DOKUMEN KERJA

NO. SPK : 0239/DAN.02.03/UP3 TGL/2019

TANGGAL SPK : 7 Mei 2019
TANGGAL BERAKHIR : 26 Juli 2019
PEKERJAAN : PEMASANGAN JTM JTR TRAFO & CUBICLE UNTUK MELAYANI
PASANG BARU ATAS NAMA CV CENTRALINDO MEGAH DAYA 555
KVA ULP PEMASANGAN JTM JTR TRAFO &CUBICLE UNTUK
MELAYANI PASANG BARU ATAS NAMA CV CENTRALINDO MEGAH
DAYA 555 KVA ULP BALAPULANG
LOKASI PEKERJAAN : BALAPULANG
PELAKSANA : PT REXA CIPTA MANDIRI
DILAKSANAKAN : SENIN , 22 JUNI 2020
 PT. REXA CIPTA MANDIRI
CONTRACTOR, SUPLIER, MECHANICAL, ELECTRICAL ENGINERING
Office : Jl. Raya Kalikangkung – Pangkah Rt.04/02 No. 07 Kec.Pangkah Kab.Tegal
(0283) 4542026 085747774977 Email : ptrexaciptamandiri@gmail.com Web : rexa-cipta.co.cc

SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN PT.REXA CIPTA MANDIRI

Direktur , PT.REXA CIPTA MANDIRI

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan) Paraf
PENGAWAS K2K3/Lap
+ PURNOMO V Pengawas Pekerjaan
+ KIRNO V Pengawas K2K3

1 Cahyo v v v Pendamping Teknisi

2 Darya v v v Driver
3 Irchamudin v v v Teknisi
4 Jenudin v v v Driver
5 Kirno v v v Teknisi
6 Komar v v v Pendamping Teknisi
7 M. Sekhuri v v v Teknisi
8 Nasikhi v v v Teknisi
9 Nasikhin v v v Driver
10 Purnomo v v v Teknisi
11 Rasidin v v v Teknisi
12 Sandi v v v Pendamping Teknisi
13 Sarwidi v v v Pendamping Teknisi
14 Setya Rahardi v v v Teknisi
15 Sugiyanto v v v Teknisi
16 Sutikno v v v Teknisi
17 Suppendi v v v Teknisi
18 Supangat v v v Teknisi
19 Taryudi v v v Teknisi
20 Tias Aditama v v v Pendamping Teknisi
21 Ujang Supriyadi v v v Driver
22 Purnomo v v v Teknisi
23 Warnoto v v v Teknisi
24 Warjoyo v v v Teknisi

PERALATAN KESELAMATAN
A ALAT PELINDUNG DIRI V Helm
V Sepatu Keselamatan
V Kacamata
V Sarung Tangan 20kV
V Full Body Harness
PERLENGKAPAN
B KESELAMATAN & V Rambu Keselamatan
DARURAT
V LOTO (Lock Out Tag Out)
V Radio Telekomunikasi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :

No. SPK/PK : 0239/DAN.02.03/UP3 TGL/2019
Tanggal SPK/PK : 7 Mei 2019
Tanggal berakhir SPK/PK : 26 Juli 2019

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PEMASANGAN JTM JTR TRAFO & CUBICLE UNTUK MELAYANI PASANG BARU ATAS NAMA CV CENTRALINDO MEGAH DAYA 555 KVA ULP PEMASANGAN JTM JTR TRAFO
&CUBICLE UNTUK MELAYANI PASANG BARU ATAS NAMA CV CENTRALINDO MEGAH DAYA 555 KVA ULP BALAPULANG
Keterangan tambahan :
..........................................................................................................

Kewenangan ini berlaku selama : SENIN , 22 JUNI 2020

SLAWI, 22 JUNI 2020

NURIL FAJARUDIN
 PT. REXA CIPTA MANDIRI
CONTRACTOR, SUPLIER, MECHANICAL, ELECTRICAL ENGINERING
Office : Jl. Raya Kalikangkung – Pangkah Rt.04/02 No. 07 Kec.Pangkah Kab.Tegal
(0283) 4542026 085747774977 Email : ptrexaciptamandiri@gmail.com Web : rexa-cipta.co.cc

IJIN KERJA (WORKING PERMIT)

Nomor : 239.BLP/RCM/VIII/2019

Diminta oleh : PT. REXA CIPTA MANDIRI

Jenis Pekerjaan :
PEMASANGAN JTM JTR TRAFO & CUBICLE UNTUK MELAYANI PASANG BARU ATAS NAMA CV
CENTRALINDO MEGAH DAYA 555 KVA ULP PEMASANGAN JTM JTR TRAFO &CUBICLE UNTUK MELAYANI
PASANG BARU ATAS NAMA CV CENTRALINDO MEGAH DAYA 555 KVA ULP BALAPULANG

Tanggal & Waktu : SENIN , 22 JUNI 2020 Mulai : 08.00 WIB Selesai : 16.00 WIB

Jumlah Tenaga Kerja : 14 Orang

Lokasi Pekerjaan : BALAPULANG

SPK / PK : 0239/DAN.02.03/UP3 TGL/2019

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

PADAM TRAFO

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi penuh pekerjaan ini dan memenuhi
semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

PT.REXA CIPTA MANDIRI PT REXA CIPTA MANDIRI Direktur PT. REXA CIPTA MANDIRI

KIRNO PURNOMO NURIL FAJARUDIN

CATATAN KHUSUS :

1. BEKERJA SESUAI APD DAN SOP

2. MENGUTAMAKAN KESELAMATAN

SLAWI, 22 JUNI 2020

Menyetujui Mengetahui, Pembuat
Direksi Pekerjaan Pengawas Lapangan Pengawas Pekerjaan
PT. REXA CIPTA MANDIRI

KUSNANTO RHISWANDA AGUNG PURNOMO

 PT. REXA CIPTA MANDIRI
CONTRACTOR, SUPLIER, MECHANICAL, ELECTRICAL ENGINERING
Office : Jl. Raya Kalikangkung – Pangkah Rt.04/02 No. 07 Kec.Pangkah Kab.Tegal
(0283) 4542026 085747774977 Email : ptrexaciptamandiri@gmail.com Web : rexa-cipta.co.cc

JSA (JOB SAFETY ANALYSIS)

PEKERJAAN : PEMASANGAN JTM JTR TRAFO & CUBICLE UNTUK MELAYANI PASANG BARU ATAS NAMA CV CENTRALINDO MEGAH DAYA 555 KVA ULP PEMASANGAN JTM JTR TRAFO &CUBICLE UNTUK
NOMOR & TANGGAL KONTRAK : 117.PJ/HKM.00.01/TGL/2017 & 4 Juni 2018
TANGGAL BERAKHIR KONTRAK : 31 Desember 2018.
NOMOR SPK : 0239/DAN.02.03/UP3 TGL/2019
TANGGAL BERAKHIR SPK/SPBJ : 26 Juli 2019
PELAKSANA : PT.REXA CIPTA MANDIRI
ALAMAT : JL.RAYA KALIKANGKUNG - PANGKAH RT.04/02 NO.99 KEC. PANGKAH KAB.TEGAL
NO. TIANG : S3-246/66

PERALATAN / MATERIAL YANG

NO LANGKAH KERJA RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC
DIBUTUHKAN

Slawi, 22 JUNI 2020

Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Direksi Lapangan PLN Pengawas Lapangan PLN Pengawas K2/K3 PLN Pengawas K3 PT. REXA CIPTA MANDIRI

DODY DWIYANTO RHISWANDA AGUNG ______________________________ KIRNO