SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : Wienda

Nomor KTP/NIK : 1671106012790009
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Melati 2 No.79 Kel. Bukit Sangkal
Kec. Kalidoni Palembang
Alamat Usaha : Jl. Kopral Anwar Komp. Park Avenue No.11
Kel. Sako Kec. Sako Palembang
No. Telp : 082177151918

Dengan ini menyatkaan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menerima bantuan wirausaha
pemula dari Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah dan apabila tidak terpilih
sebagai penerima bantuan saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Palembang, September 2020

Yang bersangkutan

Wienda
 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN PEMERINTAH
Nomor : /PPD/ /2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan
Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula

Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan
Kementerian Koperasi dan UKM
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang dan/atau

Deputi Penyelenggaraan Program *) Nomor : Tahun 2020, Tanggal : …………………….
2020, tentang Pendapatan Wirausaha Pemula Penerima Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha
Pemula Tahun 2020 Tahap ke ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : Wienda

Nomor KTP/NIK : 1671106012790009
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Melati 2 No.79 Kel. Bukit Sangkal
Kec. Kalidoni Palembang
Alamat Usaha : Jl. Kopral Anwar Komp. Park Avenue No.11
Kel. Sako Kec. Sako Palembang
Nomor NPWP : 084282789.301.000
Dengan ini mengajukan permohonan pencarian dana Bantuan Pemerintah bagi Wirausaha
pemula sebesar Rp. 12.000.000,- (Dua Belas Juta Rupiah) ke rekening kami
nomor : 005901103483502 atas nama Wienda pada Bank BRI cabang Palembang Unit A. Rivai
untuk dipergunakan dalam membiayai kegiatan usaha produktif sesuuai dengan rencana usaha
yang telah kami buat.
Bersama ini, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak;
2. Berita acara penerima bantuan;
3. Biodata/Profil; dan
4. Kuitansi penerima bantuan.
Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya
mengucapkan terima kasih.

Palembang, September 2020

Wienda
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu tanggal 23 bulan September tahun 2020 (23/09/2020) bertempat di ……….,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : Wienda

Nomor KTP/NIK : 1671106012790009
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Melati 2 No.79 Kel. Bukit Sangkal
Kec. Kalidoni Palembang
Alamat Usaha : Jl. Kopral Anwar Komp. Park Avenue No.11
Kel. Sako Kec. Sako Palembang
Nomor NPWP : 084282789.301.000

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan kelengkapan administrasi pencairan
dana Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana untuk modal kerja dan/atau sarana pengembangan
usaha;
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan dan mengirim laporan pemanfaatan dana dan
perkembangan usaha;
4. Bersedia hadir dan kooperatif dalam rangka uji petik/pemeriksaan oleh Tim Monitoring dan
Evaluasi Kementerian Koperasi dan UKM ataupun Tim Pemeriksa lainnya bila diperlukan;
5. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
6. Belum pernah menerima bantuan wirausaha pemula dari Kementerian Koperasi dan UKM
7. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan Negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Palembang, 23 September 2020

Wienda
 BERITA ACARA PENARIKAN DANA
BANTUAN PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA
Nomor : ………./BA/………./2020

Pada hari ini Rabu, tanggal 23, bulan September, tahun 2020 (23/09/2020) bertempat di
…………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama (sesuai KTP) : Wienda

Nomor KTP/NIK : 1671106012790009
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Melati 2 No.79 Kel. Bukit Sangkal
Kec. Kalidoni Palembang
Alamat Usaha : Jl. Kopral Anwar Komp. Park Avenue No.11
Kel. Sako Kec. Sako Palembang
Nomor NPWP : 084282789.301.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima dana Bantuan

Pemerintah bagi Wirausaha Pemula Tahun 2020, berupa uang tunai sebesar Rp. 12.000.000,-
(Dua Belas Juta Rupiah) yang ditransfer langsung dari Kas Negara ke rekening kami
nomor : 005901103483502 atas nama Wienda pada Bank BRI Unit A. Rivai cabang Palembang.
Bersamaan dengan diterimanya dana Bantuan Pemerintah bagi Wirausaha Pemula, maka
kami selaku Wirausaha Pemula Penerima Dana Bantuan bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan dana tersebut sesuai Petunjuk Pelaksanaan Bantuang Pemerintah Bagi Wirausaha
Pemula, Nomor ……. Tahun 2020, tanggal : ………………………. 2020, dan ketentuan
peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 23 September 2020

Wienda
 BIODATA/PROFIL
WIRAUSAHA PEMULA

IDENTITAS PRIBADI
A. Nama (sesuai KTP) : Wienda
B. Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang
C. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
D. Nomor KTP/NIK : 1671106012790009
E. Alamat (sesuai KTP) : Jl. Melati 2 No. 79

Kelurahan/Desa : Bukit Sangkal

Kecamatan : Kalidoni
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
F. Pendidikan Terakhir : S1
G. Status Perkawinan :
IDENTITAS TEMPAT TINGGAL SAAT INI
A. Alamat Lengkap : Jl. Melati 2 No. 79

Kelurahan/Desa : Bukit Sangkal

Kecamatan : Kalidoni
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
B. Nomor Telp/HP : 082177151918
C. Email : wienda.syaiful@gmail.com
IDENTITAS KELUARGA
A. Nama Suami / Istri :
B. Pekerjaan Suami / Istri :
C. Nama Ibu Kandung : Lela Suhana (Almh)
D. Tempat dan Tgl. Lahir Ibu : Palembang, 24 April 1957
Anak / Saudara Yang Bisa
E. 1 Nama : Moh. Dendy A.
Dihubungi
Hubungan Keluarga : Saudara Kandung
Nomor Telp/HP 08117108690
 2 Nama :
Hubungan Keluarga :
Nomor Telp/HP
IDENTITAS USAHA (Sesuai dengan IUMK atau SKDU)
A. Nama Usaha : Wadidaw Food and Cakery
B. Bidang Usaha : Makanan
C. Alamat Usaha : Jl. Kopral Anwar Komp. Park Avenue No. 11

Kelurahan/Desa : Sako
Kecamatan : Sako
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
D. Nomor Telp/HP : 082177151918
E. Email : irgiazkaghani@gmail.com
IDENTITAS KEUANGAN
A. N.P.W.P : 084281789.301.000
B. Nomor Rekening : 005901103483502
Nama Pada Rekening a/n
C. : Wienda
Pribadi
D. Nama Bank : BRI
E. Kantor Cabang/Unit/KCP : Cabang Palembang Unit A. Rivai

Demikian data profil Wirausaha Pemula ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
dan saya bersedia dibatalkan sebagai Wirausaha Pemula Penerima Bantuan Pemerintah apabila
ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya.

Palembang, 23 September 2020

Wienda
 KUITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan dan/atau
Deputi Penyelenggara Program *) Kementerian Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah.
Banyaknya Uang : Rp. 12.000.000,-
(Dua Belas Juta Rupiah)
Untuk Pembayaran : Bantuan Pemerintah Bagi Wirausaha Pemula, berdasarkan Surat
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Pembiayaan
Nomor : ……….. Tahun 2020. Tanggal : …………….. 2020 tentang
Penetapan Wirausaha Pemula Penerima Bantuan Pemerintah Bagi
Wirausaha Pemula Tahun 2020 Tahap Ke ………

Rp. 12.000.000,-

Palembang, 23 September 2020

Wienda
 LAPORAN MONITORING
BANTUAN PEMERINTAH BAGI WIRAUSAHA PEMULA

IDENTITAS PRIBADI
A. Nama (sesuai KTP) : Wienda
B. Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang
C. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
D. Nomor KTP/NIK : 1671106012790009
E. Alamat (sesuai KTP) : Jl. Melati 2 No. 79

Kelurahan/Desa : Bukit Sangkal

Kecamatan : Kalidoni
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
IDENTITAS USAHA
A. Nama Usaha : Wadidaw Food and Cakery
B. Bidang Usaha : Makanan
C. Alamat Usaha : Jl. Kopral Anwar Komp. Park Avenue No. 11

Kelurahan/Desa : Sako
Kecamatan : Sako
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
D. Nomor Telp/HP : 082177151918
E. Email : irgiazkaghani@gmail.com
PEMANFAATAN DANA AWAL
A. Nilai Bantuang Yg Diterima : Rp. 12.000.000,-
B. Pencairan Dana : Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Nama Bank : BRI
Cab/Unit : Palembang / Unit A.Rivai
No. Rekening : 005901103483502
C. Penggunaan Dana 1. Modal Kerja **) a.
b.
c.
d.
2. Modal Investasi **) a.
 b.
c.
d.

PERKEMBANGAN USAHA
N SESUDAH
URAIAN SATUAN SEBELUM
O SEMESTER I SEMESTER II
1 Jumlah Karyawan Org.
2 Total Aset Usaha Rp.
3 Omzet Usaha Per Bulan Rp.
4 Keuntungan Per Bulan Rp.
CARA MEMASAK PRODUK
A.
B.
C.
D.
E. Dst.
INFORMASI LAINNYA

Kami yang mengisi laporan ini menyatakan bahwa data yang diberikan adalah sesuai dengan
kondisi sesungguhnya.

Palembang, 23 September 2020

Wienda