SURAT PERNYATAAN

SUDAH MENGAJUKAN SURAT KETERANGAN MAHASISWA AKTIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon Ketua Himpunan Mahasiswa (program
studi disesuaikan) FMIPA UNUD Periode 2021
Nama :
NIM :
Program studi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sudah mengajukan Surat Keterangan
Mahasiswa Aktif kepada pihak Dekanat Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Udayana dan kini sedang dalam proses pembuatan oleh pihak Dekanat. Kemudian
akan segera saya kumpulkan apabila surat tersebut telah selesai di proses oleh pihak Dekanat
sebagai pelengkap berkas untuk mencalonkan diri menjadi Ketua Himpunan Mahasiswa
(Program Studi disesuaikan) Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas
Udayana Periode 2021.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bukit Jimbaran, tanggal Bulan 2020

Calon Ketua Himpunan Mahasiswa (program studi disesuaikan) FMIPA UNUD

(Nama lengkap pembuat pernyataan)