ARTIKEL PENELITIAN

Tahun : 2011 |  Volume : 43 |  Masalah : 4 |  Halaman : 398-401

 

Mengelola ketoasidosis diabetik di unit perawatan non-intensif: Peran analog

insulin
R Karoli 1 , J Fatima 1 , T Salman 2 , S Sandhu 2 , R Shankar 2
1
  Departemen Kedokteran, Era's Lucknow Medical College, Lucknow, Uttar Pradesh
2
  Departemen dari Farmakologi, Universitas Kedokteran Lucknow Era, Lucknow, Uttar Pradesh

 » Abstrak  

Tujuan: Untuk membandingkan kemanjuran dan keamanan lispro insulin analog kerja cepat yang
diberikan secara subkutan dengan protokol infus insulin reguler intravena dosis rendah standar pada
pasien dengan ketoasidosis diabetikum ringan sampai sedang.
Material dan metode:Dalam percobaan prospektif, acak dan terbuka ini, 50 pasien berturut-turut
dari ketoasidosis diabetik ringan sampai sedang secara acak dibagi menjadi dua kelompok. Para
pasien dalam kelompok 1 dirawat dengan infus insulin reguler intravena dan dirawat di unit perawatan
intensif. Pasien dalam kelompok 2 dirawat dengan insulin subkutan lispro 2 jam dan dikelola di
bangsal medis gawat darurat. Respon terhadap terapi dinilai berdasarkan durasi pengobatan dan
jumlah insulin yang diberikan hingga resolusi hiperglikemia dan ketoasidosis, lama rawat inap total,
dan jumlah kejadian hipoglikemik pada kedua kelompok studi.
Hasil:Parameter klinis dan biokimia dasar serupa antara kedua kelompok. Tidak ada perbedaan dalam
rata-rata durasi pengobatan dan jumlah insulin yang dibutuhkan untuk koreksi hiperglikemia dan
ketoasidosis. Tidak ada kematian dan tidak ada perbedaan lama tinggal di rumah sakit antara kedua
kelompok. Lama rawat inap dan jumlah insulin yang dibutuhkan untuk koreksi hiperglikemia lebih
besar pada pasien yang memiliki infeksi sebagai penyebab pencetusnya dibandingkan pasien dengan
kepatuhan yang buruk. Kejadian hipoglikemik lebih tinggi pada kelompok insulin reguler (2 vs 1)
dibandingkan pada kelompok lispro.
Kesimpulan:Pasien dengan ketoasidosis diabetikum tanpa komplikasi dapat ditangani di bangsal
medis dengan pengawasan yang tepat dan pemantauan yang cermat. Insulin analog lispro kerja cepat
adalah alternatif yang aman dan efektif untuk insulin reguler intravena untuk subset pasien ini.

Kata kunci:  Ketoasidosis diabetikum, krisis hiperglikemik, insulin analog

 " Pengantar  

Ketoasidosis diabetik (DKA) adalah keadaan darurat hiperglikemik penting pada pasien diabetes
mellitus yang ditandai dengan trias biokimia dari hiperglikemia yang tidak terkontrol, asidosis
metabolik, dan peningkatan keton. Gangguan metabolik yang serius ini diakibatkan oleh kombinasi
defisiensi insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra-regulasi (glukagon, katekolamin,
kortisol, dan hormon pertumbuhan). Ini adalah penyebab utama morbiditas dan rawat inap berulang.
Itu juga menyumbang hampir setengah dari semua kematian pada pasien dengan diabetes tipe 1
 , [2]
hingga usia 24 tahun. [1]

Kebanyakan pasien dengan DKA memiliki diabetes mellitus tipe 1; namun, pasien dengan diabetes
tipe 2 juga mengalami peningkatan risiko DKA selama stres katabolik dari infeksi akut, pembedahan,
dan trauma.[3] Ada penelitian yang mendukung bahwa rawat inap untuk DKA telah meningkat pada
 , [5] , [6] , [7]
pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 belakangan ini [4]  yang mungkin terkait dengan
peningkatan insiden diabetes tipe 2 .
Peningkatan pemahaman tentang patofisiologi DKA dengan pemantauan dan koreksi elektrolit yang
ketat telah menghasilkan penurunan morbiditas dan mortalitas yang signifikan dari kondisi yang
mengancam jiwa ini. Beberapa pedoman saat ini tersedia untuk pengelolaan DKA pada orang dewasa
 ,   , 
dan anak-anak. [8] [9] [10]Penanganan andalan dalam pengobatan pasien DKA melibatkan pemberian
insulin reguler dosis rendah dengan infus intravena terus menerus atau dengan suntikan insulin
reguler atau subkutan intramuskular atau analog insulin kerja cepat. [11] Meskipun banyak laporan telah
menunjukkan bahwa terapi insulin dosis rendah efektif terlepas dari rute pemberiannya, lebih disukai
untuk memberikan infus insulin reguler intravena terus menerus sampai resolusi ketoasidosis karena
potensi penundaan onset kerja dan waktu paruh yang lebih lama. dari insulin biasa yang diberikan
 , [13]
secara subkutan. [12]

Banyak pasien dengan DKA mungkin memerlukan masuk ke unit perawatan intensif baik karena
keparahan ketoasidosis atau karena penyakit serius yang menyertai. Namun, di institusi tertentu,
pasien dirawat di unit perawatan intensif meskipun mereka memiliki ketoasidosis ringan hingga
sedang untuk pemberian infus insulin intravena baik karena peraturan rumah sakit atau karena tidak
tersedianya pompa infus di bangsal medis umum. Dalam konteks ini pengobatan DKA tanpa
komplikasi dengan analog insulin kerja cepat subkutan telah menjanjikan sebagai alternatif yang
efektif untuk penggunaan insulin biasa. [14] Mazer dkk . [15] telah meninjau masalah ini berdasarkan
 ,   ,  ,   , 
beberapa penelitian [16] [17] [18] [19] [20] dan menyimpulkan bahwa pengobatan pasien dengan ringan
sampai sedang DKA dengan subkutan analog insulin bertindak cepat (lispro dan aspart) diberikan per
jam atau 2 jam dalam pengaturan perawatan non-intensif adalah sebagai efektif dan aman sebagai
pengobatan dengan insulin reguler intravena secara terus menerus di unit perawatan intensif. Mereka
juga menyarankan bahwa penggunaan analog insulin dapat memberikan penghematan biaya secara
keseluruhan, meniadakan kebutuhan pompa infus dan masuk ke unit perawatan intensif di institusi
tertentu.

Sebagai rumah sakit pendidikan, kami memiliki fasilitas perawatan intensif yang terbatas, staf
perawat, dan populasi pasien yang miskin secara finansial. Oleh karena itu, kami bertujuan untuk
membandingkan efektivitas insulin lispro subkutan 2 jam pada pasien DKA ringan sampai sedang
dengan insulin reguler intravena standar. Kami merencanakan penelitian ini dengan
mempertimbangkan kurangnya pekerjaan dan pengamatan selanjutnya dari hasil yang menggunakan
insulin baru pada pasien DKA kami.

 " Material dan metode  

Kami memasukkan 50 pasien dalam penelitian kami yang dirawat di bagian gawat darurat Rumah
Sakit Era Medical College dan didiagnosis memiliki DKA ringan hingga sedang [21]dari Januari 2009
hingga Juni 2010. Kami mengeluarkan pasien yang menderita DKA parah dan memerlukan perawatan
di unit perawatan intensif, mereka yang kehilangan kesadaran, iskemia miokard akut, gagal jantung
kongestif, penyakit ginjal stadium akhir, anasarca, kehamilan, co- morbiditas, dan hipotensi persisten
bahkan setelah infus 1 L saline normal. Pasien penelitian diacak di unit gawat darurat mengikuti tabel
pengacakan yang dibuat komputer dalam dua kelompok. Kelompok 1 terdiri dari pasien yang harus
menerima infus insulin intravena reguler dan dirawat di ICU sedangkan kelompok 2 pasien menerima
lispro insulin subkutan dengan interval 2 jam. Mereka dikelola di bangsal medis darurat itu sendiri.
Penelitian dilakukan dengan bantuan dokter residen dan staf perawat yang diberi protokol pengobatan
yang ditetapkan[Tabel 1] untuk pengelolaan DKA. Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etik
Kelembagaan.

Tabel 1: Protokol pengobatan pasien ketasidosis diabetikum ringan sampai sedang

Pada saat masuk, penilaian klinis menyeluruh dilakukan yang mencakup riwayat rinci dan
pemeriksaan umum dan sistemik lengkap. Frekuensi pernapasan, suhu, denyut nadi, dan tekanan
darah dicatat. Status hidrasi dinilai dari kekeringan lidah, penurunan turgor kulit, mata cekung,
takikardia dan hipotensi, dan penurunan output urin. Pemberian cairan intravena dimulai segera
dengan larutan natrium klorida 0,9% dengan kecepatan 10-20 ml / kg / jam selama 1-2 jam awal.
Penggantian cairan selanjutnya didasarkan pada status hidrasi, parameter hemodinamik, elektrolit
serum, dan keluaran urin. Para pasien yang dimasukkan ke dalam kelompok 1 menerima bolus awal
insulin reguler 0,1 unit / kg secara intravena diikuti dengan infus insulin reguler yang terus menerus
dihitung untuk memberikan 0.1 unit / kg / jam sampai kadar glukosa darah menurun menjadi sekitar
250 mg / dl ketika laju infus insulin diturunkan menjadi 0,05 unit / kg / jam sampai resolusi DKA dan
cairan intravena diubah menjadi larutan yang mengandung dekstrosa (dekstrosa 5%) untuk menjaga
kadar glukosa darah sekitar 200 mg / dl. Pasien yang termasuk dalam kelompok dua menerima insulin
lispro subkutan sebagai bolus awal 0,3 unit / kg diikuti 0,2 unit / kg 1 jam kemudian dan kemudian
0,2 unit / kg setiap 2 jam sampai glukosa darah mencapai 250 mg / dl. Dosis insulin kemudian
dikurangi menjadi 0,1 unit / kg / jam untuk menjaga glukosa darah ~ 200 mg / dl. Manajemen cairan
dan elektrolit serupa dalam dua kelompok sesuai protokol. Terapi insulin, koreksi asidosis, dan
ekspansi volume menyebabkan hipokalemia. Untuk mencegah hipokalemia,Penggantian kalium
dimulai selama jam kedua setelah memastikan kecukupan keluaran urin.

Kadar glukosa, elektrolit, urea, kreatinin, pH arteri, dan keton urin ditentukan saat masuk dan
kemudian pada 4, 8, 12, 16, dan 24 jam pengobatan. Hitung darah total, elektrokardiogram,
radiografi dada, urinanalisis, urin, dan kultur darah dilakukan untuk mendeteksi penyebab pencetus.
Selama pengobatan, kadar glukosa darah ditentukan di samping tempat tidur dengan tongkat jari
setiap jam pada semua pasien. Resolusi ketoasidosis dipertimbangkan jika kadar bikarbonat serum>
18 mmol / l dan pH arteri> 7,3. [21]Ketika level ini tercapai, infus insulin reguler intravena atau injeksi
lispro subkutan dihentikan dengan tumpang tindih 1-2 jam setelah pemberian insulin reguler subkutan
untuk mencegah terulangnya hiperglikemia dan ketoasidosis. Kemudian pasien dialihkan kembali ke
dosis insulin kerja pendek dan menengah pra-masuk dengan penyesuaian jika diperlukan. Pasien
dengan diabetes mellitus yang baru didiagnosis menerima dosis insulin campuran terpisah 0,5-0,8 unit
/ kg / hari, 2/3 sebagai insulin kerja perantara dan 1/3 sebagai insulin reguler dalam dua hingga tiga
dosis. Respon terhadap terapi dinilai berdasarkan waktu dan jumlah insulin yang dibutuhkan untuk
resolusi hiperglikemia dan ketasidosis dan jumlah kejadian hipoglikemik (didefinisikan sebagai nilai
glukosa darah <60 mg / dl) selama terapi.

Analisis statistik

Semua data dalam teks dan tabel dinyatakan sebagai mean ± SD. Untuk perbandingan karakteristik
demografis dan klinis dasar antara dua kelompok, digunakan uji-t Student yang tidak
berpasangan. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket Statistik untuk ilmu
sosial (versi SPSS 15.0) dengan P <0,05 dianggap signifikan.
 »Hasil  

Penelitian ini melibatkan 25 pasien yang dirawat dengan infus insulin intravena reguler di unit
perawatan intensif dan 25 pasien yang dirawat dengan insulin lispro subkutan di ruang gawat
darurat. Karakteristik klinis dasar dari kedua kelompok ditunjukkan pada [Tabel 2] . Usia rata-rata, BMI,
dan durasi diabetes adalah serupa. Lebih dari separuh pasien di kedua kelompok menderita diabetes
tipe 2. Penyebab DKA adalah infeksi (56% dan 52%) dan kepatuhan yang buruk terhadap terapi
insulin (32% dan 40%). Pasien diabetes yang baru didiagnosis masing-masing adalah 12% dan 8%
dalam dua kelompok.

Tabel 2: Profil dasar pasien ketoasidosis diabetikum ringan sampai sedang

Parameter biokimia pada saat masuk pada pasien yang diobati dengan insulin lispro serupa dengan
yang diobati dengan infus insulin reguler intravena. Respon terhadap pengobatan dalam dua
kelompok telah ditunjukkan pada [Tabel 3]. Tidak ada perbedaan yang dicatat dalam waktu yang
dibutuhkan untuk penurunan glukosa darah (7,2 ± 2 jam vs 7,5 ± 3 jam), hilangnya keton urin atau
resolusi asidosis metabolik (11 ± 1,6 jam vs 12 ± 2,2 jam) antara kedua penelitian. kelompok.
Jumlah dua jenis insulin yang dibutuhkan untuk koreksi hiperglikemia (69 ± 13 unit vs. 66 ± 12 unit)
dan ketasidosis (104 ± 12 unit vs. 100 ± 14 unit) adalah serupa dan lama rawat inap (6.6 ± 1.5 hari
vs. 6,0 ± 1,2 hari) juga tidak berbeda antara kedua kelompok. Durasi rawat inap dan jumlah insulin
yang diperlukan untuk koreksi hiperglikemia secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang memiliki
infeksi sebagai penyebab pencetus dibandingkan dengan mereka yang kepatuhannya buruk pada
kedua kelompok. Tiga pasien (dua pada kelompok insulin intravena dan satu pada kelompok lispro)
mengalami hipoglikemia ringan.Tidak perlu menambah atau mengubah dosis atau rute pemberian
insulin karena respon yang tertunda atau tidak adekuat pada pasien manapun dalam kelompok lispro.
Tidak ada pasien dalam kedua kelompok yang mengalami komplikasi seperti trombosis vena, sindrom
gangguan pernapasan dewasa, atau asidosis hiperkloremik yang dapat dikaitkan dengan infus larutan
garam normal dalam jumlah besar. Tidak ada kematian dan tidak ada pasien yang mengalami
kekambuhan ketoasidosis selama dirawat di rumah sakit.atau asidosis hiperkloremik yang dapat
dikaitkan dengan infus saline normal dalam jumlah besar. Tidak ada kematian dan tidak ada pasien
yang mengalami kekambuhan ketoasidosis selama dirawat di rumah sakit.atau asidosis hiperkloremik
yang dapat dikaitkan dengan infus saline normal dalam jumlah besar. Tidak ada kematian dan tidak
ada pasien yang mengalami kekambuhan ketoasidosis selama dirawat di rumah sakit.

Tabel 3: Respon pengobatan pada pasien ketoasidosis diabetikum ringan sampai sedang

 »Diskusi  

DKA adalah komplikasi metabolik akut pada pasien diabetes melitus. Ini terkait dengan morbiditas
yang signifikan dan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan. Tujuan dari penelitian kami
adalah untuk membandingkan kemanjuran insulin analog lispro kerja cepat yang diberikan subkutan
dengan infus insulin reguler intravena dosis rendah standar pada pasien dengan ketoasidosis ringan
hingga sedang. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa pengobatan dengan insulin lispro subkutan
yang diberikan 2 jam sama aman dan efektifnya dengan pengobatan dengan infus insulin reguler
intravena konvensional pada pasien tersebut. Laju penurunan glukosa darah, waktu yang dibutuhkan
untuk resolusi ketoasidosis, jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengontrol hiperglikemia, dan
resolusi ketoasidosis adalah serupa antara kedua kelompok perlakuan.Durasi rawat inap juga tidak
berbeda antar kelompok. Dalam populasi penelitian kami, infeksi dan kepatuhan yang buruk terhadap
rejimen insulin adalah faktor pencetus DKA yang paling umum, di mana ketidaktahuan, kepatuhan
yang buruk, dan kemiskinan mungkin menjadi alasan yang mungkin.

Infus intravena insulin reguler telah menjadi andalan pengobatan DKA karena menyebabkan
penurunan glukosa darah yang lebih dapat diprediksi dan memungkinkan penyesuaian yang cepat.
Namun demikian, infus insulin intravena membutuhkan pompa infus dan jalur vena lain untuk
memungkinkan penanganan penggantian cairan dan kecepatan infus insulin secara independen. Kami
menyadari bahwa sulit memasukkan pasien ke unit perawatan intensif karena ketersediaan tempat
tidur yang terbatas dan juga terkait dengan biaya yang lebih tinggi. Protokol pengobatan DKA dengan
analog insulin kerja cepat subkutan merupakan penyederhanaan teknis dan dapat menurunkan biaya
pengobatan karena pasien tidak memerlukan pompa infus atau jalur intravena kedua sehingga akan
meniadakan kebutuhan masuk di unit perawatan intensif dan mengurangi biaya perawatan. rawat
inap.

Umpierrez et al ., [15] dalam sebuah studi prospektif acak membandingkan kemanjuran dan keamanan
insulin lispro subkutan setiap jam dengan infus insulin reguler dosis rendah standar pada pasien
dewasa dengan DKA. Mereka mengamati tingkat penurunan glukosa darah yang sebanding dan
kontrol ketoasidosis antara dua kelompok orang dewasa yang menerima lispro subkutan 1-2 jam dan
kelompok yang diobati dengan insulin reguler intravena. Mereka menyimpulkan bahwa pasien dengan
DKA tanpa komplikasi dapat dikelola dengan aman dengan analog insulin kerja cepat di bangsal medis
umum atau unit yang diturunkan. Pengobatan DKA di unit perawatan intensif dikaitkan dengan biaya
rawat inap 39% lebih tinggi. [15]Mereka memiliki kesimpulan serupa dalam penelitian lain yang
dilakukan dengan insulin sebagai bagian 1-2 jam. [16] Della Manna et al ., [17] juga menemukan analog
insulin kerja cepat sebagai alternatif yang aman dan efektif untuk insulin biasa dalam penelitian
mereka yang dilakukan pada pasien anak dengan DKA.

Keterbatasan penelitian kami adalah jumlah pasien yang sangat sedikit dan eksklusi pasien dengan
DKA berat. Komitmen penghuni dan petugas paramedis diperlukan untuk pengelolaan DKA yang tepat
baik di unit perawatan intensif maupun di ruang gawat darurat.

 »Kesimpulan  

Kami memiliki pengalaman lokal untuk memfasilitasi manajemen DKA di bangsal medis darurat. Studi
kami menunjukkan bahwa pasien dengan DKA tidak rumit di bawah pengawasan yang tepat dan
pemantauan yang cermat dapat dikelola di bangsal medis atau pengaturan non-ICU. Analog insulin
kerja cepat adalah alternatif yang aman dan efektif untuk infus insulin reguler intravena pada pasien
dengan DKA tanpa komplikasi.

 
 " Referensi  

1. Bismuth E, Laffel L. Bisakah kita mencegah ketoasidosis diabetik pada anak-anak? Pediatr

Diabetes 200; 8suppl 6: 24-33.  
    
2. White NH. Ketoasidosis diabetik pada anak-anak. Clin Endocriol Metab Utara Am 2000; 29: 657-
82.  
    
3. Umipierrez GE, Kitabchi AE. Ketasidosis Diabetik: Faktor risiko dan strategi manajemen. Obati
Endocrinol 2003; 2: 95-108.  
    
4. Valabhji J, Watson M, Cox J, Poulter C, Elwig C, Elkeles RS. Diabetes tipe 2 muncul sebagai
diabetes ketoasidosis pada masa remaja. Diabet Med 200; 20: 416-7.  
    
5. Balasubramanyam A, Zern JW, Hyman DJ, Pavlik V, Profil baru ketoasidosis diabetikum: Diabetes
tipe 1 dan tipe 2 dan efek etnis. Arch Intern Med 199; 159: 2317-22.  
    
6. Umipierrez GE, Casals MM, Gebhart SS, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Ketoasidosis diabetik
pada orang Afrika-Amerika yang obesitas. Diabetes 199; 44: 790-5.  
    
7. Kitabchi AE, Smiley D, Umipierrez GE. Ulasan Naratif: Ketosis rentan terhadap diabetes mellitus
tipe 2. Ann Intern Med 200; 144: 350-7.  
    
8. Savage M, Kilvert A; Atas nama ABCD. Pedoman ABCD untuk pengelolaan keadaan darurat
 hiperglikemik pada orang dewasa. Praktik Diabetes Inter 200; 23: 227-31.  
    
9. Wolfsdorf JI, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge JA, Lee WR. Pedoman Konsensus Praktik
Klinis ISPAD 2009 Ringkasan- Ketoasidosis Diabetik pada anak-anak dan remaja dengan
diabetes. Pediatr Diabetes 200; 10 Suppl 12: 118-33.  
    
10. Pedoman UK baru untuk pengelolaan DKA mulai Maret 2010. Tersedia di: http:
//www.diabetes.nhs.uk/publications_and_resources/reports_and_guidance/. [terakhir diakses
pada 6 Desember 2010].  
    
11. Kitabchi AE, Umipierrez GE, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB. Tiga puluh tahun pengalaman
pribadi dalam krisis hiperglikemik: Ketoasidosis diabetik dan keadaan hiperglikemik
hiperosmolar. J Clin Endocrinol Metab 200; 93: 1541-52.  
    
12. Lebovitz HE. Ketoasidosis diabetik. Lancet 199; 345: 767-72.  
    
13. Kitabchi AE, Umipierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Krisis hiperglikemik pada pasien diabetes
dewasa. Pernyataan konsensus dari American Diabetes Association. Perawatan Diabetes 200; 29:
2739-48.  
    
14. Kitabchi AE, Umipierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Krisis hiperglikemik pada pasien dewasa dengan
diabetes: Pernyataan konsensus dari American Diabetes Association. Perawatan Diabetes 200;
32: 1335-43.  
    
15. Mazer M, Chen E. Apakah pemberian insulin kerja cepat subkutan seefektif insulin intravena
untuk mengobati ketoasidosis diabetikum? Ann Emergency Med 2009; 53: 259-63.  
    
16. Umipierrez GE, Latif KA, Stover R, Cuervo R, Karabell A, Freire AX, dkk . Khasiat insulin lispro
subkutan versus insulin reguler intravena terus menerus untuk pengobatan ketoasidosis
diabetikum. Am J Med 200; 117: 291-6.  
    
17. Umipierrez GE, Latif KA, Cuervo R, Karabell A, Freire AX, Kitabchi AE. Pengobatan ketoasidosis
diabetik dengan insulin subkutan Aspart. Perawatan Diabetes 200; 27: 1873-8.  
    
18. Della Manna T, Steinmetz L, Campose PR, Farhat SC, Schvartsman C, Kuperman
H, dkk . Penggunaan analog insulin kerja cepat subkutan: Pengobatan alternatif untuk pasien
anak dengan ketoasidosis diabetikum. Perawatan Diabetes 200; 28: 1856-61.  
    
19. Ersoz HO, Ukinc K, Kose M, Erem C, Gunduz A, Hacihasanoglu AB, dkk . Perawatan insulin
reguler lispro subkutan dan intravena sama efektif dan amannya untuk pengobatan ketoasidosis
diabetikum ringan dan sedang pada pasien dewasa. Int J ClinPract 200; 60: 429-33.  
    
20. Savoldelli RD, Farhat SC, Manna TD. Manajemen alternatif ketoasidosis diabetikum di bagian
gawat darurat pediatrik Brasil. Diabetol Metab Syndr 2010; 2:41.  
    
21. Kitabchi AE, Umipierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI. Manajemen krisis
hiperglikemik pada pasien diabetes. Perawatan Diabetes 200; 24: 131-53.  
Tahun : 2017 |  Volume : 6 |  Masalah : 1
 
|  Halaman : 25-28

Manajemen ketosis diabetik dan ketoasidosis dengan insulin reguler

intramuskular dalam pengaturan pengobatan keluarga dengan sumber
daya rendah Sudhakar Basetty   , GS Yeshvanth Kumar   ,
1 1

Martina Shalini 2 , Ruby Pricilla Angeline 1 , Kirubah Vasandhi David 1 , Sunil Abraham 1

1
  Departemen Kedokteran Keluarga, Unit Perawatan Efektif Biaya Rendah, Christian Medical College, Vellore, Tamil Nadu,
India
2
  Community Health and Development, Christian Medical College, Vellore, Tamil Nadu, India

  Abstrak  

INTISARI: Latar Belakang: India sedang menghadapi wabah penyakit diabetes melitus (DM). Penatalaksanaan
komplikasi DM yang efektif merupakan tantangan di daerah miskin sumber daya di India. Studi ini membahas
kebutuhan untuk mengeksplorasi metode berbiaya rendah untuk mengelola ketosis diabetik (DK) dan ketoasidosis
diabetik (DKA). Tujuan: Untuk mendemonstrasikan penggunaan insulin reguler intramuskular (IM) sebagai metode
alternatif yang aman untuk mengontrol DK dan DKA dalam pengaturan praktik keluarga. Material dan
metode: Review grafik retrospektif dilakukan untuk 34 pasien yang dirawat dengan DK dan DKA di unit pengobatan
keluarga untuk masyarakat miskin perkotaan selama 5 tahun. Data usia, jenis kelamin, faktor pencetus, tekanan
darah, jumlah hari rawat inap, jumlah insulin, dan waktu yang diperlukan untuk mengontrol glukosa darah (BG) dan
untuk mengoreksi asidosis dimasukkan ke dalam EpiData versi 3.1 dan dianalisis menggunakan software SPSS versi
17. Hasil:Pemberian insulin reguler IM efektif dalam menurunkan BG menjadi <250 mg / dL pada pasien DK dan
DKA. Waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk ini pada kelompok ketosis adalah 3,8 jam dan pada kelompok
ketoasidosis adalah 3,9 jam. Jumlah rata-rata insulin yang dibutuhkan untuk koreksi asidosis pada kelompok
ketoasidosis adalah 72,3 unit dan waktu rata-rata untuk mencapainya adalah 33 jam. Dari 34 pasien, hanya satu
pada kelompok ketoasidosis yang mengalami hipoglikemia. Tidak ada korban jiwa atau rujukan dari setiap
pasien. Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa insulin reguler IM merupakan metode alternatif yang aman
dalam mengelola DK dan DKA dalam pengaturan pengobatan keluarga.

Kata kunci:  Ketoasidosis diabetikum, ketosis diabetikum, insulin intramuskular

  pengantar  

Diabetes mellitus (DM) menjadi epidemi di banyak negara. Prevalensinya meningkat secara global, terutama di
negara berpenghasilan rendah dan menengah. Pada tahun 2000, India memiliki 31,7 juta penderita diabetes yang
diperkirakan menjadi 79,4 juta pada tahun 2030. [1] Di seluruh dunia, prevalensi diabetes adalah 171 juta pada tahun
2000, dan diperkirakan akan menjadi 366 juta di seluruh dunia oleh tahun 2030. [1]

Keadaan darurat yang mengancam jiwa yang umum terlihat pada diabetes adalah ketoasidosis diabetik (DKA),
keadaan hiperglikemik hiperosmolar, dan hipoglikemia. Sebuah studi berbasis populasi yang dilakukan di AS
melaporkan insiden tahunan DKA sebagai 4,6 / 100.000 pada populasi diabetes. [2] Ini menyumbang lebih dari
100.000 rawat inap dalam satu tahun di AS. [3]

DKA terdiri dari trias metabolik hiperglikemia, asidosis metabolik, dan peningkatan konsentrasi di keton. Meskipun
DKA paling umum pada DM tipe 1, DKA juga dapat dilihat pada DM tipe 2 bila dikaitkan dengan faktor pencetus yang
mendasarinya. Sebuah studi yang dilakukan di rumah sakit tersier mengidentifikasi faktor pemicu yang paling umum
menjadi infeksi diikuti oleh ketidakpatuhan pengobatan.[4] Tingkat keparahan DKA diklasifikasikan berdasarkan
glukosa darah (BG), kadar bikarbonat, dan sensorium menjadi ringan, sedang, dan berat [Tabel 1] . [5]

Table 1: Diagnostic criteria for diabetic ketoacidosis

Cara pengobatan DKA yang direkomendasikan adalah insulin kerja pendek bolus intravena (IV) atau intramuskular
(IM) diikuti dengan infus IV terus menerus. Terapi IV memiliki keuntungan dari onset kerja yang cepat dan
pemeliharaan tingkat insulin yang stabil dalam darah. Rute IV, bagaimanapun, memiliki tantangan peralatan dan
tenaga kerja, terutama di negara berkembang dan unit sumber daya rendah. Rute IM intermiten telah dilaporkan
memiliki hasil yang baik. [6] Rute IM akan menjadi pilihan yang lebih praktis di unit dengan sumber daya rendah.

Kami telah mengelola DKA ringan dan sedang dengan terapi insulin IM di pusat kesehatan perkotaan kami. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mendokumentasikan luaran pemberian insulin IM.

  Material dan metode  

Penelitian ini dilakukan di puskesmas perkotaan yang merupakan rumah sakit dengan 46 tempat tidur yang
dilengkapi dengan ruang bersalin dan ruang operasi yang melayani hampir 200.000 penduduk miskin perkotaan.
Puskesmas ini berjarak 2 km dari puskesmas tersier yang merupakan unit rujukan dan dijalankan oleh sekelompok
dokter keluarga, dokter pengobatan komunitas, dan petugas medis. Ada klinik rawat jalan harian dimana sekitar
49.000 konsultasi dilakukan setiap tahun dimana 31,2% adalah untuk DM. [7]

Unit rawat inap tidak memiliki fasilitas perawatan intensif; oleh karena itu, pengelolaan DKA sedang dan ringan
adalah dengan insulin IM intermiten. DKA berat dirujuk ke unit rujukan. Protokol ini dirancang untuk diskusi dengan
spesialis endokrin dari rumah sakit rujukan. Saat masuk, hidrasi dikoreksi dengan menggunakan normal saline dan
sampel darah diambil untuk memeriksa kadar elektrolit dan bikarbonat. Diagnosis DKA ditegakkan, jika gula darah
lebih dari 250 mg / dL, keton urin positif, dan kadar bikarbonat serum di bawah 15. Diagnosis ketosis diabetik (DK)
ditegakkan, jika gula darah lebih dari 250 mg / dL, keton urin positif, tetapi kadar bikarbonat serum normal. Hasil
elektrolit serum dan kadar bikarbonat tersedia setelah 3 jam pengiriman sampel.

Regimen insulin IM dimulai dengan dosis bolus 0,3 unit / kg, setengahnya diberikan secara intravena dan
setengahnya lagi secara intramuskular. [8]Dosis insulin intravena ditambahkan ke dalam saline normal. Dosis insulin
intramuskular diberikan menggunakan jarum suntik kaca tuberkulin dengan jarum panjang satu inci sekali pakai ke
otot deltoid atau gluteal. Glukosa darah dimonitor setiap jam dengan capillary prick menggunakan glukometer. Insulin
diberikan setiap jam melalui IM dengan dosis 0,1 unit / kg dengan tujuan mencapai penurunan kadar BG 50-70 mg /
dL per jam. Jika ini tidak tercapai, dosisnya digandakan. Ketika kadar BG turun di bawah 250 mg / dL, pasien
memulai infus garam dekstrosa dengan 8 unit insulin. Pemantauan glukosa setiap jam dilanjutkan selama 24 jam.
Rute pemberian insulin diubah menjadi rute subkutan setelah 24 jam. Elektrolit plasma dipantau setiap 6 jam.

Kami meninjau grafik rawat inap di mana diagnosis DKA dibuat. Dilakukan secara retrospektif dari Januari 2011
hingga Juli 2015. Selama periode ini, 44 pasien dirawat dengan diagnosis DKA atau DK. Namun, hanya 34 catatan
pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini karena data lainnya tidak lengkap. Data usia, jenis kelamin, BG, elektrolit,
faktor pencetus, dan tekanan darah dimasukkan menggunakan EpiData versi 3.1 (The EpiData Association, Odense
Denmark) dan dianalisis menggunakan SPSS versi 17 (Chicago, IL). Hasil yang dipertimbangkan dalam penelitian ini
adalah jumlah rata-rata insulin dan waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk membawa BG <250 mg / dL pada
kelompok DKA dan DK. Kami juga menghitung jumlah rata-rata insulin dan waktu rata-rata yang diperlukan untuk
memperbaiki asidosis pada kelompok DKA. T-test digunakan untuk membandingkan rata-rata hasil di antara dua
kelompok di atas.
  Hasil  

Usia rata-rata pasien yang dirawat dengan DKA adalah 48 [Tabel 2] . BG rata-rata saat masuk untuk pasien dengan
DKA adalah 458 mg / dL. Jumlah rata-rata insulin dan waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk membawa BG <250 mg
/ dL pada pasien DK dan DKA adalah serupa ( P = 0,23 dan 0,29, masing-masing). Jumlah rata-rata hari tinggal di
rumah sakit adalah 4,18 dan 5,29 pada kelompok DK dan DKA. BG diturunkan menjadi di bawah 250 mg / dL dalam
waktu sekitar 4 jam [Tabel 3] .

Table 2: Clinical characteristics of the patients

Table 3: Treatment outcomes of patients with diabetic ketoacidosis and diabetic ketosis
 Tidak ada perbedaan hasil pasien yang dirawat dengan faktor pencetus dan tanpa faktor pencetus di antara pasien
dengan DKA. Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit pada pasien dengan DKA adalah 5,29 [Tabel 4] .

Table 4: Comparison of treatment outcomes in patients with precipitating factor versus without precipitating
factor

  Search

Selama perawatan di puskesmas perkotaan, hanya satu pasien dari 34 pasien mengalami dua episode GO
    
hipoglikemia pada kelompok DKA. Tidak ada rujukan atau kematian di antara pasien ini.
Similar in PUBMED

  Diskusi       Search Pubmed for

 Basetty S
 Yeshvanth Kumar G
S
Penatalaksanaan DKA meliputi koreksi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Koreksi  Shalini M
hiperglikemia dilakukan dengan insulin. Selama bertahun-tahun, berbagai rute, dosis, dan waktu pemberian  Angeline RP
 David KV
telah dilaporkan. Efisiensi salah satu rute atau dosis ditentukan oleh waktu yang dibutuhkan untuk
 Abraham S
memperbaiki hiperglikemia dan ketoasidosis bersama dengan efek samping apa pun. Kebanyakan pedoman
merekomendasikan insulin IV kontinyu dosis rendah dengan pompa infus. [5] Injeksi subkutan atau IM yang
 

sering juga direkomendasikan.  [9]

    Search in Google
Scholar for
Cara terbaik pemberian insulin masih diperdebatkan. Studi yang dilakukan oleh Fisher et al . dan Soler et al.
telah menunjukkan bahwa ketika pasien dengan DKA diobati dengan terapi insulin IV, mereka memiliki jatuh  Basetty S
 Yeshvanth Kumar G
lebih cepat glukosa plasma, khususnya di 1 st h. [9] , [10] Namun, setelah penurunan awal, tidak ada perbedaan
S
yang signifikan dalam tingkat penurunan glukosa atau keton darah. [9]  Shalini M
 Angeline RP
Dalam penelitian kami, waktu dimana BG dibawa ke bawah 250 mg / dL pada pasien dengan DKA dan DK  David KV
 Abraham S
adalah sekitar 4 jam. Hal ini serupa dengan penelitian yang dilakukan di Nigeria, di mana waktu yang
dibutuhkan BG untuk mencapai 250 mg / dL di DKA adalah antara 4 dan 5 jam. [11]Dalam studi di Nigeria,

waktu ini sama apakah administrasi dengan rute IV atau IM. Jumlah rata-rata insulin yang dibutuhkan untuk
membawa BG di bawah 250 mg / dL dalam penelitian kami adalah 32,8 unit yang sebanding dengan penelitian   Related articles
di Nigeria. [11] Tidak ada kematian atau komplikasi parah dalam penelitian kami.
 Diabetic ketoacidosis
 diabetic ketosis
Tercatat bahwa terapi insulin IM menghasilkan perubahan yang lebih bertahap pada tingkat BG. Penurunan
 intramuscular insulin
kadar glukosa yang lebih cepat pada terapi insulin IV dapat menyebabkan hipoglikemia berat jika tidak
disesuaikan dengan benar. In situJika pompa infus tidak tersedia atau tidak memungkinkan, insulin IM akan 
lebih aman. Sebagaimana dicatat, terapi insulin IM memiliki hasil yang baik dan tidak memerlukan pompa infus
atau kalkulasi kecepatan infus yang rumit. Biaya pengobatan DKA dengan insulin IV lebih tinggi karena pasien Access Statistics
biasanya dirawat di unit perawatan intensif untuk menerima infus insulin IV. [12]
Email Alert*

Add to My List*
  Kesimpulan  
* Registration required (free)

 
Kami menyimpulkan bahwa terapi insulin IM aman dan memberikan hasil yang serupa meskipun pada tingkat   In this article
yang lebih lambat daripada terapi insulin IV pada DKA. Dosis terapi insulin IM dapat dengan mudah dihitung
   Abstract
dan fleksibel serta tidak terlalu rentan terhadap kesalahan. Karakteristik ini merekomendasikan rute IM ke
dokter non-spesialis yang berpraktik di pusat kesehatan pedesaan atau perkotaan dengan sumber daya
rendah. Studi komparatif lebih lanjut dalam skenario India akan menjelaskan lebih banyak tentang efektivitas
  Introduction
biaya dibandingkan dengan terapi insulin IV.

Dukungan keuangan dan sponsorship

   Materials and Me...
Nihil.

Konflik kepentingan   Results

Tidak ada konflik kepentingan.

  Discussion
 

  Referensi     Conclusion
    References

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Prevalensi global diabetes: Perkiraan untuk tahun 2000 dan    Article Tables
proyeksi untuk 2030. Perawatan Diabetes 2004; 27: 1047-53.  [ PUBMED ]    

 Article Access
2. Faich GA, Fishbein HA, Ellis SE. Epidemiologi asidosis diabetik: Sebuah studi berbasis populasi. Am J
Statistics
Epidemiol 198; 117: 551-8.  [ PUBMED ]    
    Viewed 2845    
3. Kim S. Beban rawat inap terutama karena diabetes yang tidak terkontrol: Implikasi dari perawatan     Printed 44    
kesehatan primer yang tidak memadai di Amerika Serikat. Perawatan Diabetes 200; 30: 1281-     Emailed 0    
2.  [ PUBMED ]         PDF
395    
Downloaded
4. Seth P, Kaur H, Kaur M. Profil klinis ketoasidosis diabetik: Sebuah studi prospektif di rumah sakit     Comments  [Add]    
perawatan tersier. J Clin Diagn Res 2015; 9: OC01-4.  [ PUBMED ]    
    Cited by
2    
others 
5. Trachtenbarg DE. Ketoasidosis diabetik. Am Fam Physician 200; 71: 1705-14.  [ PUBMED ]    

6. Alberti KG, Hockaday TD, Turner RC. Insulin intramuskular dosis kecil untuk pengobatan koma
diabetik. Lancet 1973; 2: 515-22.  [ PUBMED ]    

7. Rahman SM, Angeline RP, Cynthia S, David K, Christopher P, Sankarapandian V, dkk. Klasifikasi

internasional perawatan primer: Pengalaman India. J Family Med Prim Care 2014; 3: 362-
7.  [ PUBMED ]   [Teks lengkap]
  
8. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, Matteri R, Karas J. Apakah dosis utama insulin diperlukan dalam
protokol insulin dosis rendah untuk pengobatan ketoasidosis diabetik? Perawatan Diabetes 200; 31:
2081-5.  
[ PUBMED ]    
9. Fisher JN, Shahshahani MN, Kitabchi AE. Ketoasidosis diabetik: Terapi insulin dosis rendah dengan
berbagai cara. N Engl J Med 1977; 297: 238-41.  
[ PUBMED ]    
10. Soler NG, FitzGerald MG, Wright AD, Malins JM. Studi perbandingan rejimen insulin yang berbeda
dalam pengelolaan ketoasidosis diabetikum. Lancet 1975; 2: 1221-4.  
[ PUBMED ]    
11. Ehusani-Anumah FO, Ohwovoriole AE. Respon glukosa plasma terhadap insulin pada krisis
hiperglikemik. Metabolisme Diabetes Int J 200; 15: 17-21.  
    
12. Maldonado MR, Chong ER, Oehl MA, Balasubramanyam A. Dampak ekonomi ketoasidosis diabetikum
pada populasi multietnis miskin: Analisis biaya berdasarkan penyebab pencetus. Perawatan Diabetes
200; 26: 1265-9.  [ PUBMED ]    

 
  

  [Tabel 1] , [Tabel 2] , [Tabel 3] , [Tabel 4]

Artikel ini telah dikutip oleh

Penentu parameter fungsi tiroid yang terganggu pada anak-anak yang dirawat
1
untuk pengelolaan ketoasidosis diabetik / ketosis diabetik
Peng Shao, Shujuan Guo, Guimei Li, Daogang Qin, Sen Li, Ying Luan
Gangguan Endokrin BMC. 2020; 20 (1)
[Dipublikasikan]  | [DOI]

ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline: Diabetic ketoacidosis in the time of

2
COVID -19 and resource-limited settings-role of subcutaneous insulin
Leena Priyambada,Joseph I. Wolfsdorf,Stuart J. Brink,Maria Fritsch,Ethel Codner,Kim C. Donaghue,Maria E.
Craig
Pediatric Diabetes. 2020;
[Pubmed] | [DOI]

       

    

What's New | Feedback | Disclaimer
Journal of Family Medicine and Primary Care | Published by Wolters Kluwer - Medknow
line since 25th August, 2011
orial and Ethics Policies