DAFTAR ISIAN

PENILAIAN PELAYANAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)

Lampiran 1
I DATA UMUM

1 TANGGAL PENGUMPULAN DATA …........................................................................................................

2 NAMA TPS …........................................................................................................

3 KECAMATAN ….......................................................................................................

4 KABUPATEN …........................................................................................................

II DATA ISIAN
1 Variabel Partisipasi

Jumlah Partisipasi ....... Jumlah Pemilih di ....... Capaian (%) ............

Jumlah DPT TPS
2 Variabel Protokol Kesehatan
a Seluruh Petugas TPS di Repid Jumlah Petugas TPS …...... Jumlah Petugas TPS …........... Capaian (%) …...........
di Repid

b Seluruh Petugs TPS Menggunakan Masker Jumlah Petugas TPS …...... Jumlah Petugas TPS …........... Capaian (%) …...........
Menggunakan
Masker

c Petugas TPS Menyediakan Tempat Mencuci Ya …...... Tidak ….......... Capaian (1,0)) …..........
Tangan dan/atau hand sanitizer (jika Ya skor 1
dan Tidak skor 0)

d Petugas TPS Membuat Pengaturan Jarak (jika Ya …...... Tidak ….......... Capaian (1,0) …..........
Ya skor 1 dan jika Tidak skor 2)

e Petugas TPS Mengecek suhu tubuh seluruh …...... Jumlah Pemilih di …........... Capaian (%) …..........
pemilih Jumlah Pemilih di TPS TPS diukur suhu
tubuh

f Seluruh pemilih di TPS menggunakan masker …...... …........... Capaian (%) …..........
Jumlah Pemilih di
Jumlah Pemilih di TPS TPS Menggunakan
Masker

g Seluruh pemilih pemilih di TPS mencuci …...... Jumlah Pemilih di …........... Capaian (%) …..........
tangan sebelum melaksanakan hak pilih Jumlah Pemilih di TPS TPS Mencuci
Tangan

3 Keamanan dan Keindahan TPS

a Keamanan (Kelengkapan unsur pengamanan) Jumlah unsur Jumlah unsur
pengamanan .......... pengamanan …............ Capaian (%) …..........
bertugas di TPS

b Keindahan TPS Skala Likert Pengamatan di TPS

1. Sangat Buruk 1. Sangat Buruk …...........
2. Baruk 2. Baruk …...........
3. Cukup Indah 3. Cukup Indah ….......... Capaian (%) …...........
4. Indah 4. Indah …...........
5. Sangat Indah 5. Sangat Indah …...........

TIM PENGUMPUL DATA

1 Nama
TandaTangan

2 Nama
Tanda Tangan

PETUNJUK PENGISIAN
1 Setiap Tim Pengumpul Data menggunakan 1(satu) formulir pengumpul data
2 Pengisian DATA UMUM sesuai dengan TPS yang diamati
3 Pengisian data dalam Daftar Isi
Pertisipasi
Jumlah Partisipasi (dapat jumlah DPT di petugas KPPS) dan dapat data pemilih yang datang menggunakan hak pilih
Protokol Kesehatan
a Dapat jumlah seluruh petugas TPS termasuk petugas pengamanan dan dapat hasil rapid test untuk seluruh petugas TPS
b Dapat jumlah seluruh petugas TPS termasuk petugas pengamanan dan amati hitung berapa petugas TPS menggunakan masker
c Temukan apakah petugas TPS menyediakan tempat mencuci tangan dan/atau menyediakan hand sanitizer
d Temukan apakah petugas TPS membuat pengaturan jaga jarak (tempat duduk dan/atau antri)
e Dapat jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih di TPS dan amati apakah semua dilakukan test suhu tubuh oleh petugas
f Dapat jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih di TPS dan amati apakah semua menggunakan masker
g Dapat jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih di TPS dan amati apakah semua mencuci tangan sebelum menggunakan hak pilih
Pengamanan dan Keindahan TPS
a Jumlah unsur pengamanan terdiri dari 3(tiga) unsur yaitu TNI, POLRI ,Satpol PP dan Hansip, dan amati apakah 3(tiga) unusur pengaman tersebut
bertugas di TPS
b Keindahan TPS mencakup penilaian terhadap dekorasi, penataan TPS, kebersihan TPS. Keindahan TPS dinilai berdasarkan skala likert
Sangat Buruk, diberi skor 1
Baruk, diberi skor 2
Cukup Indah, diberi skor 3
Indah, diberi skor 4
Sangat Indah, diberi skor 5