PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Jl. Prabu Gajah Agung No. 9, No.Tlp: (0261) 201313,
Website : http://www.setda.sumedangkab.go.id/ E-mail : humas_sumedang@yahoo.com, 45323

Sumedang, 27 Mei 2020

Nomor : 183.41/2857/Huk
Sifat : Biasa
Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Yth. Para Camat
Hal : Pembentukan Desa/Kelurahan Sadar
se-Kabupaten Sumedang
Hukum
di
Sumedang

Bahwa untuk mewujudkan Indonesia sebagai Negara hukum, maka perlu

mengembangkan budaya hukum di semua lapisan masyarakat, salah satunya melalui
pembentukan desa/kelurahan sadar hukum.
Sehubungan dengan hal tersebut, para Camat agar mengoordinasikan
Desa/Kelurahan yang belum ditetapkan sebagai Desa/Kelurahan Sadar Hukum atau
ditetapkan sebelum tahun 2014 untuk mengikuti proses pembentukan Desa/Kelurahan
Sadar Hukum dengan tahapan sebagai berikut:
a. Desa/Kelurahan membentuk paling sedikit 2 (dua) kelompok keluarga sadar hukum
(kadarkum). Setiap kelompok kadarkum mempunyai anggota sekurang-kurangnya 25
(dua puluh lima) orang yang berasal dari unsur perangkat desa/kelurahan, BPD, LPM,
RT, RW, PKK, kader Posyandu, karang taruna, tokoh masyarakat, tokoh agama dan
unsur lainnya. Usul penetapan kelompok kadarkum diusulkan oleh Camat kepada
Bupati untuk ditetapkan dengan Keputusan Bupati;
b. Desa/Kelurahan yang telah mempunyai kelompok kadarkum ditetapkan menjadi
Desa/Kelurahan Binaan dengan Keputusan Bupati;
c. Desa/Kelurahan menyiapkan dokumen yang diperlukan untuk pengisian kuesioner
indeks Desa/Kelurahan Sadar Hukum berdasarkan Surat Edaran Kepala Badan
Pembinaan Hukum Nasional Nomor: PHN-05.HN.04.04 Tahun 2017 tentang
Perubahan Kriteria Penilaian Desa/Kelurahan Sadar Hukum;
d. Desa/Kelurahan Binaan melakukan pengisian kuesioner indeks Desa/Kelurahan
Sadar Hukum secara online melalui e-Darkum
(http://202.150.132.69/darkum/account/login);
e. Desa/Kelurahan dengan tingkat kesadaran hukum tinggi ditetapkan sebagai
Desa/Kelurahan Sadar Hukum dengan Keputusan Gubernur;
f. Desa/Kelurahan Sadar Hukum diresmikan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia dan diberikan piagam penghargaan Anubhawa Sasana Desa/ Anubhawa
Sasana Kelurahan.
Daftar Desa/Kelurahan Sadar Hukum, dan Format Dokumen yang harus dibuat
oleh Desa/Kelurahan tercantum dalam lampiran.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Bagian Hukum Sekretariat
Daerah Kabupaten Sumedang dengan contact person Sdr. Dadang Rustandi No. HP
081320234860 dan Sdr. Yaya Sutarya No. HP 081222479123.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Drs. HERMAN SURYATMAN,

M.Si
NIP. 197011111991021001

Sekretaris Daerah
 LAMPIRAN
SURAT SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 183.41/ /HUK
TANGGAL : MEI 2020

DAFTAR DESA/KELURAHAN SADAR HUKUM

NO. KECAMATAN DESA/KELURAHAN KETERANGAN

1. Wado 1. Desa Cimungkal Belum ditetapkan
2. Desa Ganjarresik Ditetapkan tahun 2019
3. Desa Cilengkrang Belum ditetapkan
4. Desa Cikareo Selatan Belum ditetapkan
5. Desa Cikareo Utara Belum ditetapkan
6. Desa Wado Belum ditetapkan
7. Desa Mulyajaya Ditetapkan tahun 2014
8. Desa Sukajadi Belum ditetapkan
9. Desa Cisurat Belum ditetapkan
10. Desa Sukapura Ditetapkan tahun 2017
2. Jatinunggal 1. Desa Sirnasari Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Tarikolot Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Pawenang Ditetapkan tahun 2015
4. Desa Sarimekar Ditetapkan tahun 2016
5. Desa Banjarsari Ditetapkan tahun 2014
6. Desa Kirisik Ditetapkan tahun 2017
7. Desa Sukamanah Ditetapkan tahun 2016
8. Desa Cipeundeuy Ditetapkan tahun 2014
9. Desa Cimanintin Ditetapkan tahun 2015
3. Darmaraja 1. Desa Darmaraja Belum ditetapkan
2. Desa Darmajaya Belum ditetapkan
3. Desa Sukamenak Ditetapkan tahun 2019
4. Desa Sukaratu Belum ditetapkan
5. Desa Cikeusi Belum ditetapkan
6. Desa Cipeuteuy Belum ditetapkan
7. Desa Cieunteung Belum ditetapkan
8. Desa Karangpakuan Belum ditetapkan
9. Desa Pakualam Belum ditetapkan
10. Desa Neglasari Belum ditetapkan
11. Desa Tarunajaya Belum ditetapkan
12. Desa Ranggon Belum ditetapkan
4. Cibugel 1. Desa Jayamekar Belum ditetapkan
2. Desa Buanamekar Ditetapkan tahun 2017
3. Desa Cibugel Belum ditetapkan
4. Desa Sukaraja Belum ditetapkan
5. Desa Cipasang Belum ditetapkan
6. Desa Tamansari Belum ditetapkan
7. Desa Jayamandiri Ditetapkan tahun 2015
5. Cisitu 1. Desa Cisitu Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Situmekar Ditetapkan tahun 2016
3. Desa Pajagan Ditetapkan tahun 2016
4. Desa Cigintung Ditetapkan tahun 2016
5. Desa Sundamekar Ditetapkan tahun 2015
6. Desa Linggajaya Ditetapkan tahun 2016
7. Desa Ranjeng Ditetapkan tahun 2016
NO. KECAMATAN DESA/KELURAHAN KETERANGAN
8. Desa Cilopang Ditetapkan tahun 2016
9. Desa Cimarga Ditetapkan tahun 2016
10. Desa Cinangsi Ditetapkan tahun 2016
6. Situraja 1. Desa Situraja Utara Ditetapkan tahun 2015
2. Desa Situraja Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Mekarmulya Ditetapkan tahun 2014
4. Desa Cikadu Ditetapkan tahun 2015
5. Desa Bangbayang Ditetapkan tahun 2015
6. Desa Kaduwulung Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Karangheuleut Ditetapkan tahun 2015
8. Desa Cijeler Ditetapkan tahun 2015
9. Desa Ambit Belum ditetapkan
10. Desa Jatimekar Ditetapkan tahun 2015
11. Desa Cijati Ditetapkan tahun 2010
12. Desa Pamulihan Ditetapkan tahun 2015
13. Desa Malaka Ditetapkan tahun 2017
14. Desa Sukatali Belum ditetapkan
15. Desa Cicarimanah Ditetapkan tahun 2015
7. Conggeang 1. Desa Conggeang Kulon Ditetapkan tahun 2017
2. Desa Conggeang Wetan Ditetapkan tahun 2016
3. Desa Cipamekar Ditetapkan tahun 2016
4. Desa Cibeureuyeuh Belum ditetapkan
5. Desa Jambu Ditetapkan tahun 2016
6. Desa Babakan Asem Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Padaasih Ditetapkan tahun 2016
8. Desa Ungkal Ditetapkan tahun 2017
9. Desa Karanglayung Ditetapkan tahun 2014
10. Desa Cacaban Ditetapkan tahun 2016
11. Desa Narimbang Ditetapkan tahun 2014
12. Desa Cibubuan Ditetapkan tahun 2017
8. Paseh 1. Desa Paseh Kidul Ditetapkan tahun 2015
2. Desa Paseh Kaler Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Legok Kidul Ditetapkan tahun 1997
4. Desa Legok Kaler Ditetapkan tahun 2016
5. Desa Bongkok Ditetapkan tahun 1997
6. Desa Padanaan Ditetapkan tahun 2016
7. Desa Pasirreungit Ditetapkan tahun 2014
8. Desa Cijambe Ditetapkan tahun 1995
9. Desa Haurkuning Ditetapkan tahun 2016
10. Desa Citepok Ditetapkan tahun 2014
9. Surian 1. Desa Wanasari Ditetapkan tahun 2015
2. Desa Wanajaya Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Pamekarsari Ditetapkan tahun 2015
4. Desa Tanjung Ditetapkan tahun 2015
5. Desa Surian Ditetapkan tahun 2014
6. Desa Suriamukti Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Suriamedal Ditetapkan tahun 2010
8. Desa Ranggasari Ditetapkan tahun 2014
9. Desa Nanjungwangi Ditetapkan tahun 2015
10. Buahdua 1. Desa Buahdua Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Hariang Belum ditetapkan
3. Desa Karangbungur Ditetapkan tahun 2015
4. Desa Mekarmukti Ditetapkan tahun 2016
5. Desa Citaleus Ditetapkan tahun 2015
NO. KECAMATAN DESA/KELURAHAN KETERANGAN
6. Desa Nagrak Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Cibitung Ditetapkan tahun 2015
8. Desa Sekarwangi Ditetapkan tahun 2016
9. Desa Gendereh Ditetapkan tahun 2014
10. Desa Panyindangan Ditetapkan tahun 2014
11. Desa Cilangkap Ditetapkan tahun 2019
12. Desa Bojongloa Ditetapkan tahun 2016
13. Desa Cikurubuk Ditetapkan tahun 2016
14. Desa Ciawitali Ditetapkan tahun 2015
11. Tanjungsari 1. Desa Gudang Ditetapkan tahun 2019
2. Desa Tanjungsari Belum ditetapkan
3. Desa Jatisari Belum ditetapkan
4. Desa Margaluyu Ditetapkan tahun 2019
5. Desa Kutamandiri Ditetapkan tahun 2019
6. Desa Margajaya Ditetapkan tahun 2014
7. Desa Raharja Belum ditetapkan
8. Desa Cijambu Ditetapkan tahun 2015
9. Desa Pasigaran Ditetapkan tahun 2014
10. Desa Gunungmanik Belum ditetapkan
11. Desa Kadakajaya Belum ditetapkan
12. Desa Cinanjung Belum ditetapkan
12. Sukasari 1. Desa Sukasari Belum ditetapkan
2. Desa Genteng Belum ditetapkan
3. Desa Banyuresmi Belum ditetapkan
4. Desa Nanggerang Belum ditetapkan
5. Desa Mekarsari Belum ditetapkan
6. Desa Sindangsari Belum ditetapkan
7. Desa Sukarapih Belum ditetapkan
13. Pamulihan 1. Desa Cigendel Belum ditetapkan
2. Desa Cijeruk Belum ditetapkan
3. Desa Pamulihan Belum ditetapkan
4. Desa Haurngombong Belum ditetapkan
5. Desa Cilembu Ditetapkan tahun 2017
6. Desa Cimarias Ditetapkan tahun 2016
7. Desa Cinanggerang Ditetapkan tahun 2016
8. Desa Mekarbakti Belum ditetapkan
9. Desa Sukawangi Ditetapkan tahun 2016
10. Desa Ciptasari Belum ditetapkan
11. Desa Citali Ditetapkan tahun 2019
14. Cimanggung 1. Desa Cimanggung Belum ditetapkan
2. Desa Sindangpakuon Belum ditetapkan
3: Desa Tegalmanggung Belum ditetapkan
4. Desa Sindulang Ditetapkan tahun 2017
5. Desa Sindanggalih Belum ditetapkan
6. Desa Sawahdadap Belum ditetapkan
7. Desa Cikahuripan Belum ditetapkan
8. Desa Sukadana Belum ditetapkan
9. Desa Mangunarga Belum ditetapkan
10. Desa Cihanjuang Belum ditetapkan
11. Desa Pasirnanjung Belum ditetapkan
15. Jatinangor 1. Desa Cikeruh Ditetapkan tahun 2019
2. Desa Hegarmanah Belum ditetapkan
3. Desa Cibeusi Belum ditetapkan
4. Desa Cipacing Belum ditetapkan
NO. KECAMATAN DESA/KELURAHAN KETERANGAN
5. Desa Sayang Belum ditetapkan
6. Desa Mekargalih Belum ditetapkan
7. Desa Cintamulya Belum ditetapkan
8. Desa Jatimukti Belum ditetapkan
9. Desa Cisempur Belum ditetapkan
10. Desa Jatiroke Belum ditetapkan
11. Desa Cileles Belum ditetapkan
12. Desa Cilayung Belum ditetapkan
16. Rancakalong 1. Desa Nagarawangi Belum ditetapkan
2. Desa Cibunar Belum ditetapkan
3. Desa Pangadegan Belum ditetapkan
4. Desa Sukahayu Belum ditetapkan
5. Desa Sukamaju Belum ditetapkan
6. Desa Pamekaran Belum ditetapkan
7. Desa Rancakalong Belum ditetapkan
8. Desa Sukasirnarasa Belum ditetapkan
9. Desa Cibungur Ditetapkan tahun 2016
10. Desa Pasirbiru Belum ditetapkan
17. Sumedang Selatan 1. Kel. Pasanggrahan Baru Belum ditetapkan
2. Kel. Kota Kulon Ditetapkan tahun 2014
3. Kel. Regol Wetan Belum ditetapkan
4. Kel. Cipameungpeuk Ditetapkan tahun 2016
5. Desa Sukagalih Ditetapkan tahun 2015
6. Desa Baginda Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Cipancar Ditetapkan tahun 2016
8. Desa Citengah Belum ditetapkan
9. Desa Gunasari Ditetapkan tahun 2016
10. Desa Sukajaya Ditetapkan tahun 2018
11. Desa Margamekar Belum ditetapkan
12. Desa Ciherang Belum ditetapkan
13. Desa Margalaksana Ditetapkan tahun 2014
14. Desa Mekar Rahayu Ditetapkan tahun 2019
18. Sumedang Utara 1. Kelurahan Kota Kaler Belum ditetapkan
2. Kelurahan Situ Ditetapkan tahun 2019
3. Kelurahan Talun Belum ditetapkan
4. Desa Padasuka Belum ditetapkan
5. Desa Mulyasari Belum ditetapkan
6. Desa Girimukti Ditetapkan tahun 2014
7. Desa Mekarjaya Ditetapkan tahun 2019
8. Desa Margamukti Ditetapkan tahun 2014
9. Desa Sirnamulya Belum ditetapkan
10. Desa Kebonjati Belum ditetapkan
11. Desa Jatihurip Belum ditetapkan
12. Desa Jatimulya Belum ditetapkan
13. Desa Rancamulya Belum ditetapkan
19. Ganeas 1. Desa Ganeas Ditetapkan tahun 2015
2. Desa Dayeuhluhur Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Cikoneng Ditetapkan tahun 2014
4. Desa Sukaluyu Ditetapkan tahun 2010
5. Desa Sukawening Ditetapkan tahun 2015
6. Desa Tanjunghurip Ditetapkan tahun 2016
7. Desa Cikondang Ditetapkan tahun 2015
8. Desa Cikoneng Kulon Ditetapkan tahun 2015
NO. KECAMATAN DESA/KELURAHAN KETERANGAN
20. Tanjungkerta 1. Desa Sukamantri Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Cipanas Ditetapkan tahun 2016
3. Desa Gunturmekar Ditetapkan tahun 2015
4. Desa Mulyamekar Ditetapkan tahun 1996
5. Desa Banyuasih Ditetapkan tahun 2016
6. Desa Kertamekar Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Kertaharja Ditetapkan tahun 2014
8. Desa Cigentur Ditetapkan tahun 2015
9. Desa Tanjungmekar Belum ditetapkan
10. Desa Tanjungmulya Ditetapkan tahun 2016
11. Desa Boros Belum ditetapkan
12. Desa Awilega Ditetapkan tahun 2016
21. Tanjungmedar 1. Desa Cikaramas Ditetapkan tahun 2015
2. Desa Wargaluyu Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Jingkang Ditetapkan tahun 2015
4. Desa Kamal Ditetapkan tahun 2016
5. Desa Kertamukti Ditetapkan tahun 2015
6. Desa Tanjungwangi Ditetapkan tahun 2015
7. Desa Sukamukti Ditetapkan tahun 2015
8. Desa Sukatani Ditetapkan tahun 2015
9. Desa Tanjungmedar Ditetapkan tahun 2015
22. Cimalaka 1. Desa Cimalaka Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Galudra Ditetapkan tahun 2016
3. Desa Cibeureum Kulon Belum ditetapkan
4. Desa Naluk Ditetapkan tahun 2015
5. Desa Nyalindung Ditetapkan tahun 2016
6. Desa Trunamanggala Ditetapkan tahun 2014
7. Desa Cikole Ditetapkan tahun 2015
8. Desa Cibeureum Wetan Ditetapkan tahun 2016
9. Desa Mandalaherang Belum ditetapkan
10. Desa Licin Belum ditetapkan
11. Desa Citimun Ditetapkan tahun 2015
12. Desa Serang Ditetapkan tahun 2016
13. Desa Padasari Ditetapkan tahun 1997
14. Desa Cimuja Ditetapkan tahun 2010
23. Cisarua 1. Desa Cisarua Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Ciuyah Ditetapkan tahun 2003
3. Desa Cimara Ditetapkan tahun 2014
4. Desa Bantarmara Ditetapkan tahun 2001
5. Desa Cipandanwangi Ditetapkan tahun 2014
6. Desa Cisalak Ditetapkan tahun 2016
7. Desa Kebonkalapa Ditetapkan tahun 2015
24. Ujungjaya 1. Desa Ujungjaya Ditetapkan tahun 2017
2. Desa Palabuan Ditetapkan tahun 2016
3. Desa Palasari Belum ditetapkan
4. Desa Keboncau Belum ditetapkan
5. Desa Sakurjaya Belum ditetapkan
6. Desa Kudangwangi Ditetapkan tahun 2016
7. Desa Sukamulya Belum ditetapkan
8. Desa Cipelang Belum ditetapkan
9. Desa Cibuluh Belum ditetapkan
25. Tomo 1. Desa Tomo Ditetapkan tahun 2016
2. Desa Tolengas Ditetapkan tahun 2019
3. Desa Darmawangi Ditetapkan tahun 2015
NO. KECAMATAN DESA/KELURAHAN KETERANGAN
4. Desa Marongge Ditetapkan tahun 2014
5. Desa Jembarwangi Ditetapkan tahun 2015
6. Desa Bugel Belum ditetapkan
7. Desa Cipeles Ditetapkan tahun 2015
8. Desa Karyamukti Ditetapkan tahun 2015
9. Desa Mekarwangi Ditetapkan tahun 2016
26. Jatigede 1. Desa Cijeungjing Ditetapkan tahun 2014
2. Desa Kadujaya Ditetapkan tahun 2015
3. Desa Lebaksiuh Ditetapkan tahun 2014
4. Desa Cintajaya Ditetapkan tahun 2015
5. Desa Cipicung Ditetapkan tahun 2014
6. Desa Mekarasih Ditetapkan tahun 2014
7. Desa Ciranggem Ditetapkan tahun 2014
8. Desa Cisampih Ditetapkan tahun 2014
9. Desa Jemah Ditetapkan tahun 2014
10. Desa Karedok Ditetapkan tahun 2014
11. Desa Kadu Ditetapkan tahun 2014
 FORMAT DOKUMEN YANG HARUS
DIBUAT OLEH DESA/KELURAHAN

Dokumen Pendukung Pembentukan Desa/Kelurahan Sadar Hukum meliputi:

1. Keputusan Bupati tentang Pembentukan Kelompok Keluarga Sadar Hukum
2. Keputusan Bupati tentang Penetapan Desa/Kelurahan Binaan Sadar Hukum
3. Laporan Kegiatan Penyuluhan Hukum kepada Kelompok Keluarga Sadar Hukum
4. Laporan Kegiatan Kelompok Keluarga Sadar Hukum
5. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Petugas Penyuluh Hukum
6. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Tenaga Paralegal
7. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Media Informasi Hukum
8. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Kegiatan Peningkatan Kesadaran Hukum
Di Sekolah
9. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan
10. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Perkawinan Dibawah Umur
11. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Kasus Narkoba
12. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Kasus Perdagangan Orang
13. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Perlindungan Anak
14. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Kasus Kriminalitas Yang Terjadi Di Desa
15. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Kasus Kekerasan Dalam Rumah Tangga
16. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup
17. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Ketersediaan Akses Keadilan Informal
18. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Ketersediaan Bantuan Hukum
19. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Peraturan Desa Dan Partisipasi Masyarakat
Dalam Pembuatan Peraturan Desa
20. Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang Pelayanan Publik di Desa/Kelurahan

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

LAPORAN
KEGIATAN PENYULUHAN HUKUM KEPADA
KELOMPOK KELUARGA SADAR HUKUM

I. Pendahuluan

A. Umum/latar belakang
Pasal 1 ayat (3) Undang-Undang Dasar (UUD) Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 menyatakan secara tegas, bahwa Negara Indonesia adalah negara
hukum. Pernyataan ini mengandung makna bahwa dalam setiap penyelenggaraan
kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara, hukum mendapatkan tempat
yang paling tinggi serta terhormat. Artinya bahwa siapapun yang berada di
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia mempunyai kewajiban untuk
mematuhi hukum.
Fungsi hukum adalah sebagai sarana pembaharuan sosial untuk
mewujudkan ketertiban, keadilan, dan ketentraman masyarakat. Kemanfaatan dari
fungsi hukum ini harus dapat dirasakan oleh setiap warga masyarakat tanpa
terkecualikan. Dengan ditegakannya suatu norma hukum maka dapat memberikan
kenyamanan berupa perlindungan dan petunjuk bagi warga masyarakat, tetapi di
sisi yang lain hukumpun dapat berakibat penderitaan bagi yang terkena sanksi
akibat melakukan pelanggaran atas suatu aturan hukum. Sanksi hukum ini dapat
berupa sanksi perdata, sanksi administrasi, dan sanksi pidana. Sanksi hukum
harus ditegakan demi wibawa hukum dan kedaulatan negara, sesuai amanat Pasal
27 ayat (1) UUD 1945 bahwa segala warga negara bersamaan kedudukannya di
dalam hukum dan pemerintahan dan wajib menjunjung hukum dan pemerintahan
itu dengan tidak ada kecualinya. Karena terhadap siapapun yang melanggar
hukum akan dikenakan sanksi sesuai aturan hukum yang berlaku, maka jangan
sampai ada orang atau warga masyarakat yang terkena sanksi hukum tanpa
sebelumnya mengetahui akan segala akibat dan risiko berupa sanksi dari suatu
perbuatan pelanggaran hukum tersebut.
Salah satu upaya atau tindakan yang dilakukan oleh Pemerintah untuk
mensosialisasikan kebijakan yang telah dibuatnya yaitu melalui kegiatan
penyuluhan hukum. Dengan kegiatan penyuluhan hukum diharapkan warga
masyarakat dapat mengetahui norma-norma hukum yang telah dibuat oleh
Pemerintah. Masyarakat diharapkan memiliki persepsi dan pemahaman yang
sama tentang hukum dengan para pengambil kebijakan dan penegak hukum.
Di sisi lain saat ini, dengan semakin berkembangnya teknologi informasi
dan komunikasi membuat masyarakat dapat secara mudah memperoleh berita dan
informasi terkait dengan tindakan dan perbuatan yang melanggar hukum seperti
kasus korupsi, pencurian, kekerasan dalam rumah tangga, tawuran, narkotika, dan
lain lain.
Dengan semakin meningkatnya kasus-kasus hukum, maka upaya untuk
mengatasinya adalah dengan mengembangkan budaya hukum di semua lapisan
masyarakat agar dapat tercipta kesadaran dan kepatuhan hukum.
B. Landasan Hukum
Landasan hukum kegiatan penyuluhan hukum ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 3. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.01-PR.08.10
Tahun 2006 tentang Pola Penyuluhan Hukum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.01-PR.08.10
Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Nomor M.01-PR.08.10 Tahun 2006 tentang Pola Penyuluhan Hukum;

C. Maksud dan Tujuan

Maksud dilaksanakannya penyuluhan hukum yaitu untuk memberikan
pengetahuan dan pemahaman kepada warga masyarakat Desa ...... tentang beberapa
persoalan hukum yang sering terjadi di masyarakat.
Tujuan dilaksanakannya penyuluhan hukum yaitu dalam rangka
mengembangkan budaya hukum di kalangan warga masyarakat Desa ...... agar dapat
tercipta kesadaran dan kepatuhan hukum demi tegaknya supremasi hukum.

II. Kegiatan yang dilaksanakan

A. Penyuluhan Hukum kepada …
Hari : ……………….
Tanggal : ……………….
Waktu : ……………….
Tempat : ……………….
Jumlah Peserta : ….. orang
Narasumber : 1. ……..
2. ……..
3. ……..
4. dst
Materi : 1. ……..
Penyuluhan 2. ……..
3. ……..
4. Dst
Anggaran : Anggaran bersumber dari ….
Dokumentasi Foto :

B. Penyuluhan Hukum kepada …

Hari : ……………….
Tanggal : ……………….
Waktu : ……………….
Tempat : ……………….
Jumlah Peserta : ….. orang

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 Narasumber : 1. ……..
2. ……..
3. ……..
4. Dst
Materi : 1. ……..
Penyuluhan 2. ……..
3. ……..
4. Dst
Anggaran : Anggaran bersumber dari ….
Dokumentasi Foto :

C. Dan seterusnya

III. Penutup
Demikian laporan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

LAPORAN
KEGIATAN KELOMPOK KELUARGA SADAR HUKUM

I. Pendahuluan

a. Umum/latar belakang
Bahwa untuk menghimpun warga masyarakat yang dengan kemauannya
sendiri berusaha meningkatkan kesadaran hukum bagi dirinya, di Desa/Kelurahan
...................... telah dibentuk Kelompok Keluarga Sadar Hukum yang ditetapkan
dengan Keputusan Bupati Sumedang Nomor .............................. tentang Pembentukan
Kelompok Keluarga Sadar Hukum Desa/Kelurahan ................... Kecamatan
................... Kabupaten Sumedang.

b. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.01-PR.08.10
Tahun 2006 tentang Pola Penyuluhan Hukum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor M.01-PR.08.10
Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Nomor M.01-PR.08.10 Tahun 2006 tentang Pola Penyuluhan Hukum;
4. Peraturan Kepala Badan Pembinaan Hukum Nasional Nomor PHN.HN.03.05-
73 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Pembinaan Keluarga Sadar Hukum
dan Desa/Kelurahan Sadar Hukum.
c. Maksud dan Tujuan
Maksud dilaksanakannya kegiatan Kelompok Keluarga Sadar Hukum yaitu
untuk memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada anggota Kelompok
Keluarga Sadar Hukum dan warga masyarakat Desa/Kelurahan .................. pada
umumnya tentang beberapa persoalan hukum yang sering terjadi di masyarakat.
Tujuan dilaksanakannya kegiatan Kelompok Keluarga Sadar Hukum yaitu
dalam rangka mengembangkan budaya hukum di kalangan warga masyarakat
Desa/kelurahan .................. agar dapat tercipta kesadaran dan kepatuhan hukum
demi tegaknya supremasi hukum.

II. Kegiatan yang dilaksanakan

a. Penyuluhan Hukum

b. Pendampingan hukum

c. Konsultasi hukum

d. Bantuan hukum

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 III. Penutup
Demikian laporan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PETUGAS PENYULUH HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................

b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ............................................

Dengan ini menerangkan bahwa selama kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir:

a. Petugas penyuluh hukum yang telah memberikan penyuluhan hukum ke

desa/kelurahan sebanyak ….… orang
b. Petugas penyuluh hukum tersebut berasal dari instansi:
1) Kementerian Hukum dan HAM … orang
2) Polri …. Orang
3) TNI …. Orang
4) Pemda/Kecamatan … orang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
TENAGA PARALEGAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................

b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ............................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Tenaga paralegal yang berada di Desa/Kelurahan …… sebanyak …. orang

b. Anggaran untuk mendukung kegiatan paralegal sebesar:
1. Dari Dana Desa/Kelurahan sebesar Rp …
2. Dari swadaya masyarakat sebesar Rp …
3. Dari bantuan pihak ketiga sebesar Rp …

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA

Keterangan:
Paralegal adalah orang yang aktif dan membantu menyelesaikan masalah hukum yang
dihadapi masyarakat.

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
MEDIA INFORMASI HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................

b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ............................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Di Desa/Kelurahan …. tersedia sarana taman bacaan atau perpustakaan yang

berlokasi di …
b. Buku-buku terkait pengetahuan hukum sebanyak … buku, dengan judul buku:
1. …
2. …
3. …
4. dst
c. Di Desa/Kelurahan …. tersedia ruang konsultasi hukum, yang tempatnya berada
di Kantor Desa/Kelurahan/ …

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KEGIATAN PENINGKATAN KESADARAN HUKUM
DI SEKOLAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................

b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ............................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. jumlah anak usia sekolah (usia 7 tahun sampai dengan 18 tahun) di
Desa/Kelurahan …. sebanyak … orang
b. semua/belum semua*) anak usia sekolah di Desa/Kelurahan … telah
mendapatkan pendidikan atau bersekolah baik tingkat SD, SMP maupun SLTA;
c. di sekolah ada/tidak ada*) kegiatan penyuluhan hukum dengan narasumber dari:
1. guru
2. penyuluh hukum
3. polisi
4. dll

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH …

NAMA

Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................

b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ............................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Jumlah penduduk Desa/Kelurahan …. sebanyak … orang terdiri dari …. Orang

laki-laki dan …. Orang perempuan;
b. Jumlah warga desa/Kelurahan yang sudah memiliki nomor pokok wajib pajak
(NPWP) sebanyak … orang atau …% dari jumlah warga;
c. Warga desa/kelurahan yang telah melunasi kewajiban membayar pajak bumi dan
bangunan sebanyak …%

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PERKAWINAN DI BAWAH UMUR

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................

b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ............................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Ada/tidak ada*) warga desa/kelurahan berjenis kelamin perempuan yang telah

menikah namun belum berumur 16 tahun;
b. Ada/tidak ada*) warga desa/kelurahan berjenis kelamin laki-laki yang telah
menikah namun belum berumur 18 tahun;
c. Perkawinan warga desa/kelurahan berjenis kelamin perempuan yang belum
berumur 16 tahun dicatat/tidak dicatat*) di Kantor Urusan Agama atau catatan
sipil;
d. Perkawinan warga desa/kelurahan berjenis kelamin laki-laki yang belum berumur
18 tahun dicatat/tidak dicatat*) di Kantor Urusan Agama atau catatan sipil;

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

Mengetahui
KEPALA KUA KEPALA DESA/LURAH …
Kecamatan ....

NAMA NAMA

Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KASUS NARKOBA

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Dalam 1 tahun terakhir di Desa/Kelurahan …… ada/tidak ada*) kasus
penyalahgunaan narkoba.
b. Jika terjadi kasus penyalahgunaan narkoba, Pelaku merupakan warga desa/bukan
warga desa*)
c. Jika pelakunya adalah warga desa/kelurahan, bentuk tindakan penyalahgunaan
narkoba yang dilakukan oleh warga desa/ kelurahan tersebut adalah sebagai
pengguna/pengedar/bandar*)
d. Jika terjadi kasus penyalahgunaan narkoba, warga desa/kelurahan
memberikan/tidak memberikan*) laporan/informasi adanya kasus
penyalahgunaan narkoba kepada aparat desa/ kelurahan atau pihak kepolisian.
e. Jika terjadi kasus penyalahgunaan narkoba, pelaku kasus penyalahgunaan
narkoba itu telah diberikan sanksi atau hukuman berupa
direhabilitasi/ditahan/penjara*)
f. Jika terjadi kasus penyalahgunaan narkoba, sikap warga desa/kelurahan dan
aparat desa/kelurahan terhadap warga yang pernah terlibat kasus penyalahgunaan
narkoba adalah mengucilkan/menerima kembali*)
g. di desa/kelurahan ...................... telah dibentuk relawan/satuan tugas anti narkoba
sebagai upaya pencegahan peredaran narkoba yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa .... Nomor .... tentang ......................................
h. bentuk kegiatan yang dilakukan oleh relawan/satuan tugas anti narkoba tersebut
meliputi:
1) sosialisasi kepada ...
2) Pendampingan terhadap Pelaku/Korban
3) ....
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KASUS PERDAGANGAN ORANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Di desa/kelurahan ......... pernah/tidak pernah*) terjadi kasus pengiriman tenaga kerja
sebagai TKI/TKW terutama anak-anak atau remaja ke luar daerah/luar negeri yang
selanjutnya diperjualbelikan atau dipekerjakan misalnya sebagai pekerja seks dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.
b. Kalau ada kasus perdagangan orang, jumlah korbannya sebanyak ..... orang.
c. Kalau ada kasus perdagangan orang, usia korban dan jenis kelamin korban sebagai
berikut:*)
1) Anak-anak perempuan
2) Anak-anak laki-laki
3) Perempuan dewasa
4) Laki-laki dewasa
d. Kalau ada kasus perdagangan orang, pelakunya adalah warga desa/kelurahan
sendiri/luar warga desa/kelurahan*)
e. Kalau ada kasus perdagangan orang, pelakunya sudah/belum*) diproses secara
hukum.
f. Upaya yang telah dilakukan aparat/warga desa/ kelurahan dalam menanggulangi
masalah perdagangan orang di desa/kelurahan meliputi:*)
1) Dilakukan penyuluhan hukum
2) Memberdayakan badan usaha milik desa
3) ....
g. Kegiatan-kegiatan tersebut dalam menanggulangi masalah perdagangan orang di
desa/kelurahan ................. disediakan/tidak disediakan*) anggarannya oleh pihak
desa/kelurahan.
h. Dalam hal disediakan anggaran, sumber dananya berasal dari:*)
1) Dana Desa/Kelurahan;
2) Swadaya masyaarakat.
3) Bantuan pihak ketiga;
4) Pemerintah Kecamatan;
5) Pemerintah Kabupaten;
6) Instansi Vertikal;
7) Perguruan Tinggi;

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu
Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PERLINDUNGAN ANAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Selama kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir di desa/kelurahan ........... pernah ada/tidak
pernah ada*) kasus kekerasan terhadap anak.
b. Bila ada kasus kekerasan terhadap anak, pelaku kekerasan terhadap anak tersebut
adalah:*)
1) Orang tua kandung
2) Orang tua tiri
3) Saudara kandung
4) Saudara tiri
5) ......
c. Bila ada kasus kekerasan terhadap anak, kasus kekerasan terhadap anak tersebut
dilaporkan/tidak dilaporkan*) ke aparat desa/kelurahan atau Polisi
d. Bila ada kasus kekerasan terhadap anak tetapi kasus kekerasan terhadap anak tersebut
tidak dilaporkan ke aparat desa/kelurahan atau Polisi dengan alasan: *)
1) Aib keluarga
2) Tidak tahu prosedur
3) Takut kepada pelaku
4) Tidak peduli
5) ....
e. Pada kasus kekerasan terhadap anak yang dilaporkan, pelaku kasus kekerasan
terhadap anak tersebut telah diproses secara hukum: *)
1) Tidak ditahan
2) Ditahan/dipenjara
f. Upaya yang dilakukan aparat desa/kelurahan dan warga dalam menanggulangi kasus
kekerasan terhadap anak meliputi: *)
1) Membentuk Kelompok Anti Kekerasan Terhadap anak
2) Melakukan kegiatan Penyuluhan Hukum
3) Membangun Posyandu
4) .....
g. desa/kelurahan menyediakan/tidak menyediakan anggaran untuk mencegah terjadinya
kekerasan terhadap anak.
h. Dalam hal disediakan anggaran, sumber dananya berasal dari:*)
1) Dana Desa/Kelurahan;
2) Swadaya masyaarakat.
3) Bantuan pihak ketiga;
4) Pemerintah Kecamatan;
5) Pemerintah Kabupaten;
6) Instansi Vertikal;
7) Perguruan Tinggi;

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KASUS KRIMINALITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir di desa/kelurahan ................ terjadi kasus
kriminalitas sebanyak ........... kasus
b. kasus kriminalitas tersebut meliputi:
1) pencurian sebanyak ... kali;
2) pembunuhan sebanyak ... kali;
3) perampokan sebanyak ... kali;
4) perkosaan sebanyak ... kali;
5) penipuan sebanyak ... kali;
6) penggelapan sebanyak ... kali;
7) korupsi sebanyak ... kali;
c. pelaku kriminalitas tersebut adalah:
1) warga desa/kelurahan
2) bukan warga desa/kelurahan
d. korban kriminalitas tersebut adalah:
1) warga desa/kelurahan
2) bukan warga desa/kelurahan
e. pelaku kasus kriminalitas tersebut telah diproses/tidak diproses*) secara hukum oleh
pihak berwajib (kepolisian)
f. Kegiatan yang dilakukan warga desa/ kelurahan dan aparat desa/kelurahan dalam
mendukung terwujudnya Keamanan dan Ketertiban Masyarakat dan menekan angka
Kriminalitas di desa/kelurahan meliputi:
1) Siskamling/ronda
2) Membentuk kelompok sadar kamtibmas
g. Dalam 1 tahun aparat kepolisian melakukan pembinaan kepada warga atau aparat
desa/kelurahan terkait upaya mencegah terjadinya tindakan kriminalitas sebanyak ....
kali.
h. Ada/tidak ada*) wadah kerja-sama perangkat desa/ Kelurahan dengan Kepolisian
dalam mewujudkan ketertiban masyarakat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Di desa/kelurahan .............. selama kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir ada/tidak
ada*) kasus kekerasan dalam rumah tangga.
b. Bila pernah ada kasus kekerasan dalam rumah tangga, pelaku kekerasan dalam rumah
tangga tersebut adalah:*)
1) Suami
2) Isteri
3) Orang tua
4) Anak
5) .......................
c. Bila pernah ada kasus kekerasan dalam rumah tangga, kasus kekerasan dalam rumah
tangga tersebut dilaporkan/tidak dilaporkan*) ke aparat desa/kelurahan atau Polisi.
d. Bila pernah ada kasus kekerasan dalam rumah tangga tetapi kasus kekerasan dalam
rumah tangga tersebut tidak dilaporkan ke aparat desa/kelurahan atau Polisi dengan
alasan:
1) Aib keluarga
2) Tidak tahu prosedur
3) Takut kepada pelaku
4) Tidak peduli
5) ....
e. Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga yang dilaporkan, pelaku kasus kekerasan
terhadap anak tersebut telah diproses secara hukum: *)
1) Tidak ditahan
2) Ditahan/dipenjara
f. Upaya yang dilakukan aparat desa/kelurahan dan warga dalam menanggulangi kasus
kekerasan dalam rumah tangga meliputi: *)
1) Membentuk Kelompok Anti Kekerasan dalam rumah tangga
2) Melakukan kegiatan Penyuluhan Hukum
3) .....

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. masalah pengelolaan lingkungan hidup di Desa/kelurahan .... telah diatur/belum
diatur*) melalui Peraturan Desa/ Kelurahan.
b. Upaya atau langkah yang dilakukan warga Desa/Kelurahan dan aparat desa dalam
rangka menjaga lingkungan hidup meliputi: *)
1) Membentuk Kelompok Pelestari Lingkungan Hidup
2) Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Hukum
3) .......................
c. Desa/kelurahan telah menyediakan / tidak menyediakan anggaran*) untuk menjaga
lingkungan hidup.
d. di desa/kelurahan ada kegiatan gotong royong terkait kebersihan lingkungan yang
dilakukan secara rutin setiap .....
e. kegiatan gotong royong terkait kebersihan lingkungan yang dilaksanakan dalam 1
tahun sebanyak .... kali

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KETERSEDIAAN AKSES INFORMASI INFORMAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Dalam rangka menyelesaikan sengketa antar warga masyarakat di desa/ kelurahan
............ diluar pihak berwajib (Polisi) telah dibentuk/belum dibentuk*) lembaga adat
atau pemuka masyarakat yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa/Lurah.
b. Dalam hal terjadi sengketa antar warga di lingkungan desa/kelurahan ..........., yang
biasanya bertindak sebagai penengah atau mediator untuk menyelesaikan sengketa
tersebut adalah:
1) Tokoh adat
2) Tokoh Agama
3) Tokoh Masyarakat
4) Kepala Desa
5) ................................
c. Jenis kasus yang paling banyak diselesaikan melalui penyelesaian sengketa di luar
proses hukum di tingkat Desa/ kelurahan adalah:
1) Kasus Rumah Tangga
2) Perceraian
3) Pencurian
4) Penipuan
5) .........................
d. kasus yang diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian sengketa di luar proses
hukum dapat diterima/tidak diterima*) oleh masyarakat.
e. kasus yang diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian sengketa di luar proses
hukum, masyarakat merasa puas/tidak puas*) akan hasil penyelesaian sengketa di luar
proses hukum.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
KETERSEDIAAN BANTUAN HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Masyarakat dan aparat Desa/kelurahan ................. telah mengetahui/belum
mengetahui*) adanya Program Bantuan Hukum secara gratis bagi orang miskin dari
Pemerintah.
b. Dalam rangka koordinasi dengan aparat penegak hukum telah ada/belum ada wadah
atau forum koordinasi antara aparat desa/kelurahan dengan kepolisian, kejaksaan
dalam rangka mendukung pelaksanaan bantuan hukum.
c. Dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, ada/tidak ada*) kasus hukum yang
dihadapi masyarakat miskin di desa/ kelurahan .......... dan telah memperoleh bantuan
hukum melalui Program Bantuan Hukum secara gratis.
d. Dalam rangka peningkatan pelaksanaan bantuan hukum kepada warga desa
Desa/Kelurahan telah menyediakan / belum menyediakan*) anggaran.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN PERATURAN DESA DAN PARTISIPASI MASYARAKAT
DALAM PEMBUATAN PERATURAN DESA

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Peraturan Desa yang telah dibuat sebagai pelaksanan Undang-Undang Nomor 6 tahun
2014 tentang Desa sebanyak ..... Peraturan Desa.
b. Peraturan desa tersebut meliputi:
1) Peraturan Desa nomor ... tahun ... tentang ...
2) Peraturan Desa nomor ... tahun ... tentang ...
3) Peraturan Desa nomor ... tahun ... tentang ...
4) Peraturan Desa nomor ... tahun ... tentang ...
5) Peraturan Desa nomor ... tahun ... tentang ...
6) Peraturan Desa nomor ... tahun ... tentang ...
7) dst
c. dalam pembuatan Peraturan Desa tersebut telah melibatkan/tidak melibatkan*)
partisipasi masyarakat.
d. Inisiatif pembuatan peraturan desa tersebut berasal dari:
1) Aparat Desa
2) Tokoh Masyarakat
3) Tokoh Adat/Agama
4) Masyarakat Umum
5) ..........................
e. setiap Peraturan Desa yang telah dibentuk diinformasikan atau disosialisasikan ke
seluruh warga desa/kelurahan melalui .................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu
Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
TENTANG
PELAYANAN PUBLIK DESA/KELURAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah ..............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Layanan yang diberikan kepada masyarakat dalam mengurus surat-surat di kantor
Kelurahan atau Kantor Desa masih/tidak*) dipungut biaya.
b. Bila layanan yang diberikan kepada masyarakat masih dipungut biaya, hal tersebut
diatur dalam .................................
c. penggunaan dana desa/kelurahan dibuatkan laporan oleh aparat desa/ kelurahan dan
disampaikan kepada masyarakat secara terbuka/tidak terbuka*)
d. pernah/tidak pernah*) ada kasus penggunaan dana desa/ kelurahan yang diproses
secara hukum.
e. Di desa/kelurahan disediakan/tidak disediakan*) kotak pengaduan atau ruang
pengaduan bagi masyarakat.
f. Masyarakat dilibatkan/tidak dilibatkan*) dalam pengawasan pelayanan publik di
Desa/Kelurahan .................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di .....................
pada tanggal .....................

KEPALA DESA/LURAH
…

NAMA
Keterangan:
*) pilih salah satu

Catatan :
 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
 Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: OWQ5ZMRK