Majene, 14 Juni 2021

Perihal : 1. Permohonan soft file (scan) Ijazah

2. Permohonan soft file (scan) Transkrip Nilai

Kepada Yth.
Wakil Rektor Bidang
Akademik dan Kemahasiswaan
Universitas Negeri Yogyakarta
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Bersama dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusrianto Nasir, M.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Balombong, 04 Mei 1994
Alamat : Lingk. Banua, Kel. Malunda, Kec. Malunda, Kabupaten Majene
Provinsi Sulawesi Barat
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Studi : Magister Pendidikan Biologi

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan soft file Ijazah dan Transkrip Nilai yang akan
saya pergunakan untuk syarat Rekruitment Dosen Universitas Negeri Sulawesi Barat melalui
jalur CPNS 2021.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

Yusrianto Nasir, M.
Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusrianto Nasir, M.Pd

Tempat/Tanggal lahir : Balombong, 04 Mei 1994
Alamat : Lingk. Banua, Kel. Malunda, Kec. Malunda, Kabupaten Majene
Provinsi Sulawesi Barat
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Studi : Magister Pendidikan Biologi
Periode Yudisium : 10 Februari 2021
E-mail : nyusrianto89@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa benar soft file ijazah dan transkrip nilai yang saya dapatkan
dipergunakan untuk mendaftar penerimaan dosen di Universitas Negeri Sulawesi Barat melalui
jalur pendaftaran CPNS 2021 dan tidak dapat dipergunakan diluar kepentingan tersebut. Saya
siap menerima teguran dan sanksi apabila melanggar aturan yang berlaku atas penggunaan hasil
soft file (scan) ijazah dan transkrip nilai tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan atau
paksaan dari pihak lain.

Majene, 14 Juni 2021

Pemohon

Yusrianto Nasir, M.Pd