Kabupaten/Kota : Periode
Kecamatan : Gampong
Kemukiman : Tahun
Keterangan :
Nilai Pak Keuchik ditulis tangan
N MAHASISWA/I KKN
ULIR EVALUASI KEUCHIK GAMPONG
:
:
: 20..
Nilai Kinerja dan Disiplin
Baik Cukup Kurang Sangat Kurang Gagal
(78 - 87) (69 - 78) (60 - 69) (51 - 60) (< 51)
( ……………Nama Keuchik..…….)