Program Studi Ilmu Keperawatan FIKes Universitas Islam As-Syafi’iyah Jakarta

Praktek Keperawatan Komunitas II dan Keperawatan Keluarga Tahun 2018/2019

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

Hub. Status Imunisasi

No Nama JK dgn Umur Pendd BCG Polio DPT Hepatitis Cam Ket
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 pak

Genogram :

6. Tipe Keluarga :
7. Suku Bangsa :
8. Agama
9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini :

12. Tugas Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi :
13. Riwayat Keluarga inti :
14. Riwayat Keluarga sebelumnya :
1
Program Studi Ilmu Keperawatan FIKes Universitas Islam As-Syafi’iyah Jakarta
Praktek Keperawatan Komunitas II dan Keperawatan Keluarga Tahun 2018/2019

III. Lingkungan

15. Karakteristik rumah :

Denah :

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

17. Mobilisasi geografis keluarga :
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
19. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga :

21. Struktur kekuatan keluarga :
22. Struktur peran (formal dan informal) :
23. Nilai dan Norma Keluarga :

V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi Afektif :

25. Fungsi Sosial :
26. Fungsi Perawatan Kesehatan :
27. Fungsi Reproduksi :
28. Fungsi Ekonomi :

VI. Stress dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang :

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor :
31. Strategi koping yang digunakan :
32. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Pemeriksaan Fisik

VIII. Harapan Keluarga

IX. Data Tambahan

33. Nutrisi
34. Eliminasi
35. Aktifitas sehari-hari
36. Istirahat dan tidur

2
Program Studi Ilmu Keperawatan FIKes Universitas Islam As-Syafi’iyah Jakarta
Praktek Keperawatan Komunitas II dan Keperawatan Keluarga Tahun 2018/2019

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Keluarga : Nama Mahasiswa :

Alamat : No. BP :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI RENCANA INTERVENSI

KELUARGA UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
Program Studi Ilmu Keperawatan FIKes Universitas Islam As-Syafi’iyah Jakarta
Praktek Keperawatan Komunitas II dan Keperawatan Keluarga Tahun 2018/2019

FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA TUJUAN KHUSUS TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Program Studi Ilmu Keperawatan FIKes Universitas Islam As-Syafi’iyah Jakarta
Praktek Keperawatan Komunitas II dan Keperawatan Keluarga Tahun 2018/2019