti balutan
O:
- edema tampak sudah berkurang
- balutan bersih
- daerah luka tampak sudah bersih
- TD: 120/80 mmHg
- S:36,8

A: Masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik seperti
adanya kemerahan, edema dan cairan
2. Ajarkan cara memriksa kondisi luka atau luka operasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi