SKP Dokter Gigi Tahun 2022

JABATAN PEGAWAI
Persentase Operasional Pelayanan

Kepala Puskesmas
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan
Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Dokter Gigi terlayani dengan baik sesuai dengan
operasional prosedur
Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Terapis gigi dan mulut
gigi dan mulut dilayani dengan baik sesuai
Terampil
prosedur
Persentase Pelayanan Ibu Hamil Persentase Pelayanan Ibu Bersalin
Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan

gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur
Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Pasien ibu hamil dengan baik sesuai
prosedur
Persentase Pelayanan Bayi Baru Lahir Persentase Pelayanan Balita
Pasien balita mendapatkan pemeriksaan gigi

dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Pasien balita dengan baik sesuai prosedur
Persentase Pelayanan Usia Pendidikan
Persentase Pelayanan Usia Produktif
Dasar
Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan Pasien usia produktif mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur sesuai prosedur

usia pendidikan dasar dengan baik sesuai
usia produktif dengan baik sesuai prosedur
prosedur
Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada
usia pendidikan dasar di sekolah dengan usia produktif di sekolah dengan baik sesuai
baik sesuai prosedur prosedur
Persentase Pelayanan Penderita
Persentase Pelayanan Lanjut Usia
Hipertensi
Pasien lanjut usia mendapatkan Pasien penderita hipertensi mendapatkan

pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik

Lanjut usia dengan baik sesuai prosedur
M
PUS
Persentase Pelayanan Penderita Diabetes Persentase Pelayanan orang dengan

Melitus gangguan jiwa berat
Pasien penderita Diabetes Melitus

mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut
dengan baik sesuai prosedur
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PUSKESMAS BOLAANG MONGONDOW UTARA
INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UN
Persentase Pelayanan orang terduga Persentase Pelayanan orang dengan

tuberkulosis Risiko HIV
HASIL
OW UTARA
DUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Persentase Pelayanan Kesehatan dasar

Persentase Puskesmas Terakreditasi Madya
Masyarakat Miskin
Pelayanan Kesehatan dengan pasien

Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan
BPJS dilayani dengan baik sesuai
perorangan
dengan prosedur

Sebagai anggota tim Upaya Kesehatan
BPJS dilayani dengan baik sesuai
perorangan
dengan prosedur
Persentase Pemenuhan Kelengkapan Persentase Tersedianya Komponen Instalasi
Administrasi Umum Listrik
Persentase Penyediaan Belanja Cetak dan Persentase Penyediaan Makanan dan
Penggandaan Minuman SKPD
Persentase Penyediaan Rapat-rapat Persentase Tersedianya Jasa Surat
Koordinasi dan Konsultasi SKPD Menyurat
Persentase Jasa Komunikasi, Sumber Daya Persentase Penyediaan Jasa Pelayanan
Air dan Listrik Umum Kantor
Persentase Pemeliharaan Barang Milik
Persentase Jasa Peralatan Gedung Kantor
Daerah, Penunjang Urusan pemerintahan
Yang Diadakan
Daerah
Jumlah Peralatan Gedung Kantor yang
Terpelihara
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BO
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAG
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG M
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERA
BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGON
ATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN H
KPP BOLAANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UT
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
AANG MONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
AN PERAN DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
ONGONDOW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
N DAN HASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OW UTARA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
ASIL MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
RA BKPP BOLAANG MONGONDOW UTARA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS KARANGDUREN 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. Yuntari Daniyati Nama dr. Roszania Hidayat
NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001
Pangkat / Gol Ruang Penata Muda Tk I, III/b Pangkat / Gol Ruang Penata, III/c
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Karangduren Unit Kerja UPTD Puskesmas Karangduren
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA
Jumlah Laporan dokumentasi pelayanan kesehatan terlayani
Kuantitas 12 Laporan
dengan baik sesuai dengan prosedur
Persentase Operasional Pelayanan Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan terlayani Terlaksananya pelayanan kesehatan dengan baik sesuai
1 Kualitas 100 persen
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan dengan baik sesuai dengan operasional prosedur prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan
Waktu 12 Bulan
baik
Jumlah pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan gigi dan
Kuantitas 593 orang
mulut dengan baik sesuai dengan prosedur
Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut pada pasien ibu
2 Persentase Pelayanan Ibu Hamil Kualitas 100 Persen
dengan baik sesuai prosedur hamil dengan baik sesuai prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan pemeriksaan gigi
Waktu 12 Bulan
dan mulut dengan baik
Jumlah pemeriksaan gigi dan mulut pasien balita dengan
Kuantitas 20 orang
baik sesuai prosedur
Pasien balita mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut Pasien balita
3 Persentase Pelayanan Balita Kualitas 100 persen
dengan baik sesuai prosedur dengan baik sesuai prosedur
Waktu 12 Bulan
baik
Jumlah Pasien usia pendidikan dasar mendapatakan
Kuantitas 480 orang
pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur
Persentase Pelayanan Usia Pendidikan Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan pemeriksaan
4
Dasar gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur
Persentase Pelayanan Usia Pendidikan Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan pemeriksaan Presentase pasien usia pendidikan dasar mendapatakan
Dasar gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur pemeriksaan gigi dan mulutdengan baik sesuai prosedur

Waktu 12 bulan
baik
Jumlah Pasien usia produktif yang mendapatakan pelayanan
Kuantitas 1000 orang
kesehatan dengan baik sesuai prosedur
Pasien usia produktif mendapatkan pemeriksaan gigi dan Presentase pasien balita mendapatkan pelayanan kesehatan
5 Persentase Pelayanan Usia Produktif Kualitas 100 persen
mulut dengan baik sesuai prosedur dengan baik sesuai prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan
Waktu 12 bulan
dengan baik
Jumlah Pasien lanjut usia mendapatakan pemeriksaan gigi
Kuantitas 100 orang
dan mulut dengan baik sesuai prosedur
Pasien lanjut usia mendapatkan pemeriksaan gigi dan Presentase pasien lanjut usia mendapatakan pemeriksaan
6 Persentase Pelayanan Lanjut Usia Kualitas 100 persen
mulut dengan baik sesuai prosedur gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur

Waktu 12 bulan
dengan baik
Jumlah Pasien penderita hipertensi mendapatakan

Kuantitas 100 orang
Persentase Pelayanan Penderita Pasien penderita hipertensi mendapatkan pemeriksaan gigi

7 Presentase pasien penderita hipertensi mendapatakan
Hipertensi dan mulut dengan baik sesuai prosedur Kualitas 100 persen

Waktu 12 bulan
dengan baik
Jumlah Pasien penderita diabetes melitus mendapatakan

Kuantitas 100 Orang
Persentase Pelayanan Penderita Pasien penderita Diabetes Melitus mendapatkan

8 Presentase pasien penderita diabetes melitus mendapatakan
Diabetes Melitus pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai prosedur Kualitas 100 persen

Waktu 12 bulan
dengan baik
Kuantitas Jumlah pasien BPJS dilayani dengan baik sesuai prosedur 500 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan dasar Pelayanan Kesehatan dengan pasien BPJS dilayani Presentase pasien BPJS dilayani dengan baik sesuai
Masyarakat Miskin dengan baik sesuai dengan prosedur prosedur
Waktu 12 bulan
dengan baik
Terlaksananya kegiatan penilaian akreditas Puskesmas
Kuantitas 1 Kegiatan
Persentase Puskesmas Terakreditasi Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian akreditas
10 Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan perorangan Kualitas 100 persen
Madya Puskesmas dengan baik sesuai prosedur
rata-rata waktu pelaksanaan kegiatan penilaian akreditas
Waktu 12 bulan
Puskesmas
B. HASIL KERJA TAMBAHAN
Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19 di wilayah kerja

Kuantitas 10 kegiatan
Pusekesma dengan baik sesuai prosedur
Terlaksananya Vaksinasi Covid-19 di wilayah kerja Presentase Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19 di
Pusekesmas dengan baik sesuai prosedur wilayah kerja Pusekesma dengan baik sesuai prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan Vaksinasi Covd-19 dengan

Waktu 12 Bulan
baik
PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada pasien
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan kerjanya
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Memberikan kesempatan yang sama serta bersikap adil kepada
2. Membantu orang lain belajar setiap pegawai untuk mendapat pengembangan kompetensi
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Membantu rekan kerja yang membutuhkan
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan sungguh sungguh dan
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara penuh tanggung jawab
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara
6 Adaptif
6
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Mempercepat monitoring dan analisa data guna mendukung
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas peningkatan kualitas dan kinerja unit kerja
3. Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi - Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah fungsinya untuk mecapai tujuan bersama
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
- Memberikan kesempatan
kepada setiap anggota untuk
menyampaikan ide atau gagasan yang produktif

Jember, 3 Januari 2022
Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai,
drg. Yuntari Daniyati dr. Roszania Hidayat

NIP. 19940605 201903 2 020 NIP. 19881223 201412 2 001
LAMPIRAN
SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan sarana dan prasarana pendukung tugas dan fungsi sehari hari
2 Diperlukan SDM yang kompeten untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN
1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap Bulan dalam bentuk pelaporan bulanan
2 Progres hasil kerja dilaporkan setiap Triwulan dengan dokumen pelaporan kinerja, disipl
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dimasukkan dalam usulan promosi jabatan

2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka akan dikenakan teguran atau sanksi atas peratura
Pegawai yang dinilai,
drg. Yuntari Daniyati

NIP. NIP. 19940605 201903 2 020
LAMPIRAN
ugas dan fungsi sehari hari

ung kelancaran pelaksanaan tugas
am bentuk pelaporan bulanan

engan dokumen pelaporan kinerja, disiplin, dan penghargaan
an dalam usulan promosi jabatan

enakan teguran atau sanksi atas peraturan dan kebijakan yang berlaku
Jember,3 Januari 2022

Pejabat Penilai,
dr. Roszania Hidayat

NIP. NIP. 19881223 201412 2 001
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE: TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS KARANGDUREN 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

BAIK
30
25
20
15
POLA DISTRIBUSI
10
0
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah Laporan dokumentasi pelayanan
telah dilaksanakan
Kuantitas kesehatan terlayani dengan baik sesuai dengan 12 Laporan
pelaporan bulanan
prosedur
Laporan Dokumentasi Pelayanan
Laporan Dokumentasi Pelayanan telah dilakukan tindakan
Persentase Operasional Pelayanan Terlaksananya pelayanan kesehatan dengan
1 Kesehatan terlayani dengan baik sesuai Kualitas 100 persen sesuai prosedur
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan baik sesuai prosedur
dengan operasional prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan telah dilakukan kegiatan

Waktu 12 Bulan
kesehatan dengan baik dalam triwulan I
telah dilakukan
Jumlah pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut
Kuantitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 593 orang bumil sesuai prosedur
dengan prosedur didokumentasikan di buku
Pasien ibu hamil mendapatkan register
2 Persentase Pelayanan Ibu Hamil pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut telah dilakukan tindakan
Kualitas pada pasien ibu hamil dengan baik sesuai 100 Persen sesuai prosedur
prosedur

Waktu 12 Bulan
pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik dalam triwulan I
telah dilakukan
pemeriksaan gigi dan mulut
Jumlah pemeriksaan gigi dan mulut pasien
Kuantitas 20 orang balita sesuai prosedur
balita dengan baik sesuai prosedur
didokumentasikan di buku
register
Pasien balita mendapatkan pemeriksaan
3 Persentase Pelayanan Balita gigi dan mulut dengan baik sesuai
prosedur telah dilakukan tindakan
Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut sesuai prosedur
Kualitas 100 persen

Waktu 12 Bulan
telah dilakukan
Jumlah Pasien usia pendidikan dasar
usia pendidikan dasar
Kuantitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut 480 orang
sesuai prosedur
Pasien usia pendidikan dasar didokumentasikan di buku
Persentase Pelayanan Usia register
4 mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut
Pendidikan Dasar
dengan baik sesuai prosedur Presentase pasien usia pendidikan dasar telah dilakukan tindakan
Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan 100 persen sesuai prosedur
mulutdengan baik sesuai prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Jumlah Pasien usia produktif yang pemeriksaan gigi dan mulut
Kuantitas mendapatakan pelayanan kesehatan dengan 1000 orang usia produktif sesuai
baik sesuai prosedur prosedur didokumentasikan
Pasien usia produktif mendapatkan di buku register
Persentase Pelayanan Usia
5 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
Produktif
sesuai prosedur Presentase pasien balita mendapatkan telah dilakukan tindakan
Kualitas pelayanan kesehatan dengan baik sesuai 100 persen sesuai prosedur
prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan telah dilakukan kegiatan
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Jumlah Pasien lanjut usia mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut
Kuantitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 100 orang lanjut usia sesuai prosedur
prosedur didokumentasikan di buku
Pasien lanjut usia mendapatkan register
6 Persentase Pelayanan Lanjut Usia pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik
sesuai prosedur Presentase pasien lanjut usia mendapatakan telah dilakukan tindakan
Kualitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 100 persen sesuai prosedur
prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Jumlah Pasien penderita hipertensi pemeriksaan gigi dan mulut
Kuantitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut 100 orang pasien hipertensi sesuai
dengan baik sesuai prosedur prosedur didokumentasikan
Pasien penderita hipertensi mendapatkan di rekam medis
Hipertensi Presentase pasien penderita hipertensi telah dilakukan tindakan
sesuai prosedur
Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut 100 persen sesuai prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Jumlah Pasien penderita diabetes melitus pemeriksaan gigi dan mulut
Kuantitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut 100 Orang pasien DM sesuai prosedur
dengan baik sesuai prosedur didokumentasikan di rekam
Pasien penderita Diabetes Melitus medis
Diabetes Melitus Presentase pasien penderita diabetes melitus telah dilakukan tindakan
Waktu 12 bulan
telah dilakukan pelayanan

gigi dan mulut pasien BPJS
Jumlah pasien BPJS dilayani dengan baik
Kuantitas 500 orang sesuai prosedur
sesuai prosedur
didokumentasikan di rekam
Pelayanan Kesehatan dengan pasien medis dan register
Persentase Pelayanan Kesehatan
9 BPJS dilayani dengan baik sesuai dengan
dasar Masyarakat Miskin
prosedur
Presentase pasien BPJS dilayani dengan baik telah dilakukan tindakan
Kualitas 100 persen sesuai prosedur
sesuai prosedur

Waktu 12 bulan
Terlaksananya kegiatan penilaian akreditas telah dilakukan koordinasi

Puskesmas dengan baik sesuai prosedur terkait persiapan akreditasi
Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian telah dilakukan koordinasi

Persentase Puskesmas Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan
10 terkait persiapan akreditasi
Terakreditasi Madya perorangan Kualitas akreditas Puskesmas dengan baik sesuai 100 persen
prosedur
rata-rata waktu pelaksanaan kegiatan penilaian telah dilakukan kegiatan

Waktu 12 bulan
akreditas Puskesmas dalam triwulan I
Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19 di telah dilakukan kegiatan

Kuantitas wilayah kerja Pusekesma dengan baik sesuai 10 kegiatan vaksinasi covid di
prosedur lingkungan kerja
Terlaksananya Vaksinasi Covid-19 di Presentase Terlaksananya kegiatan Vaksinasi telah dilakukan tindakan
1 0 wilayah kerja Pusekesmas dengan baik Kualitas Covid-19 di wilayah kerja Pusekesma dengan 100 persen sesuai prosedur
sesuai prosedur baik sesuai prosedur
ketepatan waktu pelaksanaan Vaksinasi Covd- telah dilakukan kegiatan

Waktu 12 Bulan
19 dengan baik dalam triwulan I
RATING HASIL KERJA

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
Berioentasi Pelayanan
1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada Sudah Baik. Lanjutkan
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pasien
Akuntabel
2 1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas Menjadi role model/ panutan dalam
tinggi menjunjung komitmen dan Sudah Baik. Lanjutkan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjanya
Kompeten
3 -Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan

1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Sudah Baik. Lanjutkan
target dan standar mutu yang ditetapkan
2. Membantu orang lain belajar
-Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau
keterampilan yang dimiliki kepada orang lain
Harmonis
4 Memberikan kesempatan yang

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Sudah Baik. Lanjutkan
sama serta bersikap adil kepada
setiap pegawai
Loyal
5 1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan
Melaksanakan instruksi atau tugas Sudah Baik. Lanjutkan
yang sah
dari atasan dengan sungguh sungguh dan
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
penuh tanggung jawab
Adaptif
6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Sudah Baik. Lanjutkan

2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Kolaboratif
7 1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai Sudah Baik. Lanjutkan
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
keahliannya
RATING PERILAKU KERJA

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

BAIK
Jember, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai,

NIP. 19881223 201412 2 001
* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(7)
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.

nuari 2022
Penilai,
a Hidayat
201412 2 001
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN
UPTD PUSKESMAS KARANGDUREN
01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
s PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : drg. Yuntari Daniyati

NIP : 19940605 201903 2 020
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Muda Tk I, III/b
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Karangduren
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Roszania Hidayat

NIP : 19881223 201412 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Penata, III/c
JABATAN : Kepala Puskesmas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Lilik Lailiyah, M.Kes

NIP : 19651028 199602 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina, IV/A
JABATAN : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : Baik

CAPAIAN KINERJA PEGAWAI : Baik
5 CATATAN / REKOMENDASI
Jember, 31 Maret 2022 Jember, 31 Maret 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 19940605 201903 2 020 NIP. 19881223 201412 2 001
JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE : TRIWULAN II
PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS KARANGDUREN 0 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001

BAIK
30
25
20
15
POLA DISTRIBUSI
10
0
Sangat Kurang Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

telah dilaksanakan
pelaporan bulanan
Laporan Dokumentasi Pelayanan prosedur
1 Kesehatan terlayani dengan baik sesuai
1 Kesehatan terlayani dengan baik sesuai Terlaksananya pelayanan kesehatan dengan telah dilakukan tindakan
Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kualitas 100 persen
dengan operasional prosedur baik sesuai prosedur sesuai prosedur
Waktu 12 Bulan
kesehatan dengan baik dalam triwulan II
telah dilakukan
prosedur
Waktu 12 Bulan
pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik dalam triwulan II
telah dilakukan
register
Pasien balita mendapatkan pemeriksaan
3 Persentase Pelayanan Balita gigi dan mulut dengan baik sesuai telah dilakukan tindakan
prosedur Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut sesuai prosedur
Kualitas 100 persen

Waktu 12 Bulan
telah dilakukan
sesuai prosedur
register
Pasien usia pendidikan dasar
Persentase Pelayanan Usia telah dilakukan tindakan
4 mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut Presentase pasien usia pendidikan dasar
Pendidikan Dasar sesuai prosedur
dengan baik sesuai prosedur Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan 100 persen

Waktu 12 bulan
telah dilakukan
di buku register
Pasien usia produktif mendapatkan
Persentase Pelayanan Usia telah dilakukan tindakan
5 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik Presentase pasien balita mendapatkan
Produktif sesuai prosedur
sesuai prosedur Kualitas pelayanan kesehatan dengan baik sesuai 100 persen
prosedur

Waktu 12 bulan
telah dilakukan
register
Pasien lanjut usia mendapatkan telah dilakukan tindakan
6 Persentase Pelayanan Lanjut Usia pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik Presentase pasien lanjut usia mendapatakan
sesuai prosedur
sesuai prosedur Kualitas pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik sesuai 100 persen
prosedur

Waktu 12 bulan
telah dilakukan
di rekam medis
Pasien penderita hipertensi mendapatkan
Persentase Pelayanan Penderita telah dilakukan tindakan
7 pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik Presentase pasien penderita hipertensi
Hipertensi sesuai prosedur
sesuai prosedur Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut 100 persen

Waktu 12 bulan
telah dilakukan
medis
Diabetes Melitus
Persentase Pelayanan Penderita telah dilakukan tindakan
8 mendapatkan pemeriksaan gigi dan mulut Presentase pasien penderita diabetes melitus
Diabetes Melitus sesuai prosedur
dengan baik sesuai prosedur Kualitas mendapatakan pemeriksaan gigi dan mulut 100 persen

Waktu 12 bulan

sesuai prosedur
medis dan register
Persentase Pelayanan Kesehatan telah dilakukan tindakan
dasar Masyarakat Miskin Presentase pasien BPJS dilayani dengan baik sesuai prosedur
prosedur Kualitas 100 persen
sesuai prosedur

Waktu 12 bulan

telah dilakukan koordinasi

Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian
Persentase Puskesmas Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan terkait persiapan akreditasi
10 Kualitas akreditas Puskesmas dengan baik sesuai 100 persen
Terakreditasi Madya perorangan
prosedur

Waktu 12 bulan
akreditas Puskesmas dalam triwulan II

Terlaksananya Vaksinasi Covid-19 di Presentase Terlaksananya kegiatan Vaksinasi telah dilakukan tindakan
1 0 wilayah kerja Pusekesmas dengan baik Kualitas Covid-19 di wilayah kerja Pusekesma dengan 100 persen sesuai prosedur
sesuai prosedur baik sesuai prosedur

Waktu 12 Bulan
19 dengan baik dalam triwulan II
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI
1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada Sudah Baik. Lanjutkan
Akuntabel
tinggi menjunjung komitmen dan Sudah Baik. Lanjutkan
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan kerjany
Kompeten

1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Sudah Baik. Lanjutkan
Harmonis

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Sudah Baik. Lanjutkan
setiap pegawai
Loyal
Melaksanakan instruksi atau tugas Sudah Baik. Lanjutkan
yang sah
Adaptif
6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Sudah Baik. Lanjutkan
Kolaboratif

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai Sudah Baik. Lanjutkan
keahliannya

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK
Jember, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai,

NIP. 19881223 201412 2 001
* Pilih salah satu

(7)
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Juni 2022
Penilai,
a Hidayat
201412 2 001
PERIODE : TRIWULAN II
PERIODE PENILAIAN
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NIP : 19940605 201903 2 020

NIP : 19881223 201412 2 001

NIP : 19651028 199602 2 001
4 EVALUASI KINERJA

Jember, 30 Juni 2022 Jember, 30 Juni 2022


NIP. 19940605 201903 2 020 NIP. 19881223 201412 2 001
JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE : TRIWULAN III
PERIODE PENILAIAN :
NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001

BAIK
30
25
20
15
POLA DISTRIBUSI
10
0
Sangat Ku- Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
rang Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

telah dilaksanakan
pelaporan bulanan
Waktu 12 Bulan
kesehatan dengan baik dalam triwulan III
telah dilakukan
prosedur
Waktu 12 Bulan
pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik dalam triwulan III
telah dilakukan
Pasien balita mendapatkan pemeriksaan didokumentasikan di buku
3 Persentase Pelayanan Balita gigi dan mulut dengan baik sesuai register
prosedur
Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut telah dilakukan tindakan
Kualitas 100 persen
Pasien balita dengan baik sesuai prosedur sesuai prosedur
Waktu 12 Bulan
telah dilakukan
sesuai prosedur
Pendidikan Dasar
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Produktif
prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Hipertensi
sesuai prosedur Presentase pasien penderita hipertensi telah dilakukan tindakan
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Diabetes Melitus
dengan baik sesuai prosedur Presentase pasien penderita diabetes melitus telah dilakukan tindakan
Waktu 12 bulan
sesuai prosedur
Pelayanan Kesehatan dengan pasien medis dan register
Persentase Pelayanan Kesehatan
9 BPJS dilayani dengan baik sesuai dengan Presentase pasien BPJS dilayani dengan baik telah dilakukan tindakan
dasar Masyarakat Miskin Kualitas 100 persen
prosedur sesuai prosedur sesuai prosedur

Waktu 12 bulan
Persentase Puskesmas Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian telah dilakukan koordinasi
10
Terakreditasi Madya perorangan Kualitas akreditas Puskesmas dengan baik sesuai 100 persen terkait persiapan akreditasi
prosedur
Waktu 12 bulan
akreditas Puskesmas dalam triwulan III

Terlaksananya Vaksinasi Covid-19 di
Presentase Terlaksananya kegiatan Vaksinasi telah dilakukan tindakan
1 0 wilayah kerja Pusekesmas dengan baik
Kualitas Covid-19 di wilayah kerja Pusekesma dengan 100 persen sesuai prosedur
sesuai prosedur
Waktu 12 Bulan
19 dengan baik dalam triwulan III
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI
1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada Sudah baik. Lanjutkan
Akuntabel
tinggi menjunjung komitmen dan Sudah baik. Lanjutkan
Kompeten
3
Sudah baik. Lanjutkan
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Sudah baik. Lanjutkan
Harmonis

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Sudah baik. Lanjutkan
setiap pegawai
Loyal
Melaksanakan instruksi atau tugas Sudah baik. Lanjutkan
yang sah
Adaptif
6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Sudah baik. Lanjutkan

Kolaboratif

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai Sudah baik. Lanjutkan
keahliannya

SESUAI EKSPEKTASI

BAIK
Jember, 30 September 2022

Pejabat Penilai,
NIP. 19881223 201412 2 001
* Pilih salah satu

(7)
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.
Lanjutkan.

ptember 2022
Penilai,
a Hidayat
201412 2 001
PERIODE : III
PERIODE PENILAIAN

NIP : 19940605 201903 2 020

NIP : 19881223 201412 2 001

NIP : 19651028 199602 2 001
4 EVALUASI KINERJA

Jember, 30 September 2022 Jember, 30 September 2022


NIP. 19940605 201903 2 020 NIP. 19881223 201412 2 001
JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE : TRIWULAN IV
PERIODE PENILAIAN :
NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001

BAIK
30
25
20
15
POLA DISTRIBUSI
10
0
Sangat Ku- Kurang/ Butuh Baik Sangat Baik
rang Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL KERJA
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

telah dilaksanakan
pelaporan bulanan
Waktu 12 Bulan
kesehatan dengan baik dalam triwulan IV
telah dilakukan
prosedur
Waktu 12 Bulan
pemeriksaan gigi dan mulut dengan baik dalam triwulan IV
telah dilakukan
Pasien balita mendapatkan pemeriksaan didokumentasikan di buku
3 Persentase Pelayanan Balita gigi dan mulut dengan baik sesuai register
prosedur
Terlaksananya pemeriksaan gigi dan mulut telah dilakukan tindakan
Kualitas 100 persen
Pasien balita dengan baik sesuai prosedur sesuai prosedur
Waktu 12 Bulan
telah dilakukan
sesuai prosedur
Pendidikan Dasar
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Produktif
prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
prosedur
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Hipertensi
sesuai prosedur Presentase pasien penderita hipertensi telah dilakukan tindakan
Waktu 12 bulan
telah dilakukan
Diabetes Melitus
dengan baik sesuai prosedur Presentase pasien penderita diabetes melitus telah dilakukan tindakan
Waktu 12 bulan
sesuai prosedur
Pelayanan Kesehatan dengan pasien didokumentasikan di rekam
Persentase Pelayanan Kesehatan medis dan register
dasar Masyarakat Miskin
prosedur Presentase pasien BPJS dilayani dengan baik telah dilakukan tindakan
Kualitas 100 persen
Waktu 12 bulan
Persentase Puskesmas Sebagai Ketua Tim Upaya Kesehatan Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian telah dilakukan koordinasi
10
Terakreditasi Madya perorangan Kualitas akreditas Puskesmas dengan baik sesuai 100 persen terkait persiapan akreditasi
prosedur
Waktu 12 bulan
akreditas Puskesmas dalam triwulan IV

Terlaksananya Vaksinasi Covid-19 di
Presentase Terlaksananya kegiatan Vaksinasi telah dilakukan tindakan
1 0 wilayah kerja Pusekesmas dengan baik
Kualitas Covid-19 di wilayah kerja Pusekesma dengan 100 persen sesuai prosedur
sesuai prosedur
Waktu 12 Bulan
19 dengan baik dalam triwulan IV
RATING HASIL KERJA
SESUAI EKSPEKTASI
1 1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan maksimal kepada sudah baik. Pertahankan.
Akuntabel
tinggi menjunjung komitmen dan sudah baik. Pertahankan.
Kompeten
3
sudah baik. Pertahankan.
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah sudah baik. Pertahankan.
Harmonis

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya sudah baik. Pertahankan.
setiap pegawai
Loyal
Melaksanakan instruksi atau tugas sudah baik. Pertahankan.
yang sah
Adaptif
6 1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan sudah baik. Pertahankan.

Kolaboratif

Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai sudah baik. Pertahankan.
keahliannya

SESUAI EKSPEKTASI

BAIK
Jember, 31 desember 2022

Pejabat Penilai,
NIP. 19881223 201412 2 001
* Pilih salah satu

(7)
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan
Pertahankan

sember 2022
Penilai,
a Hidayat
201412 2 001
PERIODE : TRIWULAN IV
PERIODE PENILAIAN

NIP : 19940605 201903 2 020

NIP : 19881223 201412 2 001

NIP : 19651028 199602 2 001
4 EVALUASI KINERJA

Jember, 31 desember 2022 Jember, 31 desember 2022


NIP. 19940605 201903 2 020 NIP. 19881223 201412 2 001
REKAMAN INFORMASI U
JABATA
PENDEKATAN HAS
PERIODE*** : TRIWUL
UPTD PUSKESMAS
KARANGDUREN
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama drg. Yuntari Daniyati
NIP 19940605 201903 2 020
Pangkat / Gol Ruang Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD Puskesmas Karangduren
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA

NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
Persentase Operasional
Kesehatan terlayani dengan baik
1 Pelayanan Kesehatan Di
sesuai dengan operasional
Fasilitas Kesehatan
prosedur
Pasien ibu hamil mendapatkan
Persentase Pelayanan Ibu
2 pemeriksaan gigi dan mulut
Hamil
Pasien balita mendapatkan
3 Persentase Pelayanan Balita pemeriksaan gigi dan mulut
dengan baikpendidikan
Pasien usia sesuai prosedur
dasar
Persentase Pelayanan Usia mendapatkan pemeriksaan gigi
4
Pendidikan Dasar dan mulut dengan baik sesuai
Pasien usia produktif
prosedur
Persentase Pelayanan Usia mendapatkan pemeriksaan gigi
5
Produktif dan mulut dengan baik sesuai
prosedur
Pasien lanjut usia mendapatkan
Persentase Pelayanan
6 pemeriksaan gigi dan mulut
Lanjut Usia
dengan baik sesuai
Pasien penderita prosedur
hipertensi
Persentase Pelayanan mendapatkan pemeriksaan gigi
7
Penderita Hipertensi dan mulut dengan baik sesuai
prosedur
Pasien penderita Diabetes
Persentase Pelayanan Melitus mendapatkan
8
Penderita Diabetes Melitus pemeriksaan gigi dan mulut
Persentase Pelayanan dengan baik
Pelayanan sesuai prosedur
Kesehatan dengan
9 Kesehatan dasar Masyarakat pasien BPJS dilayani dengan
Miskin baik sesuai dengan prosedur
Persentase Puskesmas Sebagai Ketua Tim Upaya
10
Terakreditasi Madya Kesehatan perorangan
11 Err:509 Err:509

Terlaksananya Vaksinasi Covid-
1 0 19 di wilayah kerja Pusekesmas
4 Err:509 Err:509
PERILAKU KERJA
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
Akuntabel
2 1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin,

dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
3 1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu

berubah
Harmonis
4
4
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Loyal
5 1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI

serta pemerintahan yang sah
Adaptif
6
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Kolaboratif

3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama
PNS yang Dinilai
drg. Yuntari Daniyati

NIP. 19940605 201903 2 020
* Pilih salah satu

REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
01 JANUARI 2022 s.d. 31
DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Roszania Hidayat
NIP 19881223 201412 2 001
Pangkat / Gol Ruang Penata, III/c
Jabatan Kepala Puskesmas
gduren Unit Kerja UPTD Puskesmas Karangduren
REALISASI
INDIKATOR KINERJA
ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU
BUKTI DUKUNG
(4) (5) (6) (7)
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Err:509
Err:509
Err:509
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Err:509
Err:509
Err:509
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKA
Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
ab, cermat, disiplin,
ung jawab, efektif,
Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
tangan yang selalu

Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
a terhadap NKRI
si, dan Negara
Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
Ekspektasi Khusus
Pimpinan :
berkontribusi
nilai tambah
untuk tujuan
Boroko 04 Januari 2022

Pejabat Penilai,

NIP. 19881223 201412 2 001
KINERJA
uren
UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
(8)
NJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
oko 04 Januari 2022
Pejabat Penilai,
r. Roszania Hidayat
9881223 201412 2 001
POLA DISTRIBUSI
Frekuensi
Pegawai
Sangat Kurang 1 70
Kurang / Misconduct 2 60
Butuh Perbaikan 5 50
40
Baik 30
30
Sangat Baik 60
20
10
0
ng ct an ik ai
k
ra nd
u ik Ba tB
u o ba ga
tK isc Pe
r
ga h Sa
n
Sa
n /M tu
n g Bu
ra Predikat Kinerja Pegawai
Ku
Frekuensi Pegawai
an ik ai
k
ai
k Ba tB
n ga
Sa
nerja Pegawai
REFERENSI :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "ISTIMEWA"
Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Baik”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat Baik”,
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BAIK"
Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Baik”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Baik” dengan tidak
menutup kemungkinan terdapat pegawai yang predikat kinerjanya
“Sangat Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/ Misconduct”,
dan/atau “Sangat Kurang”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BUTUH PERBAIKAN"
Apabila capaian kinerja unit organisasi “Butuh Perbaikan”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Butuh
Perbaikan” dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "KURANG /

MISCONDUCT"
Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Kurang”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Kurang/ Misconduct”
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh Perbaikan”,
dan/atau “Sangat Kurang”
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"
Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"
Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA
JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI PENCAPAIAN TARGET YANG
IKU DIINTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG

TERLIBAT
WAKTU PENYELESAIAN PENERIMA MANFAAT
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
3
B. TRANSFORMATIF
1
2
3
CAPAIAN HASIL KERJA
ONE)
Tahapan Evaluasi Kinerja Peg
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kura
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:
2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pega
b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:
c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :

Tahapan Evaluasi Kinerja Pegawai
1. Menetapkan Capaian Kinerja Organisasi
a. Capaian Kinerja Organisasi dinyatakan dalam predikat Istimewa, Baik, Butuh Perbaikan, Kurang, dan Sangat Kurang
b. Capaian Kinerja Organisasi yang digunakan untuk evaluasi kinerja pegawai terdiri dari:
i. Capaian Kinerja Organisasi Periodik (Diperoleh berdasarkan capaian rencana aksi perjanjian kinerja)
ii. Capaian Kinerja Organisasi Tahunan (Diperoleh berdasarkan capaian IKU dan ekspektasi pimpinan serta indeks RB)
2. Menetapkan Pola Distribusi Predikat Kinerja Pegawai berdasarkan Capaian Kinerja Organisasi (Merujuk pada sheet "Pola Distri
3. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai
a. Pejabat Penilai Kinerja melihat realisasi progres dan mempertimbangkan seluruh umpan balik yang diterima pegawai, kemu
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Sebagian besar atau seluruh hasil kerja diatas ekspektasi, dan tidak ada hasil kerja utama yang dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya menunjukkan respon positif
ii. Sesuai Ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja sesuai ekspektasi dan hanya sebagian kecil hasil kerja utama dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan atas hasil kerja pegawaia sebagian menunjukkan respon positif
iii. Dibawah ekspektasi apabila:

Sebagian besar atau seluruh hasil kerja dibawah ekspektasi
Umpan balik yang diberikan sebagian besar atau seluruhnya tidak menunjukkan respon negatif
b. Menetapkan Rating Perilaku Kerja Pegawai, dengan kategori:
i. Diatas Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri dan menjadi penjaga penerapan nilai dasar ASN d
ii. Sesuai Ekspektasi apabila:
Pegawai secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN untuk diri sendiri
iii. Dibawah Ekspektasi apabila:
Pegawai belum secara konsisten menjalankan nilai dasar ASN
c. Menetapkan Predikat Kinerja Pegawai, menggunakan kuadran :

SKP Dokter Gigi Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Dokter Gigi Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JABATAN PEGAWAI

Persentase Operasional Pelayanan

Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Laporan Dokumentasi Pelayanan Kesehatan

Pasien ibu hamil mendapatkan pemeriksaan

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Pasien balita mendapatkan pemeriksaan gigi

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Pasien usia pendidikan dasar mendapatkan Pasien usia produktif mendapatkan

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Pasien lanjut usia mendapatkan Pasien penderita hipertensi mendapatkan

Melakukan Pelayanan gigi dan mulut pada

Persentase Pelayanan Penderita Diabetes Persentase Pelayanan orang dengan

Pasien penderita Diabetes Melitus

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UN

Persentase Pelayanan orang terduga Persentase Pelayanan orang dengan

DUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Persentase Pelayanan Kesehatan dasar

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

Pelayanan Kesehatan dengan pasien

Nama drg. Yuntari Daniyati Nama dr. Roszania Hidayat

NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001

Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan dengan

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Jumlah Pasien penderita hipertensi mendapatakan

Persentase Pelayanan Penderita Pasien penderita hipertensi mendapatkan pemeriksaan gigi

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Jumlah Pasien penderita diabetes melitus mendapatakan

Persentase Pelayanan Penderita Pasien penderita Diabetes Melitus mendapatkan

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan kesehatan

Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19 di wilayah kerja

ketepatan waktu pelaksanaan Vaksinasi Covd-19 dengan

menyampaikan ide atau gagasan yang produktif

drg. Yuntari Daniyati dr. Roszania Hidayat

1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dimasukkan dalam usulan promosi jabatan

Pegawai yang dinilai,

drg. Yuntari Daniyati

ugas dan fungsi sehari hari

am bentuk pelaporan bulanan

an dalam usulan promosi jabatan

Jember,3 Januari 2022

dr. Roszania Hidayat

Nama drg. Yuntari Daniyati Nama dr. Roszania Hidayat

NIP 19940605 201903 2 020 NIP 19881223 201412 2 001

Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan Kepala Puskesmas

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan telah dilakukan kegiatan

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan telah dilakukan kegiatan

ketepatan waktu pelaksanaan pelayanan telah dilakukan kegiatan

telah dilakukan pelayanan

ketepatan waktu pelaksanaan pelalayanan telah dilakukan kegiatan

Terlaksananya kegiatan penilaian akreditas telah dilakukan koordinasi

Presentase Terlaksananya kegiatan penilaian telah dilakukan koordinasi

rata-rata waktu pelaksanaan kegiatan penilaian telah dilakukan kegiatan

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

Terlaksananya kegiatan Vaksinasi Covid-19 di telah dilakukan kegiatan

ketepatan waktu pelaksanaan Vaksinasi Covd- telah dilakukan kegiatan

RATING HASIL KERJA

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

3 -Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan