PT.

REXA TEKNIKA MANDIRI

NOMOR SPBJ 0001.SPBJ/DAN.02.03/030601/2019
TANGGAL MULAI SPBJ 1 MARET 2020
TANGGAL BERAKHIR SPBJ 31 MARET 2020
NAMA PEKERJAAN PFK AN ROHILAH
LOKASI PEKERJAAN BALAPULANG
TANGGAL PELAKSANAAN RABU , 25 MARET 2020
PENGAWAS LAPANGAN REXA PURNOMO
PENGAWAS K3 REXA RASIDIN
NO TIANG K-203/9
TANGGAL PEMBUATAN DOKER 24 MARET 2020
JUMLAH PERSONIL 6
1/RCM-BLP/III/2020
DOKUMEN KERJA
NO. SPK : 0001.SPBJ/DAN.02.03/030601/2019
TANGGAL SPK : 1 MARET 2020
TANGGAL BERAKHIR : 31 MARET 2020
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
LOKASI PEKERJAAN : BALAPULANG
PELAKSANA : PT. REXA TEKNIKA MANDIRI
DILAKSANAKAN : RABU , 25 MARET 2020
 SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN PT. REXA TEKNIKA MANDIRI

Direktur , PT.REXA TEKNIKA MANDIRI

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan) Paraf
JTM Gardu JTR
+ PURNOMO v v v Pengawas Pekerjaan
+ RASIDIN v v v Pengawas K2K3

1 Cahyo v v v Pelaksana
2 Darya v v v Pelaksana
3 Efendi v v v Pelaksana
4 Irchamudin v v v Pelaksana
5 Jenudin v v v Pelaksana
6 Kirno v v v Pelaksana
7 Komar v v v Pelaksana
8 Nasikhi v v v Pelaksana
9 Nasikhin v v v Pelaksana
10 Pangat v v v Pelaksana
11 Rasidin v v v Pelaksana
12 Sarwidi v v v Pelaksana
13 Sandi v v v Pelaksana
14 Sekhuri v v v Pelaksana
15 Setya Rahardi v v v Pelaksana
16 Sugiyanto v v v Pelaksana
17 Sutikno v v v Pelaksana
18 Taryudi v v v Pelaksana
19 Tias Aditama v v v Pelaksana
20 Ujang Supriyadi v v v Pelaksana
21 Ratono v v v Pelaksana
22 Warnoto v v v Pelaksana
23 Purnomo v v v Pelaksana
24 Warjoyo v v v Pelaksana

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :

No. SPK/PK : 0001.SPBJ/DAN.02.03/030601/2019
Tanggal SPK/PK : 1 MARET 2020
Tanggal berakhir SPK/PK : 31 MARET 2020

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PFK AN ROHILAH

Keterangan tambahan :
..........................................................................................................

Kewenangan ini berlaku selama : RABU , 25 MARET 2020

SLAWI, 24 MARET 2020

SITI AMINAH
 IJIN KERJA (WORKING PERMIT)
Nomor : 1/RCM-BLP/III/2020

Diminta oleh : PT. REXA TEKNIKA MANDIRI

Jenis Pekerjaan : PFK AN ROHILAH

Tanggal & Waktu Mulai : 08.00 WIB Selesai : 16.00 WIB

RABU , 25 MARET 2020

Jumlah Tenaga Kerja : 6 ORANG

Lokasi Pekerjaan : BALAPULANG

SPK / PK : 0001.SPBJ/DAN.02.03/030601/2019

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

1 . Padam 3 Fasa

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi penuh pekerjaan ini dan
memenuhi semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

PT.REXA TEKNIKA MANDIRI PT REXA TEKNIKA MANDIRI Direktur , PT.REXA TEKNIKA MANDIRI

RASIDIN PURNOMO SITI AMINAH

CATATAN KHUSUS :

1 . Bekerja mengutamakan keselamatan

2 . Penggunaan APD Lengkap

SLAWI, 24 MARET 2020

Menyetujui Mengetahui, Pembuat
Direksi Pekerjaan Pengawas Lapangan Pengawas Pekerjaan
PT. REXA TEKNIKA MANDIRI

MOH. CHAERUDIN RHISWANDA AGUNG PURNOMO

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : BALAPULANG
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
2 Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Lapangan Sebelum Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga
1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
6 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pembongkaran Kontruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Pengecekan Dan Perawatan Berkala
7 Petugas Membongkar Kontruksi Lama 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
8 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Baru Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna
9 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi Baru 2 .Tambang Tertimpa Material
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
Penggunaan APD Lengkap Guna
10 Pemasangan Konstruksi Baru Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. APD
11 Petugas Menyiapkan Crane Untuk Bongkar tiang 2 .Material Crane Macet Pengecekan Kendaraan Secara Berkala
3. Crane

1. APD
12 Petugas Mengikatkan rantai pada tiang 2 .Rantai peralatan yang tidak layak pakai pengecekan perlatan rutin
3. Kaki 3

1. APD 1. alat tertinggal / rusak

13 petugas pendamping menggali lubang pengecekan peralatan dan taat peraturan k3
2 . Digger 2.APD tidak dipakai

1. APD 1. alat tertinggal / rusak

14 petugas Crane Mengangkat Tiang Dibantu Kaki 3 pengecekan peralatan dan taat peraturan k3
2 . Kaki 3 2.APD tidak dipakai

1. Sarung Tangan
Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
15 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor
Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
Petugas Menjumper Jaringan Baru Ke Jaringan Listrik Utama Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon
16 2 .Material
Yang Sudah Ada padam terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas
1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
17
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Penggunaan APD Lengkap Guna
18 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Kerja Yang Berada Di Tiang Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
19
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
20 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
21 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

22 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

DEARDO SIMON MANULU RHISWANDA AGUNG RIDHANI DWIKI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA TEKNIKA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan Dikerjakan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang Sebelum

2 Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Lapangan Alat & Material Alat & Material Tertinggal Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
6 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
7 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pengangkat Material Konstruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi

8 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi 2 .Tambang Tertimpa Material Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

9 Pemasangan Konstruksi Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

Pengecekan Dan Perawatan Berkala

10 Petugas Menyiapkan Alat Crane Untuk Penggelaran Kabel mobil Crane Crane Macet Secara Rutin
Penggunaan APD Lengkap Guna
11 Petugas Menaikan Kabel Ke Konstruksi Crane + Tangga Terlilit Kabel Dan Jatuh Dari Tangga Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. Sarung Tangan
Petugas Pendamping Menarik Kabel & Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
12 2 .Material Kabel Lepas Dari Genggaman
Petugas Teknik Mengunci Kabel Ke Konstruksi Membantu Penarikan Kabel
3. Peralatan

1. APD
13 Petugas Teknik Menyiapkan Material & Peralatan Konstruksi Trafo Rusak / Tidak Bisa Dipakai Pengecekan Trafo oleh petugas PLN
2 .Trafo
Pemasangan Trafo
3. Peralatan

1. APD Pengecekan Dan Perawatan Berkala

14 Petugas Driver Menyiapkan Alat Crane Untuk Menaikan Trafo 2 .Trafo Crane Macet
Secara Rutin
3. Crane

1. APD
Pengondisian Disekitar Area Pemasangan
15 Petugas Driver Crane Menaikan Trafo 2 .Trafo Tertimpa Trafo trafo
3. Crane

1. APD
16 Petugas Teknik Memasang Trafo 2 .Trafo Trafo Rusak / Tidak Bisa Dipakai Pengecekan Trafo oleh petugas PLN
3. Kunci Pass

1. Sarung Tangan Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
17 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
Petugas Menjumper Jaringan Baru Ke Jaringan Listrik Utama Yang Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon terkait
18 2 .Material
Sudah Ada padam untuk pemadaman
3. Kunci Pas

1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang Jaringan
19
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Kerja Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi
20 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Yang Berada Di Tiang Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan Material Di 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
21 Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga

Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa Kembali APD Lengkap
22 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing Safety 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
23 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

24 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

DEARDO SIMON MANULU RHISWANDA AGUNG RIDHANI DWIKI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR SPK : 0001.SPBJ/DAN.02.03/030601/2019
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : 1 MARET 2020
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : 31 MARET 2020
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : BALAPULANG
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan Dikerjakan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang Sebelum

2 Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Lapangan Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 Safety Briefing & Berdo'a APD Lengkap 2.APD Tidak Dipakai Datang Tepat Waktu

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD 2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
6 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
7 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pengangkat Material Konstruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

8 Pembongkaran Konstruksi Lama Oleh Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi
9 Petugas Pendamping Menurunkan Material Lama Konstruksi 2 .Tambang Tertimpa Material Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi
10 Petugas Pendamping Menaikan Kanal Material Konstruksi 2 .Tambang Tertimpa Material Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

11 Pemasangan Konstruksi Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

Penggunaan APD Lengkap Guna

12 Petugas Menaikan Kabel Ke Konstruksi Crane + Tangga Terlilit Kabel Dan Jatuh Dari Tangga
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. Sarung Tangan
Petugas Pendamping Menarik Kabel & Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
13 2 .Material Kabel Lepas Dari Genggaman
Petugas Teknik Mengunci Kabel Ke Konstruksi Membantu Penarikan Kabel
3. Peralatan

1. Sabuk Safety
Petugas Teknik Memasang Kembali Jaringan Baru Ke Jaringan Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon terkait
14 2 .Material
Listrik Utama Yang Sudah Ada padam untuk pemadaman
3. Kunci Pas

1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang Jaringan
15 Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Kerja Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi
16 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Yang Berada Di Tiang Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan Material Di 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
17 Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga

Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa Kembali APD Lengkap
18 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing Safety 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
19 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

20 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

DEARDO SIMON MANALU ________________________________ _______________________ RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

10

12

13

14

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF ____________________________________ DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : BALAPULANG
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF _________________________________ DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan
1 Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri APD Lengkap Dimulai Datang Tepat Waktu
2.APD Tidak Dipakai
2 Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Alat & Material Alat & Material Tertinggal Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
Lapangan Sebelum Berangkat
1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus
3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM
Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 Opening Safety Briefing & Berdo'a APD Lengkap 2.APD Tidak Dipakai Datang Tepat Waktu

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD 2. Tertimpa Tangga Untuk Membantu Mendirikan Tangga
1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai
6 Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak Pengecekan Dan Perawatan Berkala
Pemasangan Aksesoris Dudukan ABSW 3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak Secara Rutin

Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman 1. Sabuk Safety Penggunaan APD Lengkap Guna
7 Dan Memasang Roll Untuk Pengangkat Material 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan
Aksesoris ABSW 3. Peralatan Kerja

1. Helm Safety Penggunaan APD Lengkap Guna

8 Petugas Pendamping Menaikan Material Aksesoris ABSW 2 .Tambang Tertimpa Material
3. Katroll Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

9 Pemasangan Aksesoris ABSW Oleh Petugas 2 .Material Material Jatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan
3. Peralatan Kerja

Petugas Menyiapkan Alat Crane Untuk Membantu Menaikan Pengecekan Dan Perawatan
10 ABSW mobil Crane Crane Macet Berkala Secara Rutin

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

11 Petugas Crane Menaikan ABSW 2 .Material Material jatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

Penggunaan APD Lengkap Guna

12 Petugas Teknik Menaikan ABSW Ke Aksesoris Kontruksi Crane + Tangga Jatuh Dari Tangga Mengurangi Resiko Kecelakaan
Kerja

Petugas Pendamping Menyiapkan Material Untuk 1. Sarung Tangan

13 Pemasangan Aksesoris Pemanuver ABSW 2 .Material Alat & Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
3. Peralatan

14 Petugas Teknik Memasang Material Pemanuver ABSW 1. APD Material Rusak Pengecekan material oleh petugas PLN
2. Peralatan

1. Sarung Tangan
15 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor Sistem Pembumian Tidak Terpasang Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
Dengan Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
16 Petugas Menyambungkan ABSW dengan Jaringan Lama 2 .Material Tersengat Listrik Karena Induksi Kordinasi yang fix dengan ULP
terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas
1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
17 Agar Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
18 Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh Penggunaan APD Lengkap Guna
Bantu Kerja Yang Berada Di Tiang 3. Katroll Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim
19 Untuk Membantu Menurunkan
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
20 Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
21 Safety Briefing & Berdo'a APD Lengkap 2.APD Tidak Dipakai Datang Tepat Waktu

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

22 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Profesional
Perjalanan
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF FADILAH DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9
P.339 ( 6 Kabel)
PERALATAN / MATERIAL YANG
NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
2 Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Lapangan Sebelum Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

Pengecekan Dan Perawatan Berkala

6 Petugas Menyiapkan Alat Crane Untuk Penggelaran Kabel mobil Crane Crane Macet
Secara Rutin

Penggunaan APD Lengkap Guna

7 Petugas Menaikan Kabel Ke Konstruksi Crane + Tangga Terlilit Kabel Dan Jatuh Dari Tangga
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. Sarung Tangan
Petugas Pendamping Menarik Kabel & Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
8 2 .Material Kabel Lepas Dari Genggaman
Petugas Teknik Mengunci Kabel Ke Konstruksi Membantu Penarikan Kabel
3. Peralatan

1. Sarung Tangan
Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
9 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor
Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas
1. Sabuk Safety
Petugas Menjumper Jaringan Baru Ke Jaringan Listrik Utama Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon
10 2 .Material
Yang Sudah Ada padam terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 1. APD Lengkap 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
11 2. Kacamata Anti UV
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Penggunaan APD Lengkap Guna
12 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Kerja Yang Berada Di Tiang Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
13
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga

Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap

14 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
15 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

16 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF FADILAH DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9
P.174 s.d R.181 (PML-13)
PERALATAN / MATERIAL YANG
NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
2 Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Lapangan Sebelum Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
6 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
7 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pengangkat Material Konstruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna
8 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi 2 .Tambang Tertimpa Material
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
Penggunaan APD Lengkap Guna
9 Pemasangan Konstruksi Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

Pengecekan Dan Perawatan Berkala

10 Petugas Menyiapkan Alat Crane Untuk Penggelaran Kabel mobil Crane Crane Macet
Secara Rutin
Penggunaan APD Lengkap Guna
11 Petugas Menaikan Kabel Ke Konstruksi Crane + Tangga Terlilit Kabel Dan Jatuh Dari Tangga
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. Sarung Tangan
Petugas Pendamping Menarik Kabel & Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
12 2 .Material Kabel Lepas Dari Genggaman
Petugas Teknik Mengunci Kabel Ke Konstruksi Membantu Penarikan Kabel
3. Peralatan

1. Sarung Tangan
Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
13 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor
Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
Petugas Menjumper Jaringan Baru Ke Jaringan Listrik Utama Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon
14 2 .Material
Yang Sudah Ada padam terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas
1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
15
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Penggunaan APD Lengkap Guna
16 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Kerja Yang Berada Di Tiang Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
17
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
18 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
19 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

20 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF FADILAH DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 111.PJ/HKM.00.01/TGL/2019 & 4 JANUARI 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2019.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan Dikerjakan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang Sebelum

2 Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Lapangan Alat & Material Alat & Material Tertinggal Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
6 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
7 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pengangkat Material Konstruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi

8 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi Arrester 2 .Tambang Tertimpa Material Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

9 Pemasangan Konstruksi Arrester Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi

10 Petugas Pendamping Menaikan Arrester 2 .Tambang Tertimpa Material
Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
11 Petugas Teknik Memasang Arrester 2 .Arrester Arrester Rusak / Tidak Bisa Dipakai Pengecekan Arrester oleh petugas PLN
3. Kunci Pass

1. Sarung Tangan Sistem Pembumian Tidak Terpasang Dengan Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
12 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety Tersengat Listrik Karena jaringan lama belum Kordinasi yang fix dengan rayon terkait
13 Petugas Menjumper Arrester Ke Jaringan Lama 2 .Material padam untuk pemadaman
3. Kunci Pas

1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang Jaringan
14 Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Kerja Penggunaan APD Lengkap Guna Mengurangi
15 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Yang Berada Di Tiang 3. Katroll Resiko Kecelakaan Kerja

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan Material Di 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
16 Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga

Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa Kembali APD Lengkap
17 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing Safety 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
18 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

19 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF FADILAH DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan
1 Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri APD Lengkap Dimulai Datang Tepat Waktu
2.APD Tidak Dipakai
2 Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Alat & Material Alat & Material Tertinggal Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
Lapangan Sebelum Berangkat
1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus
3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM
Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 Opening Safety Briefing & Berdo'a APD Lengkap 2.APD Tidak Dipakai Datang Tepat Waktu

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim

5 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD 2. Tertimpa Tangga Untuk Membantu Mendirikan Tangga
1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai
6 Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak Pengecekan Dan Perawatan Berkala
Pemasangan Aksesoris Dudukan ME 3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak Secara Rutin

Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman 1. Sabuk Safety Penggunaan APD Lengkap Guna
7 Dan Memasang Roll Untuk Pengangkat Material 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan
Aksesoris ME 3. Peralatan Kerja

1. Helm Safety Penggunaan APD Lengkap Guna

8 Petugas Pendamping Menaikan Material Aksesoris ME 2 .Tambang Tertimpa Material
3. Katroll Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

9 Pemasangan Aksesoris ME Oleh Petugas 2 .Material Material Jatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan
3. Peralatan Kerja

Petugas Menyiapkan Alat Crane Untuk Membantu Menaikan Pengecekan Dan Perawatan
10 ME mobil Crane Crane Macet Berkala Secara Rutin

1. APD Penggunaan APD Lengkap Guna

14 Petugas Crane Menaikan ME 2 .Material Material jatuh Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

Penggunaan APD Lengkap Guna

15 Petugas Teknik Menaikan ME Ke Aksesoris Kontruksi Crane + Tangga Jatuh Dari Tangga Mengurangi Resiko Kecelakaan
Kerja

Petugas Pendamping Menyiapkan Material Untuk 1. Sarung Tangan

16 Pemasangan Aksesoris Pemanuver ME 2 .Material Alat & Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
3. Peralatan

17 Petugas Teknik Memasang Material Pemanuver ME 1. APD Material Rusak Pengecekan material oleh petugas PLN
2. Peralatan

1. Sarung Tangan
21 Petugas Memasang Memasang Sistem Pembumian 2 .Anchor Sistem Pembumian Tidak Terpasang Pengecekan Kembali Oleh Pengawas
Dengan Baik Pekerjaan
3. Palu + Kunci Pas

1. Sabuk Safety
22 Petugas Menyambungkan ME dengan Jaringan Lama 2 .Material Tersengat Listrik Karena Induksi Kordinasi yang fix dengan ULP
terkait untuk pemadaman
3. Kunci Pas
1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
23 Agar Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
24 Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh Penggunaan APD Lengkap Guna
Bantu Kerja Yang Berada Di Tiang 3. Katroll Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim
25 Untuk Membantu Menurunkan
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
26 Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
27 Safety Briefing & Berdo'a APD Lengkap 2.APD Tidak Dipakai Datang Tepat Waktu

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

28 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Profesional
Perjalanan
2.Memiliki SIM

Slawi, 24 MARET 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

KHOIRUN JUSUF FADILAH DERIKO SETIANDI RASIDIN

 JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)
PEKERJAAN : PFK AN ROHILAH
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : -
TANGGAL MULAI SPK/SPBBJ : -
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : -
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : K-203/9

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA DIBUTUHKAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC

Safety Briefing & Penjelasan Jenis Pekerjaan Yang Akan 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
1 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Dikerjakan Oleh Team PT.Rexa Cipta Mandiri 2.APD Tidak Dipakai

Persiapan Material & Peralatan Untuk Pekerjaan Team Gambar Pekerjaan Ditinjau Ulang
2 Alat & Material Alat & Material Tertinggal
Lapangan Sebelum Berangkat

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

3 Pemberangkatan Personil Ke Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Opening 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
4 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. APD 1. alat tertinggal / rusak

5 Petugas Menyiapkan alat untuk penggalian lubang pengecekan peralatan dan taat peraturan k3
2 . Digger 2.APD tidak dipakai

petugas menggali lubang berlawan dengan arah miring tiang (ex.jika

tiang condong miring ke utara maka lubang digali di sebelah selatan
tiang) 1. APD 1. alat tertinggal / rusak
6 pengecekan peralatan dan taat peraturan k3
2 . Digger 2.APD tidak dipakai

1. APD
7 petugas menggali tanah sedalam 1,5 - 1,7m 1. Tanah Longsor karena gembur pengecekan kondisi tanah
2 . Alat ukur panjang

1. APD
8 petugas mempersiapkan peralatan kaki 3 untuk penegakan tiang 2 .Material peralatan yang tidak layak pakai pengecekan perlatan rutin
3. Kaki 3

1. APD
Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
9 Penegakan alat kaki 3 oleh petugas 2 .Material Tertimpa Kaki 3
Membantu Mendirikan Kaki 3
3. Kaki 3

1. APD
10 Petugas Mengikatkan rantai pada tiang 2 .Rantai peralatan yang tidak layak pakai pengecekan perlatan rutin
3. Kaki 3

1. APD
2 .Rantai Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
11 Penegakan Tiang dengan menarikan Rantai dibantu katrol Rantai Lepas Dari Genggaman
3.katrol Membantu Penarikan Kabel
4. Kaki 3

Petugas menutup lubang bekas tiang miring dengan batu agar tanah 1. APD
12 Lokasi Pekerjaan Tidak ada batu Beli Batu
disekitar tiang menjadi padat 2 . Batu

1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk

13 Petugas Mempersiapkan Dan Mendirikan Tangga Tangga dan APD
2. Tertimpa Tangga Membantu Mendirikan Tangga

1. APD 1. APD Sudah Tidak Layak Pakai

Petugas Mempersiapkan Material & Peralatan Untuk Pengecekan Dan Perawatan Berkala
14 2 .Material 2.Material Kurang / Rusak
Pemasangan Konstruksi CE-1 Dan F-1 Secara Rutin
3. Peralatan 3. Peralatan Kurang / Rusak

1. Sabuk Safety
Petugas Menaiki Tangga ,Memasang Sabuk pengaman Dan Penggunaan APD Lengkap Guna
15 2 .Material Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Memasang Roll Untuk Pengangkat Material Konstruksi Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

1. Helm Safety
Penggunaan APD Lengkap Guna
16 Petugas Pendamping Menaikan Material Konstruksi 2 .Tambang Tertimpa Material
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

1. APD
Penggunaan APD Lengkap Guna
17 Pemasangan Konstruksi Olen Petugas Teknik 2 .Material Material Jatuh
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Peralatan

Penggunaan APD Lengkap Guna

18 Petugas Menaikan Kabel Skur Ke Konstruksi Crane + Tangga Terlilit Kabel Dan Jatuh Dari Tangga
Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja

1. Sarung Tangan
Petugas Pendamping Menarik Kabel & Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
19 2 .Material Kabel Lepas Dari Genggaman
Petugas Teknik Mengunci Kabel Ke Konstruksi Membantu Penarikan Kabel
3. Peralatan
1. APD Lengkap
Petugas Mengecek Kembali Seluruh Konstruksi Jaringan Agar 2. Kacamata Anti UV 1 .Mata Silau Karna terpapar matahari Pemahaman & Ketelitian Tentang
20
Dipastikan Semua Terpasang Dengan Benar 2 .Kurang Teliti Jaringan Listrik

1. APD Lengkap
Petugas Teknik Turun & Menurukan Seluruh Peralatan Bantu Penggunaan APD Lengkap Guna
21 2 .Tangga Terpleset Dari Tangga & Katroll Terjatuh
Kerja Yang Berada Di Tiang Mengurangi Resiko Kecelakaan Kerja
3. Katroll

Petugas Pendamping Menurunkan Tangga Dan Merapihkan 1. APD Lengkap 1. Tangga Roboh Meminta Bantuan Rekan Se-Tim Untuk
22
Material Di Area Lokasi Pekerjaan 2 .Tangga 2. Tertimpa Tangga Membantu Menurunkan Tangga
Pengawas Meninjau Material & Peralatan Yang Dibawa APD Lengkap
23 Material Tertinggal Mengecek Dengan Teliti
Kembali Ke Kantor PT.Rexa Cipta Mandiri

Seluruh Petugas Dengan Pengawas PLN Melakukan Closing 1.Terlambat Saat Sesi Penjelasan Dimulai
24 APD Lengkap Datang Tepat Waktu
Safety Briefing & Berdo'a 2.APD Tidak Dipakai

1. Driver Dan Teknisi Kendaraan Harus

25 Team Lapangan Meninggalkan Lokasi Pekerjaan mobil Crane Kendaraan Mengalami Masalah Saat Perjalanan Profesional
2.Memiliki SIM

Slawi, 17-Jan-19
Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI
DWIANTORO NANI'LATHIFATUN NADA AMY RESTU WIBOWO SUHARTO
LAMPIRKAN FTCOPY
SPK/SPBJ