REKAM MEDIS BAYI

Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

I. IDENTITAS BAYI
Nama bayi : …………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………....
II. IDENTITAS ORANG TUA Ibu Ayah
Nama : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
Usia : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
Gol. Darah : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………….. ………………………………………………………..
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Penolong persalinan : ………………………………… Antenatal Care : ……………………………………..
Usia Gestasi : ………………………………… Riwayat TT : ……………………………………..
Riwayat Penyakit Selama Kehamilan : …………………… Cara Persalinan : ……………………………………..
Riwayat Penyakit Selama Persalinan : …………………… Apgar Score : ……………………………………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : ……………………………………………………………………..
2. Kesadaran : .…………………………………………………………………….
3. Ukuran :
 Berat Badan : ……………………………………. gram.  Panjang badan : …………………………. cm.
 Lingkar Kepala : ……………………………………. cm.  Lingkar lengan : …………………………. cm.
4. Tanda vital :
 Nadi : ………. x/ menit  Pernafasan: ………… x/menit  Suhu : ………… 0C
5. Kepala : □ Mesocephal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
6. Mata : □ Normal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
7. Leher : □ Normal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
8. Jantung : □ Normal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
9. Paru : □ Normal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
10. Abdomen : □ Normal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
11. Ekstremitas : □ Normal □ Abnormal ………………………………………………………………………………………
12. Genitalia : Jenis kelamin …………… □ Normal □ Abnormal ………………………………………………..
13. Anus : □ Ada □ Tidak ada
14. Reflek : □ Moro □ Rooting
□ Sucking □ Graphs
□ Tonic Neck □ Babinski

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. HB
2. HBSAG
3. BILIRUBIN
4. GDS
5. CRP
VI. OBAT ATAU IMUNISASI
1. Vit k
2. Salep Mata
3. Hb0
 Dokter Pemeriksa: III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. DIAGNOSA :
……………………………….

Tanggal Pemeriksaan: V. RENCANA :

……………………………….
Jam Pasien Masuk:

……………………………….
Jam Selesai
Pemeriksaan:

……………………………….

VI. PERKIRAAN LAMA RAWAT :

Form untuk penentuan bakat dan kemampuan Cap Tangan Kiri Bayi Cap Tangan Kanan Bayi
anak melalui sidik jari..
1. Dokter / Bidan

2. Perawat Kamar Bersalin

Cap Kaki Kiri Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

3. Perawat Ruang Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu