A.

PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 28 September 2020 pukul 16.00 di Ruang
Melati RSU Tabanan.dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Tn.N Ny.A
Umur : 57 Tahum 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : Sarjana D1
Pekerjaan : kayrawan Kantor Wirausaha
Alamat : Br.Anyar Selemadeg Br.Anyar Selemadeg
Alamat Terdekat : Br Anyar Selemadeg Br.Anyar Selemadeg
Nomor Telepon : 087236789800 082143567876
Nomor Register : 187339 ……………………
Tanggal MRS : 28 September 2020 ……………………

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan

2) Keluhan utama saat pengkajian

3) Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
4) Riwayat penyakit sebelumnya
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
5) Riwayat penyakit keluarga
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

6) Genogram
 ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □ t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar
Data lain :
………………………………………………………..

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : frekuensi makan (….x/hari), jenis makanan (……………),
makanan pantangan (………………), alergi makanan
(………………..), porsi makan sehari (…..porsi), minuman
yg biasa diminum (…………….), alcohol (……gelas/hari),
merokok (………..bgks/hari), jumlah minum sehari
(……..gelas/hari)
□ mual,
□ muntah (….x/hari, volume……cc, konsistensi………),
□ nafsu makan menurun,
□ sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (…………x/hari), □ teratur, □ tidak teratur
konsistensi (………………),Warna (………………),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (…………x/hari), warna (…………..),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),
□ lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………… ….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama……………, aktivitas yang biasa
dilakukan……………, aktivitas yang tidak bisa
dilakukan……………, penyebab tidak bisa
beraktivitas……………………………………………
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………..

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (….………………jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang (…….jam/hari)
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (….x/hari), tempat (………………),
□ memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (…..x/hari), □ memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi
(….x/hari, □ sebelum, □sesudah makan), □ memakai pasta
gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (……x/hari)
Kebersihan kuku: □ bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, □ pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, □ dibantu
(oleh…………..)
Data lain :……………………………………………
………………………………………………………

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal (…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(…….……….),
intensitas nyeri (……………), kualitas nyeri(….………..),
Lokasi nyeri (…………….), waktu (……….……),
penyebab nyeri ……………………………………
Data lain :…………………………………………….
………………………………………………………..

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab……………………………………
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian:…………………………………………………………
………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (…………………), peran dalam keluarga
(…………………), pengambil keputusan dalam
keluarga………
Keharmonisan keluarga : □ harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab……………………………….
Hubungan dengan tetangga □ baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah ………
Kemampuan ekonomi keluarga…………………………
Hubungan dengan pasien lain………………………….
Hubungan dengan perawat……………………………
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
 Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai……………………………
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit…………………
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas……………….
Data lain :………………………………………………
…………………………………………………………..
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hobi pasien……………………………………………
Kebiasaan rekreasi ……………………………………
Data lain :………………………………………………
……………………………………………………….....

13) Belajar
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya……………………………………………
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya………………
…………………………………………………………..

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian:……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut…………………………
Kebiasaan beribadah……………………………………
Data
lain……………………………………………………..

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : □ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □ koma
Data lainnya…………………………………………
b) Bangun Tubuh : □ kurus, □ sedang, □ gemuk
Data lainnya…………………………………………
c) Postur Tubuh : □ tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya…………………………………………
d) Cara Berjalan : □ lancar terkoordinir, □ terganggu,
Data lainnya……………….…………………………
e) Gerak Motorik : □ normal, □ tergangu,
Data lainnya…………………………………………
f) Keadaan Kulit
 Warna : □ normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : □ elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: □ bersih, □ kurang bersih, □ kotor
Luka : □ tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………
Luas luka………………………………………………
Warna…………………………………………………
Pus………………………………………………………
Hiperemi ………………………………………………
Jaringan…………………………………………………
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :………....mmhg

N :…………..x/mnt
S :…………..oC
RR :…………x/mnt
h) Ukuran lain : BB :………….kg
TB :………….cm
LL :………….cm
2) Kepala
a) Kulit kepala □ bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan, lokasi………………………………………………………
d) Luka : Lokasi……………………………………………………………
Luas luka…………………………………………………………
Warna……………………………………………………………..
Gambar
 Data lainnya…………………………………………………………………

3) Mata
a) Konjungtiva : □ merah muda, □ anemis/pucat, □ ikterus/kuning
b) Sklera : □ putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : □ reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis
□ Bola mata menonjol
Data lainnya………………………………………………………………

4) Hidung
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : □ Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : □ nyeri tekan, □ Sinusitis, Lokasi………………………………...
d) Luka, □ Tidak ada,
□ Ada : Lokasi………………………………………………………
Luas luka……………………………………………………
Warna……………………………………………………….
Data lainnya……………………………………………………………….

5) Telinga
a) Keadaan : □ Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : □ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, □ baik/normal, □ terganggu…………………………………
d) Pemeriksaan □ test rinne……………………………………………………
□ test webber………………………………………………….
□ test swabach…………………………………………………
Data lainnya………………………………………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir : □ mukosa lembab, □ bibir sianosis, □ pucat, □ kering
b) Gusi : □ tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : □ gigi lengkap, □ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : □ bersih, □ kotor,
e) Tonsil : □ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring radang
Data lainnya…………………………………………………………………
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : □ baik/normal, □ Pembengkakan kelenjar tiroid, □ distensi vena
jugularis, □ kaku kuduk
b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis membesar,
□Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea, □teraba massa/tumor……
Data lainnya…………………………………………………………………

8) Thorax
a) Inspeksi
 Bentuk : □ simetris, □ asimetris
 Gerakan dada: □ bebas, □ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
 Payudara : □ simetris, □ asimetris
□ Nyeri…………………………………………………………
□ Bengkak………………………………………………………
□ Luka, Lokasi…………………………………………………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus ……………………………………………………
Lain-lain………………………………………………
b) Palpasi
 Pengembangan dada : □ simetris, □ asimetris
 Vibrasi tactile premitus : □ simetris, □ asimetris
 Nyeri tekan: ………………………………………………………….
c) Perkusi
 Suara paru : □ Sonor/resonan, □ dullnes, □ hypersonor
d) Auskultasi
 Suara paru : □ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
 Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

Data lainnya………………………………………………………………

9) Abdomen
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
 Luka, □ tidak ada, □ ada, Lokasi…………………………….………
Luas……………………………………………………
Warna………………………………………………….
Pus …………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………….
b) Auskultasi
 Peristaltic usus:………x/mnt
 c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □ ascites,
□massa, □ nyeri tekan, lokasi……………………………………………….
d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data lainnya……………………………………………………………….

10) Genetalia
a) Keadaan : □ Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : □ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : □ Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter,……………………….
Data lainnya………………………………………………………………….

11) Anus
Keadaan : □ Bersih, □ Hemoroid
Data lainnya………………………………………………………………….

12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,…………………………………………………….
Data lainnya…………………………………………………………….
b) Ektremitas Bawah
□pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada ujung
kuku, □Clubbing finger, □ CRT ……..detik
□ Luka, Lokasi………………………………………………………….
Luas luka………………………………………………..........
Warna………………………………………………………....
Pus…………………………………………………………….
Hiperemi ………………………………………………..........
Jaringan……………………………………………………….
□ Terpasang infuse,………………………………………………….....
Data lainnya…………………………………………………………….

c) Kekuatan Otot
 Data lainnya………………………………………………………….............

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab Pemeriksaan

………………… …………………… ……………… …………………

…………. ………. ……….. ………….
…………………… ……………… …………………
……… ………. ………….

2) Pemeriksaan Radiologi

N Hari/Tanggal/Ja Jenis Hasil Kesan

o m Pemeriksaan Pemeriksaan

………………… ………………… ………………… …………………

…………. …………. …………. ………….
………………… ………………… …………………
…………. …………. ………….

3) Pemeriksaan lain-lain
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Diagnostik CAG
c) Dll…..