FORMAT LAPORAN

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Bp. A (L) Agama : Islam
Umur : 63 tahun No. RM : 00514693
Alamat : Kedungwanglu 0/05
Banyusoko Playen Gunung Kidul
Tanggal Pengkajian : 12 – 12 - 2020
Pendidikan : SD

B. ALASAN MASUK
pasien mentakan terdapat benjolan di selangkangan sebelah kiri. Benjolan hilang
timbul
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : terdapat luka sayatan di selangkangan sebelah kiri
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 C
D. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- KU baik
- Terdapat luka sayatan di
selangkangan sebelah kiri
- TTV
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 C

E. ANALSIS DATA
 SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
Subjektif Luka insisi (prosedur Resiko infeksi
- invasive)

Objektif
- KU baik
- Terdapat luka sayatan di
selangkangan sebelah kiri
- TTV
TD : 130/90
mmHg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 C
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

TGL/JAM KEPERAWATAN
12 – 12 - Resiko infeksi di Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x shift jaga di O :
2020 tandai dengan Luka harapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil:  Kaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik, durasi,
insisi (prosedur Kontrol nyeri: 1605 frekuensi, kualitas dan sekala nyeri
invasive) - Mampu mengontril nyeri  Observasi keadaan pasien
- Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri N:
- Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
analgesik menggunakan managemen nyeri (nafas dalam)
- Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri  Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
E:
 Edukasi pasien tentang cara merawat luka
C:
 Kolaborasi dengan dokter, perawat dan tim
kesehatan lainya dalam pemberian analgesic
dan pengobatan lainya.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/JAM KEPERAWATAN
12 – 12 – Resiko infeksi di - mengajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan : Pasien dan keluarga sudah memahami tanda dan
2020 tandai dengan Luka yang benar gejala dari infeksi
insisi (prosedur - Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan O: keluarga pasien terlihat paham dengan yang di
invasive) keperawatan jelaskan, melakukan medikasi pada luka operasi
- mengajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi A: masalah teratasi
mengkolaborasi pemberian antibiotik bila perlu P: hentikan intervensi