JALUR PRESTASI

GEL. I

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan WR Supratman Kandang Limun Bengkulu (38371)
Telphone (0736) 20919, 21170 Ext.208 Fax.(0736) 20919
Laman : www.fmipa.ac.id e-mail:dekanat_fmipa@unib.ac.id

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap
dengan menggunakan bolpoin.
2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan
jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan Akte kelahiran/KTP): .............................................................. NISN : .......................

2. NIK .............................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir ........................................................................................................

4. JenisKelamin :  Perempuan  Laki-laki

5. Status :  Belum Menikah  Menikah  Biarawan/Biarawati
6. Agama :  Islam  Katolik  Kristen
 Budha  Hindu  Lain-lain
5. Kewarganegaraan :  WNI  WNA
6. AlamatSurat : .....................................................................................................................................................
(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)
7. Alamat Asal : .....................................................................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................................................................
Propinsi : .....................................................................................................................................................

8. No. Telepon Rumah : .................................................. No. HP: ..................................................................................

9. Alamat E-mail : ....................................................................................................................................................

10. Nama Orang Tua/Wali : .....................................................................................................................................................

Tingkat Pendidikan :  Tidak lulus SD  SD  SLTP  SMA 
Diploma
 SarjanaMuda  Sarjana  Magister  Doktor
11. NIK Orang Tua ..................................................

B. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : .................................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : .................................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................................................................................
Propinsi : .................................................................................................................................
 3. Jurusan:

Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta

SMA IPA   SMK Teknik  

SMA IPS   SMK Ketrampilan  

SMA Bahasa   SMF  

SMK Ekonomi   Lain-lain  

C. Program Studi yang dipilih

Fakultas Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II

Matematika dan Laboratorium Sains D3  
Ilmu Pengetahuan Keperawatan D3  
Alam Kebidanan D3  
Farmasi D3  

Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

CalonMahasiswa,

( ……………………………………… )

Nama dan Tanda Tangan

Catatan:
1. Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan dokumen persyaratan yang telah ditentukan.

2. Formulir yang telah diisi beserta lampirannya diserahkan atau dikirim via pos ke Kasubbag Pendidikan
Fakultas MIPA Universitas Bengkulu, Jl. WR. Supratman Kandang Limun Kota Bengkulu, 38122.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan WR Supratman Kandang Limun Bengkulu (38371)
Telphone (0736) 20919, 21170 Ext.208 Fax.(0736) 20919
Laman : www.fmipa.ac.id e-mail:dekanat_fmipa@unib.ac.id

JALUR PRESTASI GELOMBANG I

1. SYARAT PENDAFTARAN

a. Saat ini duduk di kelas 12 SMA/SMK.

b. Jalur prestasi melalui penilaian akademik dan non-akademik. Penilaian akademik dengan melihat
nilai rata-rata dalam Rapor Kelas 10 dan 11 (Semester 1 s/d semester 5) minimal 70. Penilaian non-
akademik dengan melihat prestasi dibidang seni, olahraga, maupun tahfidz.
c. Fotokopi Rapor Kelas 10 dan 11 (Semester 1 s/d semester 5) yang dilegalisir oleh sekolah.
d. Pendaftar berasal dari SMA Jurusan IPA dan SMK bidang sains.
e. Khusus untuk Program Studi Keparawatan dan Kebidanan tinggi badan minimal 160 cm (untuk
pria) dan 155 cm (untuk wanita).
f. Tidak buta warna.
g. Pas Foto warna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar.
h. Materai 6000 sebanyak 2 lembar.

2. PROSEDUR PENDAFTARAN
1)Mengisi Formulir Pendaftaran (melalui sekolah atau dapat diunduh di http://fmipa.unib.ac.id).
2)Calon mahasiswa berhak memilih 2 (dua) program studi.
3)Melampirkan dokumen persyaratan :
 Fotokopi Rapor Kelas 10 dan 11 (Semester 1 s/d semester 5) yang dilegalisir oleh
sekolah.
 Pas Foto warna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar.
 Materai 6000 sebanyak 2 lembar.
 Surat keterangan tidak buta warna.
 Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit atau Puskesmas.
 Surat pernyataan (format terlampir).
4)Mengirimkan Formulir Pendaftaran dilampiri dengan perlengkapan syarat pendaftaran secara
kolektif atau individu secara langsung atau via pos ke Kasubbag Pendidikan, Fakultas MIPA
Universitas Bengkulu, Jl. WR. Supratman Kandang Limun Kota Bengkulu 38122. Scan
formulir dan dokumen persyaratan juga dapat di-email ke dekanat_fmipa@unib.ac.id.

3. KEUNGGULAN JALUR PRESTASI

 Tidak dikenakan biaya formulir (bebas biaya formulir)
 Tidak mengikuti ujian tes Seleksi Penerimaan Mahasiswa Universitas Bengkulu
 Bebas Uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)

4. WAKTU PENDAFTARAN

Pendaftaran Pengumuman Daftar Ulang

11 Nov 2019 – 10 Jan 2020 16 Jan 2020 27-31 Jan 2020

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...........................................
NISN : ...........................................
Nomor Pendaftaran : ...........................................
Alamat : ...........................................
No. Telepon : ...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Universitas Bengkulu sebagai tempat saya
melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru pada :

Fakultas : ...........................................
Program Studi : ...........................................

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apapun, saya bersedia
melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru Universitas Bengkulu Tahun
2020, dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Universitas Bengkulu tidak
akan saya minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun
rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta diketahui, disetujui dan ditandatangani
oleh orang tua/wali saya.

...................., .............................

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa Baru,

Materai Rp 6000

( .......................... ) ( ................................. )