SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Angkatan :
Program Studi : Pendidikkan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya

Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA mengikuti proses

pembelajaran Skill Lab dan Ujian Skill Lab (OSCE) secara tatap muka/luring di
Program Studi Pendidikan Dokter FK Usri kampus Madang/Bukit pada akhir
semester Ganjil 2020/2021 dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan
penyebaran Covid-19 yang tercantum di dalam Buku Panduan Adaptasi
Kehidupan Baru FK Unsri.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Palembang, ……….November 2020

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa
Materai 6000

(_________________________) (______________________)