FORM DONOR DARAH

DALAM RANGKA MEMPERINGATI HUT NTB KE-62

Kamis, 17 Desember 2020
Nama Mahasiswa :
NPM : Program studi : PGSD
Calon Pendonor 1
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Golongan Darah : A / B / O / AB )* Dapat mendonor : Ya / Tidak )*

Alasan jika tidak

dapat donor darah
(uraikan dengan singkat
pada kolom sebelahnya)

Calon Pendonor 2
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Golongan Darah : A / B / O / AB )* Dapat mendonor : Ya / Tidak )*

Alasan jika tidak

dapat donor darah
(uraikan dengan singkat
pada kolom sebelahnya)

Calon Pendonor 3
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Golongan Darah : A / B / O / AB )* Dapat mendonor : Ya / Tidak )*

Alasan jika tidak

dapat donor darah
(uraikan dengan singkat
pada kolom sebelahnya)

)* coret yang tidak perlu

Selong, ....... Desember 2020
Petugas Pendonor (UDD PMI Kab. Lombok Timur)

tanda tangan

______________________
(nama lengkap dan gelar)

Memakai Mas ker – Mencuci Tangan – Menjaga Jarak