Hasil Penelitian Status Gizi

Diketahui : Nama Ibu : Yani

Nama Ayah: Ikin Usia : 35

Usia : 37 Th Pekerjaan:IRT

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama Anak: Muhamad Kenzi Alfarizi

TTL :Kuningan, 22 April 2019

Umur:19 bulan

BB :8,7

TB :75 CM

A.BB/U BB Ideal= 19:2+4=13,5 Kg

Usia:19 Bulan

BB: 8,7

Ambang Batas= -2SD-3SD Normal

B.PB/U

PB:75

U:21 Bulan

Ambang Batas=-3SD-+1SD Pendek

C.BB/TB

BB: 8,7

TB:75
U:19 Bulan

JK:L

Amabang Batas :-3SD-+1SD Gizi Kurang

D.IMT/U

BB(Kg)=8,7=11,4

TB2m 0,76

Ambang Batas -3SD-+2SD Gizi Kurang

Lampiran 1. Formulir Asuhan Gizi Pada Anak
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK
Nama :MUHAMAD KENZI ALFARIZI
Umur :18 BULAN
Tanggal Lahir :KUNINGAN,22 APRIL 2019
Diagnosis Medis :

ASESMEN GIZI
Anthropometri
Umur : 1 th8 bl
BB :8,7 kg BB/U :-2SD-3SD
TB :75 cm TB/U :-3SD+3SD
LILA : cm LILA/U : SD
LK : cm LK/U : SD

th
BB Ideal : 13,5kg HA ~bln
Biokimia

Klinik/Fisik
Ya Tidak Ya Tidak
Wajah Pucat X Hilang nafsu makan X
Badan Kurus X Batuk kronik
Terlihat Letih dan lesu X Demam
Diare
Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
telur X Udang X
Susu sapi & produk X Ikan X
turunannya X Hazelnu t/almond X
Kacang kedelai/ tanah X
Gluten/gandum
Pola Makan (Food Recall 24 jam)
Banyaknya
Waktu Makan Nama Makanan
URT Gram
Pagi Nasi Putih 3 sdk mkn 30 gram
Ikan Mujair ¼ ptg 15 gram
Susu 1 btl kcl 490 gram
Siang Biskuit Regal 2 keping 10 gram
Susu formula 1 btl kcl 490 gram

Sore/Malam Nasi putih 3 sdk kcl 30 gram

Tahu putih stg ptg 10 gram
Tempe Goreng stg ptg 15 gram

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) 798,1 990 8,61 Energi :990 Kalori
Protein :36,6 gram
Portein (g) 38,9 36,6 3,92 Kh:173,25 gram
Karbohidrat 66,7 173,25 6,7 Lemak:22 gram
Lemak 43,0 22 4,34 Cairan :1,2 liter
Cairan 1,2

Riwayat Personal
EW[P;’Usia :19 bulan
Jenis Kelamin : L
Cacat :Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Sosial Ekonomi: Tidak ada data
Riwayat Kelahiran :Tidak ada data
Askes ke fasyankes :Tidak ada data
DIAGNOSIS GIZI
Masalah Gizi :Gizi Kurang

Etiologi :
 Pengetahuan Ibu tentang pola asuh yang baik : Kurang / baik
 Daya Beli Makanan : Kurang / Baik
INTERVENSI GIZI
Intervensi yang diberikan adalah:
1.Pemantauan gizi, dan program 1000 hari pertama kehidupan
Program ini mengontrol asupan gizi anak dari sejak janin samapi usia 24 bulan.

2.Pemberian makanan tambahan berupa biscuit, kacang hijau,pudding,jeruk dan susu dan
bahan makanan yang dapat ditemui disekitar.
MONITORING DAN EVALUASI
 Tanda Tangan,

(……………………………………..………)