PT PLN (Persero) REQUEST OF WORK

Kitring Sulut PROYEK GI 150 kV TOMOHON (EXT)

KEPADA PT PLN (Persero) UPP Kitring Sulut

TANGGAL 13 Maret 2019
GAMBAR REFERENSI -
JENIS PEKERJAAN - Pekerjaan Cut and Fill
AKTIVITAS PEKERJAAN -persiapan Peralatan dan melakukan pekerjaan Cut and Fill

LOKASI GI 150 kV Tanjung Merah (Ext)

LAMA PEKERJAAN 07 Hari
JAM KERJA PER HARI 8 Jam
PENGAWAS PEKERJAAN 1. Devi Ardianto B. / Agung

TENAGA KERJA 6 Orang

ALAT KERJA 1. Excavator
2. Mobil truck
3. Tool kit

PERLENGKAPAN K3 1. Safety Helmet 4. Sarung Tangan

2. Safety shoes 5. Masker
3. Rompi Keselamatan
PROSEDUR
Ada Tidak
JSA
Ada Tidak
DETAIL PEKERJAAN
Pekerjaan Pemasangan Rambu-Rambu K3 Proyek

1. Persiapan Peralatan dan material

2. Melakukan pekerjaan pembuatan bouwplank

PT. Citra Riantara Sejahtera PT PLN (Persero) UPP KITRING SULUT

Nama : Devi Ardianto Nama :

Tanggal : 13 Maret 2019 Tanggal : 13 Maret 2019
OF WORK
TOMOHON (EXT)

Cut and Fill

o) UPP KITRING SULUT

 PT PLN (Persero) FORM EVALUASI ALAT PELINDUNG DIRI No. Rev
Kitring Sulut PROYEK GI 150 kV TOMOHON (EXT) Tanggal 13-Mar-18

Perusahaan : PT. Citra Riantara Sejahtera

Lokasi : Proyek GI 150 kV Tomohon
AKTUAL DI LAPANGAN KEBUTUHAN
No. KETERANGAN
JENIS APD QTY KONDISI QTY KONDISI
1 Helm Keselamatan LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

2 Sepatu boots / Safety Shoes LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

3 Rompi Nyala LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

4 Kaos tangan katun LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

5 Masker LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

6 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

7 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

8 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

9 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

10 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

11 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

12 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

13 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

14 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

15 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

16 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

17 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

18 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

19 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

20 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

21 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

22 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

23 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

24 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

25 LAYAK TIDAK MEMENUHI TIDAK

Kesimpulan : Dari keseluruhan APD yang ada, maka :

a. Kondisi APD Layak Tidak

b. Kebutuhan APD Memenuhi Tidak

PT. Citra Riantara Sejahtera PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SULUT

Nama : Devi Ardianto Nama : Raden Roy

Tanggal : Tanggal :
 PT PLN (Persero) FORM EVALUASI ALAT KERJA No. Rev

Kitring Sulut PROYEK GI 150 kV TOMOHON (EXT) Tanggal 13-Mar-18

Perusahaan : PT. Citra Riantara Sejahtera

Lokasi : Proyek GI 150 kV Tanjung Merah
No. JENIS ALAT KERJA QTY KONDISI KETERANGAN
1 Alat Berat Excavator LAYAK TIDAK
2 Mobil Truck LAYAK TIDAK
3 Tool kit LAYAK TIDAK
4 LAYAK TIDAK
5 LAYAK TIDAK
6 LAYAK TIDAK
7 LAYAK TIDAK

8 LAYAK TIDAK
9 LAYAK TIDAK
10 LAYAK TIDAK

11 LAYAK TIDAK
12 LAYAK TIDAK
13 LAYAK TIDAK
14 LAYAK TIDAK
15 LAYAK TIDAK
16 LAYAK TIDAK
17 LAYAK TIDAK
18 LAYAK TIDAK
19 LAYAK TIDAK
20 LAYAK TIDAK

21 LAYAK TIDAK
22 LAYAK TIDAK
23 LAYAK TIDAK

24 LAYAK TIDAK
25 LAYAK TIDAK
26 LAYAK TIDAK
27 LAYAK TIDAK
28 LAYAK TIDAK
29 LAYAK TIDAK
30 LAYAK TIDAK

Kesimpulan : Dari keseluruhan alat kerja yang digunakan, maka :

a. Kondisi alat kerja yang digunakan Layak Tidak

PT CITRA RIANTARA SEJAHTERA PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SULUT

Nama : Devi Ardianto Nama : Raden Roy
Tanggal : Tanggal :