PERNYATAAN PERMOHONAN DAN KESEDIAAN MENJADI

RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Najwa Khalisa
NIM : 170610039
Adalah Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Malikussaleh yang akan mengadakan penelitian untuk memenuhi syarat
memperoleh gelar Sarjana Kedokteran, dengan judul “UJI BAKTERIOLOGIS BAKTERI
COLIFORM DAN ESCHERICIA COLI PADA ES BATU YANG DIGUNAKAN KAFE
DI JALAN DARUSSALAM KOTA LHOKSEUMAWE TAHUN 2020”. Untuk itu saya
memerlukan kesediaan Anda berpartisipasi dalam survey awal pada penelitian ini dengan
menjawab pertanyaan melalui wawancara langsung tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta saya akan menjamin kerahasiaannya. Bila Anda bersedia diharapkan dapat
menandatangani lembar persetujuan responden yang disertakan pada surat ini.
Atas kesediaan dan kerjasama saya ucapkan terima kasih.

Peneliti Lhokseumawe, November 2020

(Najwa Khalisa) (dr. Iskandar Albin, Sp.OG )

NIM. 170610039 NIP. 19720622 200604 1 001

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan Bersedia menjadi responden.
Saya mengerti bahwa risiko yang akan terjadi tidak ada, semua berkas yang mencantumkan
identitas untuk penelitian hanya dipergunakan untuk pengolahan data dan bila penelitian
telah selesai akan dimusnahkan.

Lhokseumawe, November 2020

( )