SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Efandiya Putra

Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HP Aktif : 082286720940
Alamat email Aktif : pefandiya@gmail.com
Nomor STR Internsip : 1511100120228067
Nomor SIP Internsip : 19950823/SIPD.1506/IX/2020/100018

Perihal : Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Internsip

Dokter Indonesia (PIDI)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan III Tahun
2020, yang bertugas di Wahana Rumah Sakit Nurdin Hamzah Kabupaten Tanjung
Jabung Timur Provinsi Jambi terhitung tanggal 10 September sampai dengan
tanggal 30 September.

2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana
penugasan.

3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan

kepada saya.

4. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran

dimaksud pada point (3) sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.

5. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari
Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan
kelebihan insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran
insentif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan
negara.

Muara Sabak, 11 Oktober 2020

Yang membuat
pernyataan,

Meterai
Rp. 6000

(dr. Efandiya Putra)