KELENJAR LUDAH
Kelenjar ludah terbagi menjadi kelenjar ludah mayor
(parotis, submandibula, dan sublingual) dan kelenjar
ludah minor. Kelenjar ludah mayor terdiri dari
struktur yang berpasangan, dan kelenjar ludah minor
berlokasi di sepanjang saluran aerodigestif bagian
atas mulai dari rongga hidung dan bibir sampai ke
esofagus dan trakea. Secara embriologis, struktur
kelenjar ludah terdiri dari struktur tubuloacinar yang
timbul dari invaginasi somatoderm (ektodermal) dan
foregut (endodermal). Jaringan kelenjar ludah
tersusun dari elemen sekretori yang menghasilkan air
liur saat terstimulasi dengan pengunyahan atau
rangsangan sistem saraf sensorik / otonom (yaitu,
penciuman, rasa, dan pikiran).
Komposisi air liur tergantung pada lokasi kelenjar
yang memproduksinya. Konsentrasi kelenjar serous
yang lebih besar ditemukan dalam kelenjar parotis
dan kelenjar mukosa palatum durum. Air liur yang
diproduksi oleh kelenjar ini memperlancar
pencernaan, memberikan lubrikasi dan perlindungan
selaput lendir dan gigi, serta memungkinkan
pembersihan dari benda asing. Sebagai tambahan,
air liur mengandung enzim (misalnya, amilase, lipase,
dan enzim lannya) yang memulai proses pencernaan,
terutama bahan yang mengandung karbohidrat. Air
liur juga berperan penting dalam mencegah
terjadinya karies gigi dan infeksi melalui
pembersihkan langsung dari benda asing dan
aktivitas antibakteri melalui beberapa mediator (mis.,
imunoglobulin A dan leukotrien).
Neoplasma kelenjar ludah jarang terjadi dan terdapat
sekitar 3% sampai 6% dari semua tumor daerah
kepala dan leher. Kanker kelenjar ludah terjadi
dengan insidensi sekitar 2,5 hingga 3,0 kasus per
100.000 per tahun di Amerika Serikat. Faktor-faktor
predisposisi terhadap proses neoplastik kelenjar
ludah utama termasuk riwayat pajanan radiasi dosis
rendah. Selain itu, paparan kronis terhadap debu
kayu (terutama kayu lunak) dan bahan kimia yang
digunakan dalam industri penyamakan kulit juga
dapat meningkatkan risiko kanker kelenjar ludah
minor pada saluran sinonasal (terutama
adenokarsinoma). Terdapat laporan peningkatan
insidensi adenokarsinoma kelenjar ludah minor
rongga hidung dan daerah etmoid di Eropa, berbeda
dengan di Amerika Serikat, dimana karsinoma sel
skuamosa paling umum terdapat pada daerah ini.
Meskipun tidak diketahui hubungannya, tingkat yang
keganasan onkositoma yang lebih tinggi pada
penduduk asli Alaska menunjukkan bahwa faktor
lingkungan yang tidak teridentifikasi dan/atau faktor-
faktor herediter juga dapat berkontribusi terhadap
karsinogenesis kelenjar ludah.
Risiko untuk keganasan dan penyebaran
histopatologi tumor berbeda antara kelenjar ludah
mayor dan minor. Insidensi keganasan pada kelenjar
parotis, submandibula, dan kelenjar ludah minor
masing-masing adalah 25%, 50%, dan 80% (Gbr.
13.1). Secara keseluruhan, 65% kanker kelenjar ludah
timbul pada kelenjar parotis, 8% timbul pada kelenjar
submandibula, dan 27% timbul pada tumor kelenjar
ludah minor, tumor kelenjar ludah minor, diikuti oleh
tempat lain di rongga mulut dan sinus paranasal (Gbr.
13.3). Klasifikasi histologi tumor kelenjar ludah
ditunjukkan pada Tabel 13.1.
Tumor jinak yang paling umum berasal dari kelenjar
ludah adalah adenoma pleomorfik (tumor
campuran). Kelenjar parotis merupakan tempat asal
tumor yang paling umum, diikuti oleh kelenjar
submandibula dan kemudian oleh kelenjar ludah
minor. Tumor ini paling sering muncul pada dekade
kelima hingga ke-enam kehidupan dan memiliki
sedikit kecenderungan terjadi pada wanita Secara
umum, adenoma pleomorfik bersifat asimtomatik
dan tumbuh lambat; pertumbuhan yang cepat
kemungkinan tumor transformasi menjadi ganas.
Warthin's tumor adalah neoplasma kelenjar ludah
jinak yang palin umum berikutnya,yang paling sering
terjadi pada bagian ekor kelenjar parotis. Dicurigai
berhubungan dengan penggunaan tembakau, karena
perokok memiliki risiko lima kali lipat hingga sepuluh
kali lipat untuk terkena tumor ini. Tumor ini memiliki
kecenderungan terjadi pada pria kulit putih yang
lebih tua dan dapat terjadi bilateral pada 10% kasus.
Onkositoma biasanya terjadi pada orang tua dan
relatif langka. Tumor ini ditandai dengan tingginya
mitokondria, yang menjelaskan aviditas
fluorodeoxyglucose pada pemindaian tomografi emisi
positron, mirip dengan Warthin’s tumor. Lesi pada
limfoepitel relatif jarang tetapi bisa terjadi
peningkatan frekuensi pada pasien dengan infeksi
virus HIV, yang seringkali terjadi bilateral. Adenoma
monomorfik adalah istilah yang digunakan di masa
lalu untuk menggambarkan kelompok tumor yang
kurang heterogen daripada adenoma pleomorfik
yang meliputi adenoma sel basal, adenoma
kanalikuli, dan mioepitelioma. Dari jumlah tersebut,
adenoma sel basal merupakan yang paling umum dan
biasanya terjadi pada kelenjar parotis pada orang tua.
Meskipun adenoma kanalikuli juga terjadi pada orang
tua, biasanya berasal dari kelenjar ludah minor dari
bibir atas dan mukosa bukal.
Distribusi berbagai jenis tumor ganas kelenjar ludah
ditunjukkan pada Gambar 13.4. Karsinoma
mukoepidermoid ditemukan paling sering pada
kelenjar parotid, sedangkan karsinoma adenoid kistik
paling sering terlihat pada kelenjar submandibula dan
kelenjar ludah minor. Diferensiasi histologis sangat
penting dalam memprediksi perilaku biologis
neoplasma kelenjar ludah. Tumor ganas dengan
derajat rendah memiliki perjalanan yang lamban dan
memiliki prognosis yang sangat baik. Di sisi lain,
tumor dengan tingkat keganasan tinggi berperilaku
agresif, dengan peningkatan risiko regional dan
metastase jauh, dan berhubungan dengan prognosis
yang buruk.
Karsinoma mukoepidermoid adalah tumor ganas
kelenjar ludah yang paling umum. Berdasarkan ciri
histologisnya, tumor ini dibagi lagi menjadi
keganasan tingkat rendah, tingkat menengah, dan
tingkat tinggi. Meskipun tumor dengan keganasan
tingkat rendah dan menengah tumbuh dengan
lambat, tetapi bisa menjadi agresif secara lokal;
namun jarang bermetastasis. Sebaliknya, karsinoma
mukoepidermoid dengan keganasan tingkat tinggi
memiliki tanda klinis yang agresif dengan invasi lokal
dan peningkatan risiko metastase nodal regional
metastasis.
Karsinoma mukoepidermoid bisa timbul tidak hanya
pada kelenjar ludah minor tetapi juga pada kelenjar
ludah di dalam mandibula (yaitu, “karsinoma kelenjar
ludah sentral”) dan pada jaringan kelenjar ludah
ektopik di ruang parapharyngeaparafaring.
Karsinoma adenoid kistik adalah tumor ganas yang
paling umum terjadi pada kelnjar ludah
submandibula dan kelenjar ludah minor. Meskipun
sistem grading telah diusulkan untuk tumor ini,
grading tumor tampaknya tidak mempengaruhi
perilaku karsinoma adenoid kistik. Tumor ini memiliki
neurotropisme tingkat tinggi, yang cenderung
menyebar melalui perineural. Walaupun hasil
keseluruhan karsinoma adenoid kistik adalah buruk,
penyakit ini biasanya berlangsung lama, dengan
kelangsungan hidup dalam beberapa dekade, bahkan
dengan adanya metastasis jauh. Meskipun metastase
regional ke kelenjar getah bening jarang terjadi,
tetapi metastase ke paru sering terjadi.
Adenokarsinoma polimorf terjadi terutama pada
kelenjar ludah minor dan biasanya memiliki
perjalanan yang lambat. Tumor ini paling sering
muncul di rongga mulut, dengan palatum durum
menjadi tempat asal tumor yang utama. Kategori
Adenocarcinoma not otherwise specified (NOS),
termasuk kelompok neoplasma heterogen yang tidak
memiliki gambaran histologis yang mencirikan jenis
lain dari tumor kelenjar ludah. Di antara tumor ganas
lainnya adalah karsinoma sel asinik, karsinoma
sekretori yang analog dengan karsinoma pada
payudara , karsinoma duktus kelenjar ludah,
karsinoma mioepitel, dan karsinoma eks adenoma
pleomorfik. Sekitar 10% dari neoplasma ganas yang
berasal dari kelenjar ludah adalah karsinoma sel
asinik, dan paling sering timbul dari kelenjar parotis.
Tumor ini cenderung tumbuh lamban tetapi memiliki
tingkat keganasan yang tinggi.
Karsinoma sel skuamosa primer kelenjar parotis
sangatlah langka dan perlu dibedakan dari karsinoma
sel skuamosa yang telah bermetastasis ke kelenjar
getah bening intraparotis dari kanker kulit yang telah
diobati maupun yang belum diobati.
Evaluasi
Tumor yang berasal dari kelenjar ludah biasanya
hadir sebagai benjlan yang tidak bergejala. Sebagian
besar tumor parotis muncul di lobus superfisial dan
timbul sebagai massa nodular yang kenyal, umumnya
terletak anterior dari lobul telinga di daerah ekor
kelenjar parotis (Gbr. 13.5 hingga 13.7). Sebagian
besar tumor campuran tidak bergejala. Kelumpuhan
wajah tidak terjadi pada tumor campuran terlepas
dari ukuran tumor. Pembeesaran kelenjar getah
bening leher ipsilateral atau adanya disfungsi saraf
wajah atau invasi ke kulit di atasnya hampir selalu
merupakan suatu tumor ganas (Gbr. 13.8 hingga
13.11). Tumor di lobus dalam kelenjar parotis
biasanya timbul dengan pembesaran yang merata
dan memenuhi daerah retromandibular.

Gambar 13.7 Tumor parotis besar pada kelenjar

Gambar 13.5 Tumor campuran jinak berukuran besar parotis kiri.
pada kelenjar parotis kanan.
Perhatikan kulit yang meregang di atas tumor.

Gambar 13.8 Keterlibatan kelenjar getah bening

periparotid atau serviks oleh metastasis hampir
Gambar 13.6 Tampilan anterior pasien dengan tumor merupakan diagnosis tumor parotis ganas.
campuran jinak dari kelenjar parotis kiri.
Gambar 13.9 Invasi kulit atasnya
sangat sugestif tumor ganas.
Gambar 13.10 Tampilan lateral pasien
dengan karsinoma kelenjar parotis.
Gambar 13.11 paralisis saraf wajah dengan
diagnosis tumor ganas parotis kelenjar.
Gambar 13.12 Tumor parotis lobus dalam yang
muncul sebagai massa parapharyngeal.
Gambaran radiografik sangat penting untuk
menggambarkan lokasi dan perluasan tumor ke lobus
dalam. Tumor pada kelenjar parotis lobus dalam,
meluas ke ruang parafaring dan dapat menyebabkan
perpindahan ke medial palatum mole, amandel,
dan/atau dinding faring lateral (Gbr. 13.12). Tumor
ini mungkin dapat terkait atau tidak terkait dengan
massa parotis yang jelas.
Umumnya tumor dapat timbul pada jaringan parotis
aksesori di sepanjang saluran Stensen dan hadir
sebagai massa dalam jaringan lunak bagian tengah
pipi (Gbr. 13.13). Tumor metastatik kelenjar parotis
dari lesi ganas primer kulit kepala dan dahi seperti
karsinoma sel skuamosa dan melanoma juga
merupakan entitas diagnostik diferensial penting.
Pembesaran difus kelenjar parotis dapat dilihat pada
pasien dengan limfoma, sindrom Sjogren, dan
infiltrasi eosinofilik yang luas, seperti yang terlihat
pada pasien dengan Penyakit Kim-Kimura (Gbr.
13.14).
Pembengkakan tanpa rasa sakit pada segitiga
submandibula umunya menunjukkan gejala untuk
tumor kelenjar submandibula (Gbr. 13.15). Timbulnya
rasa sakit menandakan adanya obstruktif dan/atau
kejadian inflamasi dan mungkin membuktikan adanya
sialadenitis kelenjar ludah submandibula. Palpasi
bimanual massa melalui dasar rongga mulut
menegaskan lokasi tumor di kelenjar submandibula
dan membedakannya dari kelenjar getah bening
leher berdekatan yang membesar.
Gambar 13.13 Tumor parotis aksesori.

Gambar 13.16 Karsinoma kistik adenoid dari

Palatum durum.

Gambar 13.14 Pembesaran difus seluruh kelenjar

parotis dengan massa yang lunak sampai keras
(penyakit Kim-Kimura).

Gambar 13.17 Tumor campuran ganas palatum

durum.

Gambar 13.15 Tumor campuran dari kelenjar ludah

submandibular
 Gambar 13.19 Pemindaian tomografi terkomputasi
yang menunjukkan tumor Warthin bilateral, yang
Gambar 13.18 Adenokarsinoma bibir atas. multilokulasi di sisi kanan (panah) dan unilokulasi di
sisi kiri.
Tumor yang berasal dari kelenjar ludah minor
biasanya muncul sebagai massa submukosa yang
mungkin mengalami ulserasi (Gambar 13.16 dan
13.17). Mayoritas tumor yang berasal dari kelenjar
ludah minoradalah ganas. Tumor kelenjar ludah
minor pada bibir seringkali mirip dengan mukosil atau
kista mukosa (Gbr. 13.18). Kehadiran massa
submukosa yang kenyal dari yang lunak ke keras
menaikkan indeks kecurigaan kemungkinan
keganasan tumor kelenjar ludah minor.

Evaluasi Radiografi
Studi pencitraan diagnostik diperlukan jika
pemeriksaan klinis tidak memberikan gambaran yang
akurat tentang lokasi dan luasnya dari tumor.
Pencitraan sangat penting untuk mengevaluasi lesi
yang dalam atau lesi yang terfiksasi yang menginvasi
ke struktur anatomi sekitarnya, hal ini merupakan
hal yang harus menjadi perhatian. Radiografi polos,
sialografi, scan nuklir, dan ultrasonografi menambah
sedikit informasi diagnostik yang diinginkan
diagnostik dan jarang dilakukan. Di sisi lain,
Computerized Tomography (CT) dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) memungkinkan visualisasi
yang lebih baik massa kelenjar ludah.
Gambar 13.20 Pemindaian pencitraan resonansi
magnetik, T1 menunjukkan tumor campuran jinak di
lobus superfisial kelenjar parotis kiri (panah).
CT dan MRI sama-sama memuaskan dalam
membedakan lesi kistik dari lesi yang padat dan
memungkinkan evaluasi hubungan massa pada
kelenjar ludah utama atau pada struktur yang
berdekatan, termasuk jaringan lunak dan tulang
(Gambar 13.19 sampai 13.21). Pada lesi kelenjar
ludah minor, CT memberikan informasi berharga
dalam membantu merencanakan pengobatan;
khususnya, menunjukkan hubungan tumor dengan
struktur sekitarnya dan menunjukkan perluasan
tumor, sehingga memungkinkan penilaian
resektabilitas dari lesi yang telah lanjut. CT scan
sangat berharga dalam mengevaluasi tumor parotis
lobus dalam dan membantu dalam membedakannya terbesar terjadi pada lobus superfisiall kelenjar
dari tumor yang timbul di ruang parafaring (Gbr. parotis.
13.22 sampai 13.25). MRI sama pentingnya dalam
menilai tumor parotis lobus dalam dan
membedakannya dengan tumor yang berasal dari
kelenjar ludah ektopik atau minor (Gbr. 13.26). CT
scan sangat berguna dalam menilai erosi tulang,
sedangkan MRI memiliki penilaian dalam
menunjukkan perluasan tumor di sepanjang saraf
kranial.

Patologi
Histologi kelenjar ludah mayor dan minor terdiri dari
sel asinus sekretori dan duktus terkait, seerta sel
myoepithelial. Sel asinus dapat berupa serosa, mukos
atau campuran serosa dan musinosa. Sitoplasma sel
serosa mengandung butiran zymogen, dan sekresi
yang utama adalah amilase. Sitoplasma sel-sel
musinosa bening dan mengandung musin. Sekresi
dari sel asinus yang kosong ke dalam sistem saluran
yang lebih kecil mengarah ke percabangan sistem
saluran yang lebih besar dan akhirnya ke dalam
saluran ekskretori utama (Gbr. 13.27).
Sel-sel mioepitelial mengelilingi sel-sel asinar dan
Gambar 13.27 Struktur histologis kelenjar ludah
duktal. Pada kebanyakan pasien yang menunjukkan
normal.
dengan gambaran klinis tumor parotis diskrit,
diagnosis jaringan jarang diperlukan sebelum
Secara umum, adenoma pleomorfik umumnya
eksplorasi bedah. Namun, jika kecurigaan klinis akan
berwarna putih dan tegas, dengan permukaan luar
adanya tumor ganas tinggi, maka diagnosis sitologis
yang halus dan terpotong. Tumor mungkin samar-
tumor ganas dapat ditegakkan oleh biopsi aspirasi
samar berbentuk lobul dan nodular, dengan adanya
jarum halus. Aspirasi dengan jarum 21-gauge
podosit, yang lebih
biasanya memuaskan dalam mengamankan jaringan
terlihat secara mikroskopis. Secara mikroskopis,
untuk diagnosis atau sebagai alat skrining pasien
adenoma pleomorfik menunjukkan campuran unsur
untuk menentukan perawatan. Tingkat keakuratan
epitel dan mesenkim, dengan jenis sel duktal dan
dalam menentukan sebagai lesi jinak atau ganas
mioepitelial bercampur dengan miksoid, mukoid atau
berkisar antara 81% hingga 98%; Namun, diagnosis
stroma kondroid (Gambar.13.28 dan 13.29). Sebagian
khusus hanya dapat ditentukan antara 60% hingga
besar adenoma pleomorih adalah berkapsul,
75%. Pengambilan sampel yang tidak memadai
terutama pada kelenjar ludah mayor, dengan
tampaknya menjadi penyebab paling sering
ketebalan kapsul. Yang bervariasi Batas periferal
terjadinya negatif palsu.
tidak teratur dan proses perluasan lokal berupa
gambaran seperti “jari” ke dalam kapsul mungkin
Adenoma Pleomorphic (Tumor Campuran)
terlihat. Adenoma pleomorfik ditandai dengan
Adenoma pleomorfik merupakan neoplasma jinak
tingkat keragaman morfologi yang luar biasa antara
yang ditandai dengan campuran unsur epitel,
tumor pada satu individu atau di dalam tumor
mioepitelial, dan stroma dengan arsitektur
tunggal. Oleh karena itu diagnosis yang pasti idak
pleomorfisme. Neoplasma ini mewakili dua pertiga
mungkin representatif pada sediaan beku atau
semua tumor kelenjar ludah mayor dan kurang dari
bahan aspirasi jarum halus yang sedikit. Kambuhnya
setengah kelenjar ludah minor, dengan frekuensi
adenoma pleomorfik umumnya berupa pertumbuhan
kembali secara lokal dan belum tentu merupakan
keganasan, tindakan operasi lebih lanjut secara teknis
menjadi tuntutan yang mengacu pada keamanan
saraf wajah. Rekurensi adenoma pleomorfikadalah
multifokal, dan beberapa dapat menyebar secara luas
sehinga kontrol melalui pembedahan menjadi hal
yang tidak mungkin.
Karsinoma ex adenoma pleomorfik merupakan
neoplasma ganas yang muncul berhubungan dengan
adenoma pleomorfik. Biasanya tumor ini merupakan
tumpr high grade dan menunjukkan histologi yang
sama dengan
de novo rekan-rekan. Komponen tumor ganas yang
paling sering adalah karsinoma duktus kelenjar ludah,
diikuti oleh karsinom mioepitelial.
Namun, subtipe histologis karsinoma kelenjar ludah
yang timbul dapat berhubungan dengan adenoma
pleomorfik. Karsinoma ex adenoma pleomorfik
diklasifikasikan berdasarkan tingkat invasi tumor
melalui kapsul adenoma pleomorfik yang sudah ada
sebelumnya ke dalam jaringan sekitarnya sebagai
intrakapsular, invasif minimal, dan invasif.
Perluasan invasi tumor telah ditemukan
berhubungani dengan hasil klinis. Tingkat
kekambuhan lokal dan metastase regional pasien
dengan tumor invasif intrakapsular adalah minimal,
sementara risiko rekurensi lokal, metastasis, dan hasil
yang jelek lebih sering pada pasien dengan tumor
invasif. Pada tingkat molekuler, pengaturan ulang
PLAG1 (gen adenoma pleomorfik 1) pada 8q12 dan
HMGA2 pada 12q14-15 merupakan perubahan
genetik yang paling sering terjadi pada adenoma
pleomorfik dan karsinoma ex adenoma pleomorfik.
Tumor Warthin (Cystadenoma Papila
Limfomatosum)
Tumor Warthin adalah neoplasia kelenjar ludah jinak
yang biasanya muncul pada kelenjar parotis dan
terdiri dari epitel kelenjar eosinofilik, dilapisi oleh sel-
sel basaloid, dengan ruang papiler kistik, tertanam
dalam jaringan limfoid padat (Gbr. 13.30).
Onkositoma
Onkositoma, juga dikenal sebagai adenoma oksipil
atau adenoma onkositik, adalah neoplasma kelenjar
ludah jinak yang terdiri dari onkosit yang merupakan
sel epitel jinak dengan mitokondria, memberikan
gambaran granular sitoplasma (Gbr. 13.31).
Karsinoma Mukoepidermoid
Karsinoma mukoepidermoid adalah keganasan yang
paling umum terjadi pada kelenjar ludah baik pada
orang dewasa maupun anak-anak. Lebih dari
setengah tumor ini terjadi pada kelenjar parotis;
ketika tumor ini muncul pada kelenjar ludah minor,
paling sering terdapat pada langit-langit mulut.
Secara histologis, tumor ini terdiri dari berbagai
bagian epidermoid (squamoid), mukus, dan sel
intermediet , yang tersusun dalam struktur kistik atau
kelenjar atau dalam pola pertumbuhan yang solid.
Pewarnaan mucicarmine memperjelas musin
intrasitoplasma. Pewarnaan imunohistokimia CK5/6
dan p63 akan mewarnai sel epidermoid dan sel
intermediet. Marker S100 dan mioepitelial (Calponin
dan otot halus aktin) biasanya negatif pada
karsinoma mukoepidermoid. Beberapa parameter
histologi seperti invasi perineural dan invasi vaskular
telah dilaporkan berhubungan dengan klinis pasien.
Namun, prognosis sangat tergantung pada tingkat
keganasan tumor. Sebagian besar ahli patologi,
menggunakan tiga tingkatan (berdasarkan fitur
sitologi tumor, gambaran proliferatif, dan arsitektur):
kelas rendah, intermediet, dan tinggi (Gbr. 13.32 dan
Gambar 13.33). Pada tingkat molekuler, translokasi
kromosom (11,19), yang mengakibatkan fusi gen
MECT1/MAML2, telah teridentifikasi sebayak 40%
hingga 80% karsinoma mukoepidermoid. Translokasi
telah dicurigai berkaitan dengan sifat klinis yang
lambat.
Karsinoma Kistik Adenoid
Karsinoma kistik adenoid tumbuh dengan lambat,
merupakan keganasan kelenjar ludah yang
tersembunyi, terjadi pada kelenjar ludah minor
maupun mayor, terkenal karena kecenderungannya
untuk invasi ke perineural, juga invasi lokal dan
kekambuhan setelah dilakukan reseksi bedah. Tumor
ini bisa muncul pada kelenjar ludah mayor dan juga
rongga mulut, nasofaring, rongga hidung, sinus
paranasal, kelenjar lakrimal serta saluran pernapasan
bagian bawah. Karsinoma kistik adenoid tumbuh
sebagai massa padat, putih ke abu-abu, tepi yang
tajam, massa infiltratif yang cenderung keras dan
kaku dan mungkin terikat pada kulit di atasnya.
Secara histologis, karsinoma kistik adenoid tersusun
dari bagian duktal dan sel mioepitel, serta
menunjukkan hialinisasi atau matriks miksoid
(Gambar 13.34). Tumor menunjukkan tiga pola
pertumbuhan utama: kribriform, tubular, dan solid
(Gbr. 13.35). Invasi perineural sering terlihat pada
karsinoma kistik adenoid (Gambar 13.36).
Berbeda dengan karsinoma mukoepidermoid,
grading karsinoma kistik adenoid tampaknya tidak
signifikan dalam memprediksi sifat keganasannya.
Adanya pertumbuhan tumor padat tampaknya
berhubungan dengan sifat yang lebih agresif dan
kelangsungan hidup yang buruk. Jarang terlihat
metastase ke kelenjar getah bening; sebaliknya,
terdapat kecenderungan penyebaran jauh tumor ke
paru-paru dan organ padat seperti ginjal, dengan
periode latensi selama 15 tahun.
Protooncogene MYB terdapat pada sebagian besar
adenoid karsinoma kistik, dengan translokasi (6,9)
menghasilkan fusi gen MYB dan NFIB menjadi
mekanisme yang paling umum. Tanslokasi 6,9 dapat
dijelaskan pada sekitar 65% adenoid karsinoma kistik
pada kepala dan leher serta berbagai variasi anatomi,
termasuk payudara dan paru-paru.
Adenokarsinoma Polimorfosa Derajat Rendah
Adenokarsinoma Polimorfosa derajat rendah (PLGA),
sekarang disingkat menjadi adenokarsinoma polimorf
(PAC), terjadi terutama pada kelenjar ludah minor,
dengan lokasi terbanyak pada palatum durum.
Penting untuk membedakan PAC dari karsinoma
adenoid kistik karena keduanya mempunyai ciri
pertumbuhan yang lamban. Tumor ini menunjukkan
satu jenis sel dengan keseragaman sitologi dan
berbagai pola pertumbuhan. Invasi perineural
mungkin bisa dilihat. Variasi kribriformis, yang
dianggap sebagai bagian yang terpisah oleh beberapa
penulis, telah dilaporkan memiliki yang kemampuan
lebih besar untuk metastase regional. Aktivasi mutasi
poin PRKD1 baru-baru ini dilaporkan pada sekitar
73% PLGA.
Karsinoma Epitel-Miopitel
Karsinoma epitel-mioepitel adalah jenis lain tumor
kelenjar ludah yang tumbuh dengan lambat yang
ditandai dengan pola multinodular dan susunan
bifasik atau bilayer dari sel duktus di dalam dan sel
mioepitel di luar, dengan gambaran klasik sitoplasma
yang jelas.
Karsinoma Sel Asinus
Karsinoma sel asinus terdapat sekitar 10% dari semua
karsinoma kelenjar ludah dan timbul hampir secara
eksklusif dalam parotid. Tumor ini ditandai dengan
diferensiasi sel asinar serous dengan butiran
sitoplasma tipe zimogen. Cenderung tumbuh dengan
lambat dan mempunyai tingkat keganasan rendah
tetapi memiliki kapasitas untuk hadir sebagai tumor
dengan tingkat keganasan yang tinggi.
Karsinoma Sekretori
Mammary analog secretory carcinoma (MASC) baru-
baru ini menggambarkan tumor kelenjar ludah yang
kemungkinan diklasifikasikan sebagai karsinoma
asinik sel di masa lalu. Tumor memiliki gambaran
histologis mencolok dan mempunyai kesamaan
molekuler dengan karsinoma sekretori payudara.
Terminologi resmi dari wujudnya sekarang ini
sekarang adalah "karsinoma sekretori." Pada tingkat
histologis, sel tumor ini memiliki eosinofil atau
sitoplasma bergelembung yang jelas, dan dapat
tumbuh sebagai tubula atau mikrokista, papilla, atau
makrokista. Sekresi hampir selalu hadir dalam
mikrokista dan / atau macrocykista. Karakteristik
MASC merupakan keseimbangan translokasi
kromosom (12, 15), menghasilkan pembentukan gen
fusi ETV6–NTRK3.
Karsinoma Duktus Saliva
Karsinoma duktus saliva adalah karsinoma agresif
dengan tingkat keganasan yang tinggi, menyerupai
karsinoma sel duktal payudara tiingkat keganasan
tinggi. Biasanya tumor terdiri dari sel-sel duktal yang
yang menyusun tubul, sebagai pertumbuhan yang
padat dan kribiformis dengan nekrosis pada bagian
tengah (Gbr. 13.37). Ekspresi androgen reseptor (AR)
melalui pemeriksaan imunohistokimia diidentifikasi
terdapat dalam sebagian besar karsinoma duktus
saliva. Selain AR, ekspresi berlebih imunohistokimia
epidermal growth factor receptor 2 (HER2) manusia
telah dilaporkan dalam persentase yang baik pada
karsinoma duktus saliva dengan atau
tanpaamplifikasi gen oleh fluoresensi dalam
hibridisasi situ.
Modalitas terapeutik yang ditargetkan, termasuk
antibodi anti-ERBB2 dan terapi pengurangan
androgen, ditandai dengan hasil yang bervariasi.
Selain itu, berbagai perubahan genetik telah
dilaporkan dalam karsinoma duktus saliva, termasuk
TP53, PTEN, EGFR, dan jalur phosphoinositide 3-
kinase (PIK3CA).
Karsinoma Mioepitelial
Karsinoma mioepitelial adalah tumor kelenjar ludah
langka yang secara eksklusif terdiri dari sel-sel
mioepitelial. Tumor ini tampaknya agresif secara
lokal dengan klinis yang beragam.
Karsinoma mioepitelial dan karsinoma duktus saliva
dapat timbul de novo atau berhubungan dengan
adenoma pleomorfik (karsinoma ex adenoma
pleomorfik).
Pengobatan
Tujuan utama pengobatan pasien dengan tumor jinak
maupun ganas kelenjar ludah adalah penghapusan
total adalah pengangkatan keseluruhan tumor untuk
diagnosis yang akurat dan kontrol lokal. Karena
sebagian besar tumor ludah jinak terjadi dengan
frekuensi tertinggi pada kelenjar parotis, tujuan
terapi adalah untuk mencapai eksisi lengkap tumor
untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal. Prinsip
pengobatan yang sama berlaku untuk tumor jinak
yang timbul dari kelenjar submandibula, sublingual,
dan kelenjar ludah minor.
Pemeliharaan fungsi, terutama saraf wajah dan
percabangannya merupakan tujuan penting dalam
operasi parotis dan tumor kelenjar submandibula.
Demikian pula, tujuan pengobatan tumor ganas
kelenjar ludah adalah kontrol kanker dengan
pemeliharaan fungsi bila optimal. Terlepas dari
gambaran histologi, jika tumor parotis terbatas pada
lobus superfisial kelenjar parotis, maka saraf wajah
tidak langsung disusupi oleh sel tumor, parotidektomi
superfisial dengan diseksi dan pemeliharaan saraf
wajah merupakan indikasi. Pengorbanan fungsi saraf
wajah yang tidak terlibat jarang diperlukan untuk
reseksi tumor ganas kelenjar parotis. Pengorbanan
saraf wajah dapat dibenarkan jika tumor invasi
langsung meluas ke saraf wajah atau ketika reseksi
saraf wajah akan memfasilitasi eksisi monoblok dari
tumor ganas. Setiap kali saraf wajah direseksi ulang,
rehabilitasi bagian wajah lumpuh menjadi prioritas
utama. Rehabilitasi dapat dicapai dengan cangkok
saraf primer untuk merekonstruksi saraf wajah yang
dieksisi atau dengan cara sekunder pemulihan fungsi
atau penampilan. Untuk kanker kelenjar ludah
submandibula, reseksi yang lebih luas dari jaringan
lunak yang berdekatan pada segitiga submandibula,
termasuk diseksi leher terbatas, mungkin diperlukan
untuk meningkatkan kontrol lokal. Pembedahan
tetap menjadi terapi awal yang diandalkan untuk
tumor ganas kelenjar ludah.
Meskipun reseksi bedah yang berlebih dengan batas
jaringan lunak yang memadai tetap menjadi prinsip
dasar dalam bedah onkologi, hal ini mungkin tidak
layak pada tumor ganas kelenjar parotis, di mana
saraf wajah yang berfungsi bersebelahan dengan
tumor. Dengan demikian batas tertutup dan/atau
batas positif secara mikroskopis sekitar saraf wajah
dapat diterima, karena terapi radiasi tambahan
menawarkan tingkat kontrol lokal yang mencukupi.
Radioterapi sebagai pengobatan definitif jarang
diindikasikan untuk
tumor kelenjar ludah selain untuk pengobatan
paliatif. Di lain pihak radiasi sebagai pengobatan
tambahan setelah dilakukan operasi, mempunyai
manfaat yang besar untuk peningkatan kontrol lokal
dan regional untuk keganasan tumor kelenjar ludah
mayor dan minor yang lanjut.
Tumor tingkat lanjut yang tidak dapat direseksi
umumnya diobati oleh radioterapi dengan tujuan
paliatif. Meskipun pengobatan dengan neutron
merupakan pilihan, tidak ada bukti kuat yang
mendukung keunggulannya di atas foton. Selain itu,
sekuele jangka panjang dengan jaringan fibrosis yang
luas merupakan kelemahan yang besar dan
signifikan. Saat ini, terdapat peningkatan minat
dalam menggunakan proton untuk membatasi radiasi
pada struktur penting yang berdekatan dan untuk
menghantakan dosis target yang efektif. Saat ini tidak
tersedia data mengenai hasil jangka panjang dan
sekuelae terapi proton untuk tumor kelenjar ludah.
Selain itu, saat ini tidak ada agen kemoterapi dengan
efikasi yang dapat diprediksi tersedia untuk
penggunaan rutin pengobatan tumor kelenjar ludah.
Dengan demikian kemoterapi sistemik saat ini hanya
digunakan untuk pengobatan paliatif. Peran agen
yang ditargetkan untuk melawan EGFR, reseptor
estrogen, dan epidermal manusia reseptor faktor
pertumbuhan epidermal manusia 2 / neu-tumor
kelenjar ludah positif tetap di periksa.
Faktor yang Mempengaruhi Pilihan Terapi
Faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan terapi awal
saling berhubungan antara tumor dan pasien. Ukuran
tumor primer dan derajat histologisnya merupakan
faktor tumor yang sangat penting yang
mempengaruhi pilihan terapi awal.
Tumor derajat rendah, stadium awal tumor ganas
kelenjar ludah terbatas pada lobus superfisial
kelenjar parotis mudah diterapi dengan
parotidektomi superfisial. Tindakan operasi pada
kondisi klinis ini merupakan terapi yang memadai. Di
sisi lain, tumor derajat tinggi dan stadium lanjut
mungkin membutuhkan total parotidektomi atau
bahkan parotidektomi radikal diperluas dengan atau
tanpa pengorbanan saraf wajah dan dengan atau
tanpa diseksi leher.
Tumor stadium lanjut terkadang umumnya
memerlukan eksisi kanal auditori, ramus ascenden
mandibula, atau bahkan reseksi tulang temporal.
Pengorbanan saraf wajah menyebabkan morbiditas
fungsional dan estetika yang signifikan pada semua
kelompok umur. Oleh karena itu perlu
dipertimbangkan kapan bisa dilakukan pencangkokan
saraf wajah. Jika cangkok saraf wajah tidak
memungkinkan, maka tindakan rehabilitasi untuk
kelumpuhan saraf wajah harus dilakukan. Tindakan
ini termasuk lateral tarsorrhaphy, lateral
canthoplasty,dan juga implan dengan pemberat emas
pada kelopak mata atas dan rekonstruksi statis atau
dinamis komisura oral.
Prinsip serupa dapat diterapkan pada tumor ganas
kelenjar ludah submandibula dan yang berasal dari
kelenjar ludah minor. Hilangnya saraf hipoglosus dan
lingual serta cabang saraf wajah marginal tidak
melemahkan seperti hilangnya seluruh saraf wajah.
Oleh karena itu tindakan rehabilitasi khusus jarang
diindikasikan untuk operasi radikal untuk tumor
kelenjar ludah submandibula.
TERAPI BEDAH
Anatomi Bedah
Tiga kelenjar ludah utama yang berpasangan
berhubungan dengan saraf kranial V, VII, dan XII dan
cabang pleksus serviks perifer (Gbr. 13.38).
Gambar 13.38 Hubungan anatomi parotis dan
kelenjar ludah submandibula terhadap saraf kranial
yang berdekatan.
Karena kedekatan saraf ini, pengetahuan mengenai
anatomi bedah sangat penting dalam operasi kelenjar
ludah.
Kelenjar parotis terletak di fosa retromandibula
posterior ke ramus asenden mandibula dan di daerah
anteroinferior ke kanalis akustikus eksternus.
Kelenjar parotis adalah struktur unilobular yang
dilintasi oleh bagian ekstrakranial saraf wajah dan
cabangnya. Saraf wajah membagi kelenjar menjadi
bagian superfisial dan dalam. Hampir 80% dari
kelenjar parotis terletak di lateral saraf wajah dan
disebut sebagai “lobus superfisial.” Bagian kelenjar
yang tersisa terletak medial dari saraf wajah terdiri
dari sekitar 20% jaringan parotis dan dianggap
sebagai "lobus dalam". Kelenjar parotis mengalirkan
sekresi melalui saluran Stensen, yang terletak
pada permukaan lateral dari bagian anterior otot
masseter, melintasi otot businator, dan terbuka ke
dalam rongga mulut pada mukosa pipi di garis oklusal
gigi yang berdekatan dengan gigi premolar atas ke-
dua.
Tiga saraf penting yang berhubungan dengan kelenjar
parotis: saraf wajah, saraf aurikularis mayor, dan
saraf aurikulotemporal. Saraf aurikularis mayor
terletak pada ekor kelenjar parotis dan bercabang
menjadi cabang anterior dan posterior. Memberikan
sensasi pada kulit wajah di dekat tragus dan daun
telinga. Saraf aurikulotemporal adalah cabang dari
divisi mandibula saraf kranial ke-lima. Berisi serabut
parasimpatis ke kelenjar parotid oyang berasal dari
ganglia otik. Saraf wajah keluar dari foramen
stilomastoid lateral dari prosesus stiloid dan terletak
sefal ke posterior bagian perut otot digastrik dan
kanalis akustikus eksternus, di mana memasuki
bagian kelenjar parotis. Penanda anatomi saraf wajah
utama, berukuran 5 sampai 15 mm, berada pada titik
dimana ujung prosesus mastoid, tulang rawan kanal
auditorius, dan batas superior bagian perut otot
digastrik posterior bertemu (Gbr. 13.39). Bagian
utama biasanya bercabang menjadi divisi
zigomatikotemporal dan servikofasial. Variasi
anatomi penting terdapat pada percabangan
intraglandular saraf wajah, beberapa contohnya
ditunjukkan pada Gambar. 13.40 sampai 13.55.

Gambar 13.40 Variasi anatomi pada percabangan

intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.

Gambar 13.39 Landmark anatomi untuk identifikasi

intraoperatif saraf wajah.
.

Gambar 13.42 Variasi anatomi pada percabangan

intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.

Gambar 13.41 Variasi anatomi pada percabangan

intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Gambar 13.43 Variasi anatomi pada percabangan Gambar 13.44 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial. intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Gambar 13.45 Variasi anatomi pada percabangan Gambar 13.46 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial. intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Gambar 13.47 Variasi anatomi pada percabangan Gambar 13.48 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial. intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Gambar 13.49 Variasi anatomi pada percabangan Gambar 13.50 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial. intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Gambar 13.51 Variasi anatomi pada percabangan Gambar 13.52 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial. intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Gambar 13.53 Variasi anatomi pada percabangan Gambar 13.54 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial. intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.

Gambar 13.55 Variasi anatomi pada percabangan
intraglandular dari saraf wajah ekstrakranial.
Hubungan anatomi bagian dalam kelenjar parotis ke
struktur lain di ruang parafaring ditampilkan pada
Gambar 13.56. Meskipun tumor muncul di lobus
dalam kelenjar parotis jarang terjadi, merupakan
neoplasma yang paling umum ditemui di ruang
parafaring (ruang mastikasi) pada kompartemen
prestiloid parapharyngeal. Tumor di lobus dalam
kelenjar parotis, menurut definisi, muncul pada
jaringan parotis yang terletak medial dari saraf wajah.
Tumor ini mungkin terdapat pada lokasi
retromandibula atau pada lokasi parafaring. Dari
sudut pandang bedah, penting untuk memahami
anatomi hubungan struktur di ruang parafaring
dengan jaringan parotis lobus dalam. Tumor kelenjar
ludah ruang parafaring juga muncul dari jaringan
kelenjar ludah ektopik dan kadang-kadang dari
kelenjar ludah minor di dinding faring lateral.
Kelenjar submandibula, juga disebut kelenjar
submaksila, berada di ruang submandibula dalam
segitiga digastrik dan di bawah serta anterior dari
sudut mandibula. Mereka melapisi otot mylohyoid
dan meluas di sekitar batas bebas dasar mulut di
sepanjang saluran Wharton. Kelenjar tersebut
terletak pada otot hioglosus dan kontak langsung
dengan ligamentum stilomandibular di posterior. Tiga
saraf penting berhubungan langsung dengan
kelenjar: cabang marginal dari saraf wajah, saraf
hipoglosus, dan saraf lingual (Gambar 13.57).
Kelenjar submandibula mengalir ke anterior dasar
mulut melalui duktus Wharton, yang papillanya
terbuka tepat di samping frenulum lidah.
Kelenjar ludah utama terkecil adalah kelenjar
sublingual kelenjar, yang terletak tepat di bawah
membaran mukosa dasar mulut dan sisanya pada
otot mylohyoid (Gambar 13.58). Kelenjar ini kurang
berkapsul dan mengalirkan beberapa saluran kecil
langsung ke dalam rongga mulut atau ke dalam
saluran submandibular.
Persiapan Sebelum Operasi
Semua pasien yang menjalani operasi parotis harus
diberikan konseling mengenai potensi hilangnya
fungsi saraf wajah untuk sementara atau permaneni.
Jika pengorbanan saraf wajah diantisipasi, maka
konseling pra operasi mengenai tindakan rehabilitasi
harus didiskusikan dengan pasien.
Meskipun operasi kelenjar parotis membuka saluran
ludah ke dalam bidang pembedahan, operasi pada
dasarnya bersih, dan penggunaan antibiotik
perioperatif biasanya tidak diperlukan. Sebelum
operasi persiapan untuk perawatan bedah tumor
ganas asal kelenjar ludah minor pada dasarnya sama
pentingnya seperti seharusnya pada setiap lesi epitel
di lokasi yang sama dengan sistem saluran cerna
bagian atas.
Eksisi Kelenjar Saliva Submandibula untuk Infeksi,
Kalkulus, atau Tumor Penyakit inflamasi kronis lebih
sering terjadi pada kelenjar ludah submandibula
dibandingkan pada kelenjar parotis. Serangan ulang
proses inflamasi dapat berkembang menjadi penyakit
kalkulus, menghasilkan obstruksi kronis intermiten
dengan pembesaran kelenjar yang menyakitkan. Jika
kalkulus menyumbat saluran Wharton yang terdapat
di rongga mulut dan mudah teraba, maka batu
tersebut dapat diekstraksi secara langsung intraoral
melalui sayatan mukosa di atas saluran Wharton.
Ekstraksi kalkulus ini sebaiknya dilakukan dengan
anestesi umum di ruang operasi. Jika prosedur
konservatif tidak dapat mengatasi proses peradangan
kronis, maka disarankan untuk melanjutkan dengan
eksisi seluruh kelenjar submandibula untuk
meringankan masalah yang menetap.
Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 13.59 memiliki
pembesaran kelenjar ludah submandibular kanan 4
cm. Massa dengan konsistensi keras, terpisah, dapat
digerakkan, dan agak sensitif, meskipun tidak terlalu
lembut. Tidak ada kalkulus yang dapat dipalpasi pada
duktus Wharton dengan palpasi bimanual dari dasar
mulut. Diagnosis klinis sialadenitis kronis ditegakkan
berdasarkan riwayat pasien terdapatnya fluktuasi
pada massa, tetapi kemungkinan tumor primer tidak
bisa disingkirkan. Ketidakpastian diagnosis klinis
seperti itu sering terjadi.
Pasien diletakkan di atas meja operasi di bawah
anestesi umum endotrakeal. Pasien dalam posisi
terlentang
dengan leher menghadap ke sisi yang berlawanan.
Massa yang teraba ditandai dengan warna merah.
Penandaan permukaan sudut mandibula dan garis
sayatan yang akan dilakukan ditunjukkan pada
Gambar 13.59. Sayatan kulit dibuat pada lipatan kulit
leher bagian atas, dua jari di bawah sudut mandibula
untuk melindungi cabang mandibula dari saraf wajah.
Penandaan permukaan untuk cabang mandibula dari
saraf wajah berada pada dua titik dua selebar jari di
bawah sudut rahang bawah dan dua lebar jari
anterior sudut mandibula, di mana letaknya di atas
permukaan kelenjar ludah submandibula. Ketika
sayatan kulit selesai dilakukan, tersisa bagian
superfisial dari platisma (Gbr. 13.60). Flap kulit bagian
atas diangkat terlebih dahulu dengan elektrokauter,
sehingga menyisakan bagian superfisial platisma
(Gbr. 13.61).
Cabang mandibula saraf wajah diidentifikasi dengan
hati-hati, didiseksi, dan dilindungi dengan cara
berikut:
Platisma disayat dengan pisau bedah di area kecil
pada satu titik di antara dua lebar jari di bawah dan
dua lebar jari di anterior sudut mandibula. Platisma
yang tersisa di sepanjang sayatan kemudian dibagi
setelah dilakukan diseksi tumpul di bawah dengan
hemostat, hemostat dibuka lebar dan melindungi
jaringan lunak di bawah kapsul kelenjar
submandibula. Cabang mandibula saraf wajah
bertumpu pada fasia ini. Jika saraf tidak terlokalisasi
selama pemisahan dari platisma, pencarian yang teliti
sekarang dilakukan sehingga dapat teridentifikasi.
Cabang mandibula dan cabang servikal ditunjukkan
menurun pada leher pada Gambar 13.62. Perhatikan
juga vena wajah posterior berjalan hampir sejajar
dengan cabang servikal. Kedua struktur ini dibagi
untuk memfasilitasi retraksi cabang mandibula ke
arah sefal bersama dengan flap kulit bagian atas.
Penting untuk dicatat bahwa letak vena wajah
posterior jterdapat di dalam percabangan mandibula.
Sehingga membelah vena wajah posterior di bawah
dan retraksi bagian tunggul atas ke arah sefal akan
melindungi cabang mandibula saraf wajah pada flap
kulit bagian atas Pada Gambar 13.63, flap kulit bagian
atas terlihat diretraksi dengan retraktor sisir,
sehingga melindungi cabang mandibula di bawahnya.
Dengan menggunakan elektrokauter, jaringan lunak
di atas kelenjar ludah submandibular sekarang
didiseksi. Perut anterior otot digastrik diidentifikasi di
anterior submental. Selama diseksi, pembuluh darah
kecil di atas perut anterior otot digastrik dan otot
milohioid dibagi. Prosedur ini memungkinkan
mobilisasi kelenjar submandibula, yang diretraksi ke
kaudal sebagai ditunjukkan pada Gambar 13.64,
memperlihatkan perut anterior dan tendon otot
digastrik lebih lanjut. Lebih banyak traksi pada
kelenjar ke arah kaudal dapat memaparkan otot
milohioid yang mendasari. Saraf dan pembuluh darah
otot milohioid terletak di atas permukaannya;
kemudian dijepit, dibagi, dan diikat satu per satu.
Arteri dan vena wajah di aspek posterior kelenjar
berlanjut menuju korpus mandibula, selanjutnya
didiseksi. Masing-masing arteri dan dijepit,
dipisahkan, dan diligasi. Cabang minor saraf wajah
yang melintasi area ini dengan hati-hati dilindungi.
Pembagian pembuluh darah wajah memungkinkan
dilakukannya retraksi ekor kelenjar submandibula,
memaparkan sepenuhnya dasar otot milohioid (Gbr.
13.65). Retraktor bulat yang besar sekarang
digunakan untuk retraksi otot milohioid ke arah dagu,
memperlihatkan saraf lingual yang mendasari dan
cabang sekretomotorik ke kelenjar submandibular.
Ganglion submandibular dan serat sekretomotor
dijepit, dipisahkan, dan diikat (Gbr.13.66). Sisa
penempelan kelenjar submandibula adalah saluran
Wharton dan pembuluh darah yang berjalan
bersamanya serta bagian proksimal arteri dan vena
wajah.
Duktus Wharton dipisahkan sedekat mungkin dengan
dasar mulut (Gbr. 13.67). Saluran diisolasi dengan
diseksi jaringan lunak yang mendasari dengan
menggunakan hemostat. Selama diseksi, saraf
hipoglosus terlihat di sebelah dalam saluran
Wharton. Itu harus dilindungi dengan hati-hati. Divisi
saluran Wharton yang dekat dengan dasar mulut
sangat penting dalam operasi untuk penyakit radang
kronis dengan adanya batu baik pada kelenjar atau
pada saluran. Traksi lebih lanjut ke arah kaudal
memaparkan bagian proksimal arteri wajah sebelah
dalam perut posterior otot digastrik. Arteri ini dengan
hati-hati dilakukan dseksi, dijepit, dan dipisahkan.
Arteri ini sering disertai vena komitan, dan jika
terdapat vena ini maka harus dipisahkan dan diligasi.
Gambar 13.68 menunjukkan lapangan bedah setelah
pengangkatan spesimen. Hemostat berada pada
tunggul arteri wajah akan diikat. Saraf hipoglosus
berdekatan dengan tendon otot digastrik yang
menutupi saraf hipoglosus dan lingual pada bagian
sefal, dengan tunggul sekretomotor diligasi. Luka
sekarang diirigasi dengan larutan Bacitracin. Drain
Penrose dimasukkan, dan lapisan luka ditutup (Gbr.
13.69).
mulut yang berbentuk simetris bilateral (Gambar
13.71).
Jika dilakukan operasi pada kelenjar ludah
submandibula dilakukan untuk kasus dengan
kemungkinan tumor, kemudian kelenjar tersebut
diangkat bersama dengan kelenjar getah bening yang
berdekatan sebagai spesimen monoblok. Jika
diagnosis tumor ganas ditegakkan, lebih banyak lagi
prosedur operasi yang komprehensif harus
dipertimbangkan. Jika tumor primer berukuran kecil
dan terbatas di dalam kapsul kelenjar ludah
submandibula, eksisi secara en bloc kelenjar
submandibula bersama dengan kelenjar getah bening
di sekitar segitiga suprahioid dianggap memadai.
Di sisi lain, jika tumor primernya besar, atau jika
melampaui kapsul kelenjar ludah submandibula atau
telah melibatkan kelenjar getah bening yang
berdekatan dengan adanya metastase, operasi
radikal mungkin perlu dipertimbangkan. Operasi
seperti itu mungkin membutuhkan pengorbanan
bagian perut anterior dan posterior otot digastrik;
sebagian dari otot milohiod; dan bahkan saraf
hipoglosus, saraf lingual, dan cabang mandibula saraf
wajah, terutama jika tumor primernya merupakan
karsinoma kistik adenoid. Diseksi leher komprehensif
dilakukan jika metastase nodus leher terkonfirmasi.

Spesimen menunjukkan peradangan kronis, kelenjar

ludah submandibula agak membesar dengan kalkulus
yang besar pada saluran Wharton dan beberapa batu
kecil menghasilkan obstruksi intermiten yang
menyebabkan sialadenitis kronis (Gambar 13.70).

Perawatan paska operasi setelah eksisi kelenjar ludah

submandibula itu sederhana. Kebanyakan pasien
harus bisa menelan cairan dan diet bubur dalam
waktu 24 jam setelah operasi dan dilanjutkan ke diet
biasa dalam 24 jam ke depan. Drain Penrose diangkat
segera setelah cairan drainase menjadi sedikit.
Jahitan dapat diangkat setelah penyembuhan kulit
yang memuaskan terlihat. Penampilan paska operasi
pasien menunjukkan penyembuhan luka yang baik,
bekas luka yang dapat diterima secara estetika di
leher dengan fungsi cabang mandibula saraf wajah
yang tersisa utuh, seperti yang terlihat pada sudut