JABATAN PEGAWAI

Persentase Operasional Pelayanan

Kepala Puskesmas
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan

Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Dokter Gigi terlayani dengan baik sesuai dengan
operasional prosedur

Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Terapis gigi dan mulut
gigi dan mulut dilayani dengan baik sesuai
Terampil
prosedur

PERAWAT
 MENINGKATKAN IKS TINGKAT
Persentase Pelayanan Ibu Hamil
KECAMATAN

Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan

gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Pasien ibu hamil dengan baik sesuai
prosedur

TERSEDIANNYA DOKUMEN SURVEYOR,

PENINGKATAN PENYULUHAN PERILAKU,
Persentase Pelayanan Bayi Baru Lahir Persentase Pelayanan Balita

Pasien balita mendapatkan pemeriksaan gigi

dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Pasien balita dengan baik sesuai prosedur
Persentase Pelayanan Usia Pendidikan
Persentase Pelayanan Usia Produktif
Dasar

Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan Pasien usia produktif mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada
usia pendidikan dasar dengan baik sesuai
usia produktif dengan baik sesuai prosedur
prosedur

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada
usia pendidikan dasar di sekolah dengan usia produktif di sekolah dengan baik sesuai
baik sesuai prosedur prosedur
 Persentase Pelayanan Penderita
Persentase Pelayanan Lanjut Usia
Hipertensi

Pasien lanjut usia mendapatkan Pasien penderita hipertensi mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Lanjut usia dengan baik sesuai prosedur
 M
PUS

Persentase Pelayanan Penderita Diabetes Persentase Pelayanan orang dengan

Melitus gangguan jiwa berat

Pasien penderita Diabetes Melitus

mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut
dengan baik sesuai prosedur
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PUSKESMAS BOLAANG MONGONDOW UTARA

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UN

Persentase Pelayanan orang terduga Persentase Pelayanan orang dengan

tuberkulosis Risiko HIV
HASIL
OW UTARA

DUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Persentase Pelayanan Kesehatan dasar

Persentase Puskesmas Terakreditasi Madya
Masyarakat Miskin

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan
BPJS dilayani dengan baik sesuai
perorangan dan Kredensial
dengan prosedur

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

Sebagai anggota tim Upaya Kesehatan
BPJS dilayani dengan baik sesuai
perorangan dan Kredensial
dengan prosedur
Persentase Pemenuhan Kelengkapan Persentase Tersedianya Komponen Instalasi
Administrasi Umum Listrik
Persentase Penyediaan Belanja Cetak dan Persentase Penyediaan Makanan dan
Penggandaan Minuman SKPD
Persentase Penyediaan Rapat-rapat Persentase Tersedianya Jasa Surat
Koordinasi dan Konsultasi SKPD Menyurat
Persentase Jasa Komunikasi, Sumber Daya Persentase Penyediaan Jasa Pelayanan
Air dan Listrik Umum Kantor
 Persentase Pemeliharaan Barang Milik
Persentase Jasa Peralatan Gedung Kantor
Daerah, Penunjang Urusan pemerintahan
Yang Diadakan
Daerah
Jumlah Peralatan Gedung Kantor yang
Terpelihara
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
NAMA INSTANSI PUSKESMAS 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr.Novalya Handayani Nama Syuratna Rina, SKM

NIP 19875… NIP 1981…..

Pangkat / Gol Ruang Penata Muda Tkt I, III/b Pangkat / Gol Ruang Penata Tkt I, III/d

Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas Unit Kerja Puskesmas

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA

Jumlah Laporan dokumentasi pelayanan kesehatan

Kuantitas 12 Laporan
terlayani dengan baik sesuai dengan prosedur

Persentase Operasional Pelayanan Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan terlayani Terlaksananya pelayanan kesehatan dengan baik
1 Kualitas 100 persen
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan dengan baik sesuai dengan operasional prosedur sesuai prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan

Waktu 12 Bulan
dengan baik

Jumlah pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan

Kuantitas 100 orang
gigi dan mulut dengan baik sesuai dengan prosedur

Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan gigi dan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut pada
2 Persentase Pelayanan Ibu Hamil Kualitas 100 Persen
mulut dengan baik sesuai prosedur pasien ibu hamil dengan baik sesuai prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan pemeriksaan

Waktu 12 Bulan
gigi dan mulut dengan baik
 Jumlah pemeriksaan gigi dan mulut pasien ibu
Kuantitas 300 0rang
bersalin dengan baik sesuai prosedur

Pasien balita mendapatkan pemeriksaan gigi dan Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut Pasien Ibu
3 Persentase Pelayanan Balita Kualitas 100 persen
mulut dengan baik sesuai prosedur bersalin dengan baik sesuai prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan

Waktu 12 Bulan
dengan baik

Jumlah Pasien usia pendidikan dasar mendapatakan

Kuantitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 300 Orang
prosedur
Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan Presentase pasien usia pendidikan dasar
Persentase Pelayanan Usia
4 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulutdengan 100 persen
Pendidikan Dasar
prosedur baik sesuai prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan

Waktu 12 bulan
dengan baik

Jumlah Pasien balita yang mendapatakan pelayana

Kuantitas 300 Orang
kesehatan dengan baik sesuai prosedur

Persentase Pelayanan Usia Produktif Pasien usia produktif mendapatkan pemeriksaan gigi Presentase pasien balita mendapatkan pelayanan
5 Kualitas 100 persen
dan mulut dengan baik sesuai prosedur kesehatan dengan baik sesuai prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Waktu 12 bulan
dengan baik

Jumlah Pasien lanjut usia mendapatakan pemeriksaan

Kuantitas 700 Orang
gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Presentase pasien lanjut usia mendapatakan

Pasien lanjut usia mendapatkan pemeriksaan gigi
6 Persentase Pelayanan Lanjut Usia Kualitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 100 persen
dan mulut dengan baik sesuai prosedur
prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Waktu 12 bulan
dengan baik

Jumlah Pasien penderita hipertensi mendapatakan

Kuantitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 1000 Orang
prosedur
Pasien penderita hipertensi mendapatkan Presentase pasien penderita hipertensi mendapatakan
Persentase Pelayanan Penderita
7 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai Kualitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 100 persen
Hipertensi
prosedur prosedur
 Pasien penderita hipertensi mendapatkan
Persentase Pelayanan Penderita
7 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai
Hipertensi
prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Waktu 12 bulan
dengan baik

Jumlah Pasien penderita diabetes melitus

Kuantitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut dengan 100 Orang
baik sesuai prosedur
Pasien penderita Diabetes Melitus mendapatkan Presentase pasien penderita diabetes melitus
Persentase Pelayanan Penderita
8 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut dengan 100 persen
Diabetes Melitus
prosedur baik sesuai prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Waktu 12 bulan
dengan baik

Jumlah pasien BPJS dilayani dengan baik sesuai

Kuantitas 100 Orang
prosedur

Persentase Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan dengan pasien BPJS dilayani Presentase pasien BPJS dilayani dengan baik sesuai
9 Kualitas 100 persen
dasar Masyarakat Miskin dengan baik sesuai dengan prosedur prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Waktu 12 bulan
dengan baik

Terlaksananya kegiatan penilaian akreditas Puskesmas

Kuantitas 1 Kegiatan
dengan baik sesuai prosedur

Persentase Puskesmas Terakreditasi Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan perorangan dan Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian akreditas
10 Kualitas 100 persen
Madya Kredensial Puskesmas dengan baik sesuai prosedur

rata-rata waktu pelaksanaan kegiatan penilaian

Waktu 12 bulan
akreditas Puskesmas

Kuantitas

11 Kualitas

Waktu

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

 Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19 di wilayah
Kuantitas 10 kegiatan
kerja Pusekesma dengan baik sesuai prosedur

Presentase Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19

Terlaksananya Vaksinasi Covid-19 di wilayah kerja
1 Kualitas di wilayah kerja Pusekesma dengan baik sesuai 100 persen
Pusekesma dengan baik sesuai prosedur
prosedur

ketepatan waktu pelaksanaan Vaksinasi Covd-19

Waktu 12 Bulan
dengan baik

Kuantitas

2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Kualitas

Waktu

PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada pasien
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan kerjanya
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada
2. Membantu orang lain belajar setiap pegawai untuk mendapat pengembangan kompetensi
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
4

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Membantu rekan kerja yang membutuhkan
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh sungguh
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara dan penuh tanggung jawab
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas peningkatan kualitas dan kinerja unit kerja
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi - Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah dan fungsinya untuk mecapai tujuan bersama
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
-
Memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk

Boroko, Januari 2022

PNS Yang Dinilai, menyampaikan ide atau Penilai,
Pejabat gagasan yang produktif

dr.Novalya Handayani Syuratna Rina, SKM

NIP. 19875… NIP. 1981…..
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
JABATAN FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA 1
2 NIP 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG 3
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG RIMBA 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 Pelayanan kesehatan terhadapa balita (anak di usia 0-5 tahun) dilakukan secara akurat dan sesuai regulasi kesehatan
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Balita yang ditangani sesuai standar kesehatan
- pemberian informasi terkait permasalahan kesehatan kepada pasien yang berkunjung
2 Pemberian informasi kesehatan tentang ibu balita di posyandu
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
- Materi kesehatan terkait pemberian ASI dan kesehatan balita di pahami oleh warga (terutama ibu) 100%
- Para ibu mengetahui tindakan pertama pada kesahatan balita
- evaluasi laporan tersusun dan di laporan seminggu setelah kegiatan posyandu

B. TAMBAHAN
2 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan KURANG MEMAHAMI
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan KURNG JUJUR
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara TIDAK LOYAL TERHA
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

()
( )

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
TAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: ….01.. JANUARI SD …..31.. DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

at dan sesuai regulasi kesehatan yang berlaku.

utama ibu) 100%

memberikan penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

KURANG MEMAHAMI TUPOKSINYA, KURANG SENYUM

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

KURNG JUJUR

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

TIDAK LOYAL TERHADAP PUSKESMAS

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

ja Pegawai.
7
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
JABATAN FUNGSIONAL

Puskesmas xxxx PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Bunga 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(Bunga)
(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
TAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI 2022 SD 31 DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Mawar
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(Mawar)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

SUMBER DAYA

1 Membutuhkan anggota Tim untuk melaksanakan…..

2 Sumber daya manusia
3 Anggaran
4 Peralatan Kerja
5 Pendampingan Pimpinan
6 Sarana dan Prasarana
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN

1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap hari

2 Progres hasil kerja dilaporkan setiap Bulan
3 Progres hasil kerja dilaporkan setiap Triwulan
4 Progres hasil kerja dilaporkan setiap Akhir Tahun
5
KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dimasukkan dalam usulan promosi jabata

2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka…

PNS Yang Dinilai,

#REF!
#REF!
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

sanakan…..

n
ulan
r Tahun

asukkan dalam usulan promosi jabatan

Boroko, Desember 2022

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
PERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
#REF! #REF! #REF!
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama #REF! Nama #REF!

NIP #REF! NIP #REF!

Pangkat / Gol Ruang #REF! Pangkat / Gol Ruang #REF!

Jabatan #REF! Jabatan #REF!

Unit Kerja #REF! Unit Kerja #REF!

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG*

80
60
40
POLA
20
DISTRIBUSI Frekuensi Pegawai

Predikat Kinerja Pegawai

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DIINTERVENSI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA
 12 Laporan Berdasarkan
#REF! #REF! #REF!
Penilaian Pimpinan

1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

2 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

3 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

 #REF! #REF! #REF!

5 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

7 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

 #REF! #REF! #REF!

9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

10 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

11 #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

#REF! #REF! #REF!

1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

 4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

RATING HASIL KERJA*

DIATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DIBAWAH EKSPEKTASI**

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKA

Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada Pimpinan: sudah baik karena memberikan pelayanan
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pasien operasional, tapi tingkatkan lagi dari aspek keramahan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Menjadi role model/ panutan dalam Pimpinan: sangat bertanggung jawab, teliti, dan detil d
2
berintegritas tinggi menjunjung komitmen dan sesuatu. Jarang dan hampir tidak pernah melakukan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan penanganan pasien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjany

Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

-Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai

dengan target dan standar mutu yang Pimpinan (nama): ketika berikan tugas dan tanggungj
3 1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
ditetapkan selalu mengupayakan yang terbaik terlihat dari minim
2. Membantu orang lain belajar
-Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan perbaikan tugas yang diserahkan
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
atau keterampilan yang dimiliki kepada
orang lain

Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

4 Memberikan kesempatan yang

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
sama serta bersikap adil kepada
2. Suka menolong orang lain
setiap pegawai
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
 5 1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta
Melaksanakan instruksi atau tugas
pemerintahan yang sah Pimpinan: selalu mengikuti arahan pimpinan dengan b
dari atasan dengan sungguh sungguh dan
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
penuh tanggung jawab
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :

6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Pimpinan: secara aktif memberikan masukan untuk m
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas pelayanan Kesehantan
3. Bertindak proaktif

Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
7 1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Aktif berpartisipasi dan berkontribusi
sesuai keahliannya
Pegawai (nama): melibatkan bidan dan perawat dengan
dalam memberikan pelayanan dan pengawasan berkal
semua Pegawai mengembangkan keahliannya
Pegawai (nama): tidak segan untuk meminta bantuan
sesamanya apabila yang bersangkutan tidak mampu m

RATING PERILAKU KERJA*

DI ATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DI BAWAH EKSPEKTASI**

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

Boroko Desember 2022

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(7)
Pimpinan : Pembuatan Laporan
tepat waktu pertahankan
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

an pelayanan di luar jam

pek keramahan

eliti, dan detil dalam mengerjakan

ah melakukan kesalahan dalam

dan tanggungjawab dari pimpinan

hat dari minimnya kesalahan dan
pinan dengan baik dan respon cepat

sukan untuk meningkatkan

perawat dengan jenjang di bawahnya

awasan berkala agar memastikan
annya
minta bantuan kepada rekan
tidak mampu menangani

ember 2022
Penilai,

F!
F!
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN
#REF!
#REF!
s PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP : #REF!
PANGKAT / GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : #REF!
NIP : #REF!
PANGKAT / GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP : 19671…........
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina Utama Muda, IV/c
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : KURANG BAIK

CAPAIAN KINERJA PEGAWAI : KURANG BAIK
5 CATATAN / REKOMENDASI

Boroko 04 Januari 2023 Boroko 04 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

#REF!
#REF! #REF!
 REKAMAN INFORMASI U

PENDEKATAN HAS
PERIODE*** : TRIWUL

#REF!

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama #REF!

NIP #REF!

Pangkat / Gol Ruang #REF!

Jabatan #REF!

Unit Kerja #REF!

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. HASIL KERJA UTAMA

1 #REF! #REF!

2 #REF! #REF!

3 #REF! #REF!

4 #REF! #REF!

5 #REF! #REF!

6 #REF! #REF!

7 #REF! #REF!
 8 #REF! #REF!

9 #REF! #REF!

10 #REF! #REF!

11 #REF! #REF!

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 #REF! #REF!

4 #REF! #REF!

PERILAKU KERJA

Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

1
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

2 1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin,

dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

3 1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu

berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

Harmonis

4
 Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

4
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

5 1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI

serta pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

6
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :

7 1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

PNS yang Dinilai

#REF!
#REF!

* Pilih salah satu

REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
#REF!
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
#REF!

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama #REF!

NIP #REF!

Pangkat / Gol Ruang #REF!

Jabatan #REF!

Unit Kerja #REF!

REALISASI
INDIKATOR KINERJA
ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU
BUKTI DUKUNG
(4) (5) (6) (7)

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKA

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
ab, cermat, disiplin,

ung jawab, efektif,

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :

tangan yang selalu

 Ekspektasi Khusus
Pimpinan :

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :

a terhadap NKRI

si, dan Negara

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :

berkontribusi
nilai tambah
untuk tujuan

Boroko 04 Januari 2022

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!
KINERJA

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(8)
NJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
oko 04 Januari 2022
Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!
 POLA DISTRIBUSI
Frekuensi
Pegawai
Sangat Kurang 1 70
Kurang / Misconduct 2 60
Butuh Perbaikan 5 50
40
Baik 30
30
Sangat Baik 60
20
10
0
ng ct an ik ai
k
ra nd
u ik Ba tB
u o ba ga
tK isc Pe
r
ga h Sa
n
Sa
n /M tu
n g Bu
ra Predikat Kinerja Pegawai
Ku
 Frekuensi Pegawai

an ik ai
k
ai
k Ba tB
n ga
Sa

nerja Pegawai
REFERENSI :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "ISTIMEWA"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Baik”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat Baik”,
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BAIK"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Baik”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Baik” dengan tidak
menutup kemungkinan terdapat pegawai yang predikat kinerjanya
“Sangat Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/ Misconduct”,
dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BUTUH PERBAIKAN"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Butuh Perbaikan”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Butuh
Perbaikan” dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "KURANG /

MISCONDUCT"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Kurang”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Kurang/ Misconduct”
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh Perbaikan”,
dan/atau “Sangat Kurang”

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI PENCAPAIAN TARGET YANG
IKU DIINTERVENSI

PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG

TERLIBAT

WAKTU PENYELESAIAN PENERIMA MANFAAT

TUJUAN ANGGARAN

STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
CAPAIAN HASIL KERJA

ONE)
 Tahapan Evaluasi Kinerja Peg
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kura
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:

2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pega

b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:

c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :

 Tahapan Evaluasi Kinerja Pegawai
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kurang
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:
i. Capaian Kinerja Organisasi Periodik (Diperoleh berdasarkan capaian rencana aksi perjanjian kinerja)
ii. Capaian Kinerja Organisasi Tahunan (Diperoleh berdasarkan capaian IKU dan ekspektasi pimpinan serta indeks RB)
2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "Pola Distri
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pegawai, kemu
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Sebagian besar atau seluruh hasil kerja diatas ekspektasi, dan tidak ada hasil kerja utama yang dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya menunjukkan respon positif

ii. Sesuai Ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja sesuai ekspektasi dan hanya sebagian kecil hasil kerja utama dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan atas hasil kerja pegawaia sebagian menunjukkan respon positif

iii. Dibawah ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya tidak menunjukkan respon negatif
b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri dan menjadi penjaga penerapan nilai dasar ASN d
ii. Sesuai Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri
iii. Dibawah Ekspektasi apabila:
Pegawai belum secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN
c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :