FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MOH. ROFIK, S. Sos 1 Nama drg. ZULAIKHA DWI LESTARI
2 NIP 19630405 198703 1 011 2 NIP 19900305 201503 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I / III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK I / III B
4 Jabatan KasubagTU UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan di 4 Jabatan Dokter Gigi Pertama Dinas Kesehatan Kabupaten
Puskesmas Kwanyar Bangkalan di Puskesmas Kwanyar
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab . Bangkalan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab . Bangkalan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum rawat jalan tingkat I 1.5 1012.5 675 /10 pasien 100 9 Bulan -
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut dasar umum rawat jalan tingkat
2 1.5 90 60 /10 pasien 100 9 Bulan -
sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 1.625 61.75 38 /10 pasien 100 9 Bulan -
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 1.25 28.75 23 /10 pasien 100 9 Bulan -
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 1.25 843.75 675 /10 pasien 100 9 Bulan -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat 0.05 9.4 188 /10 pasien 100 9 Bulan -
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6 16.2 27 Laporan 100 9 Bulan -
8 Membuat catatan medik rawat inap 0.02 0.24 12 /10 pasien 100 9 Bulan
9 Membuat catatan medik rawat jalan 0.01 6.75 675 /10 pasien 100 9 Bulan
10 Melayani konsultasi dari dalam dan dari luar atau keluar 1.25 37.5 30 /10 pasien 100 9 Bulan -
11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 1 1 /seminar 100 9 Bulan
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.75 0.75 1 /Tahun 100 9 Bulan

Bangkalan, 18 April 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MOH. ROFIK, S. Sos drg. ZULAIKHA DWI LESTARI

NIP. 19630405 198703 1 011 NIP. 19900305 201503 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI PENGHITUNGA NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 Biaya 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum rawat jalan tingkat I 1012.5 675 /10 pasien 100 9 Bulan - 760.5 507 /10 pasien 80 9 Bulan - 231.11 77.04
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut dasar umum rawat jalan tingkat
2 90 60 /10 pasien 100 9 Bulan - 67.5 45 /10 pasien 80 9 Bulan - 231.00 77.00
sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 61.75 38 /10 pasien 100 9 Bulan - 47.125 29 /10 pasien 80 9 Bulan - 232.32 77.44

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 28.75 23 /10 pasien 100 9 Bulan - 22.5 18 /10 pasien 80 9 Bulan - 234.26 78.09

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 843.75 675 /10 pasien 100 9 Bulan - 633.75 507 /10 pasien 80 9 Bulan - 231.11 77.04

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat 9.4 188 /10 pasien 100 9 Bulan - 7.05 141 /10 pasien 80 9 Bulan - 231.00 77.00

7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 16.2 27 Laporan 100 9 Bulan - 12.6 21 Laporan 80 9 Bulan - 233.78 77.93

8 Membuat catatan medik rawat inap 0.24 12 /10 pasien 100 9 Bulan 0 0.18 9 /10 pasien 80 9 Bulan - 231.00 77.00

9 Membuat catatan medik rawat jalan 6.75 675 /10 pasien 100 9 Bulan 0 5.07 507 /10 pasien 80 9 Bulan - 231.11 77.04

10 Melayani konsultasi dari dalam dan dari luar atau keluar 37.5 30 /10 pasien 100 9 Bulan - 28.75 23 /10 pasien 80 9 Bulan - 232.67 77.56

11 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 1 /seminar 100 9 Bulan 0 1 1 /seminar 80 9 Bulan - 256.00 85.33

12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.75 1 /Tahun 100 9 Bulan 0 0.75 1 /Tahun 80 9 Bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

78.65
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bangkalan, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
 MOH. ROFIK, S. Sos
NIP. 19630405 198703 1 011
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
78.65 x 60% 47.19

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

79.19

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….