Pendahuluan Janet B.

Mitchell

Buku ini memberikan penilaian yang seimbang atas pembayaran untuk kinerja (P4P),
membahas baik janjinya maupun kekurangannya. Program P4P telah menjadi luas dalam
perawatan kesehatan hanya dalam dekade terakhir dan telah menghasilkan antusiasme yang
besar di kalangan kebijakan kesehatan dan di kalangan legislator, meskipun bukti
efektivitasnya terbatas. Sebagai catatan positif, gerakan ini telah mengembangkan dan
menguji banyak jenis sistem pembayaran perawatan kesehatan baru dan telah merangsang
banyak pemikiran baru tentang bagaimana meningkatkan kualitas perawatan dan mengurangi
biaya perawatan kesehatan.
Ketertarikan saat ini pada P4P menggemakan antusiasme sebelumnya dalam kebijakan
kesehatan - seperti kapitasi dan perawatan yang dikelola pada 1990-an - yang gagal
memenuhi janji awal mereka. Nasib P4P belum pasti, tetapi kita dapat mempelajari sejumlah
pelajaran dari pengalaman dengan P4P hingga saat ini, dan cara untuk meningkatkan desain
program P4P menjadi jelas. Kami mengantisipasi bahwa program P4P "generasi kedua"
sekarang dapat dikembangkan yang dapat memiliki dampak lebih besar dan lebih terintegrasi
dengan intervensi lain untuk meningkatkan kualitas perawatan dan mengurangi biaya.
Dengan disahkannya Undang-Undang Perlindungan Pasien dan Perawatan Terjangkau Maret
2010 (secara resmi, PL 111-148 dan selanjutnya disebut sebagai "Undang-Undang Perawatan
Terjangkau"), reformasi perawatan kesehatan telah beralih dari konsep kebijakan yang
banyak diperdebatkan ke konsep kebijakan utama menjadi implementasi kebijakan utama
tantangan. Undang-Undang Perawatan Terjangkau berupaya mereformasi peraturan dan
praktik asuransi kesehatan swasta dan memperluas akses ke asuransi kesehatan swasta
melalui subsidi dan pembentukan koperasi asuransi kesehatan berbasis negara. Beberapa
ketentuan ini mulai berlaku pada akhir 2010, dan yang lain akan mulai berlaku di tahun-tahun
berikutnya. Meskipun undang-undang Perawatan Terjangkau terkenal secara rinci di banyak
bidang, masalah operasional dalam mengubah konsep dan tujuan kebijakan menjadi program
yang dapat dilaksanakan akan membutuhkan upaya tambahan yang cukup besar. Membuat
reformasi pelayanan kesehatan berhasil adalah langkah penting berikutnya.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau berupaya mengurangi pengeluaran perawatan
kesehatan AS yang tidak berkelanjutan dan meningkatkan nilai perawatan kesehatan sebagian
dengan menggunakan berbagai demonstrasi dan proyek percontohan, yang banyak di
antaranya berfokus pada P4P sebagai model konseptual. Model P4P (juga dikenal sebagai
"tabungan bersama," "organisasi perawatan yang bertanggung jawab," atau "pembelian
berbasis nilai") mengganti penyedia berdasarkan semua atau sebagian untuk memenuhi hasil
yang ditentukan daripada hanya membayar layanan yang diberikan penyedia. Perubahan ini,
secara teori, menawarkan insentif kepada penyedia untuk mempertimbangkan kualitas, nilai,
dan biaya perawatan kesehatan yang diberikan dan untuk beralih dari insentif yang
berlawanan yang diberikan oleh penyedia layanan berbayar tradisional untuk meningkatkan
volume layanan yang sangat menguntungkan.
Selama dekade terakhir, beberapa demonstrasi Medicare dan beberapa program di sektor
swasta telah bereksperimen dan terus bereksperimen dengan gagasan luas tentang P4P. Pada
saat berlakunya Undang-Undang Perawatan Terjangkau, banyak evaluasi Medicare baru saja
dimulai atau hanya memiliki hasil awal yang tersedia. Hasil awal ini dicampur paling baik.
Mereka menyarankan bahwa program P4P tidak dapat menjamin peningkatan kualitas
perawatan, nilai perawatan kesehatan yang lebih baik, atau penghematan perawatan
kesehatan yang bermakna atau bersih - atau "pembengkokan kurva biaya". Namun demikian,
kita dapat belajar pelajaran penting dari pengalaman demonstrasi Medicare ini dan proyek-
proyek sektor swasta yang akan membantu kita untuk merencanakan tugas-tugas
implementasi reformasi perawatan kesehatan yang besar di masa depan.
Buku ini mengidentifikasi dan mengevaluasi berbagai masalah yang terkait dengan penerapan
model P4P. Ini memberi pembuat kebijakan dan peneliti deskripsi menyeluruh tentang
model P4P alternatif, memeriksa pro dan kontra mereka, dan membahas pelajaran yang
didapat dari pengalaman sebelumnya dengan model-model ini. Pengalaman penulis dalam
mengevaluasi beberapa demonstrasi Medicare P4P menghasilkan pandangan komprehensif
tentang bagaimana proyek-proyek ini bernasib di dunia nyata. Buku ini terdiri dari 12 bab,
yang tidak harus dimaksudkan untuk dibaca secara berurutan, meskipun 3 bab pertama
memberikan latar belakang yang berharga dan informasi konseptual. Pembaca dapat memilih
dan memilih di antara bab-bab ini, sesuai dengan minat mereka. Ringkasan singkat di bawah
ini akan membantu membimbing pembaca tentang isi dan detail teknis untuk setiap bab.
Bab pertama, "Pendahuluan untuk Membayar untuk Kinerja," memberikan ikhtisar tentang
asal-usul historis P4P dan menjelaskan secara singkat berbagai bentuk yang mungkin diambil
oleh model P4P. Untuk referensi yang mudah, bab ini juga mencakup tabel yang
menggambarkan berbagai proyek P4P baru-baru ini dan yang sedang berlangsung di sektor
publik dan swasta.
Bab 2, "Ikhtisar Bayaran untuk Model dan Masalah Kinerja," menyajikan diskusi yang jauh
lebih rinci tentang model P4P. Kami menjelaskan langkah-langkah alternatif skema kinerja
dan insentif yang dapat dilampirkan oleh pembayar untuk pengukuran kinerja. Pengukuran
kinerja terdiri dari beberapa komponen: menentukan domain kinerja, memilih domain yang
akan dibuat untuk diukur, memilih indikator untuk mengukur setiap domain kinerja,
menentukan unit untuk pengukuran kinerja dan akuntabilitas, memilih sumber data untuk
mengukur kinerja, dan memutuskan apakah partisipasi akan bersifat sukarela atau wajib.
Kami juga mengidentifikasi keterbatasan model P4P.
Bab 3, "Perspektif Teoritis tentang Bayaran untuk Kinerja," menggunakan perspektif teoritis
dari ekonomi, sosiologi, psikologi, dan teori organisasi untuk memperluas pemahaman kita
tentang berbagai faktor yang mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan dan hasil biaya,
serta alasan fokus pada insentif ekonomi mungkin memiliki dampak terbatas. Kami
menggunakan perspektif ini untuk menggambarkan cara-cara di mana faktor-faktor lain -
seperti norma sosial profesionalisme di antara dokter, berbagai faktor motivasi yang
mempengaruhi perilaku dokter, dan pengaturan organisasi di mana dokter praktek-
mempengaruhi pengaruh insentif ekonomi pada hasil program P4P.
Bab 4, "Ukuran Kualitas untuk Bayar untuk Kinerja," menjelaskan berbagai jenis ukuran
kualitas yang dapat digunakan program P4P, termasuk struktur, proses, dan ukuran hasil.
Kami kemudian meninjau masalah yang harus dipertimbangkan program dalam memilih
ukuran kualitas dan mengomentari metode untuk menganalisis ukuran kualitas tersebut.
Kami menyimpulkan dengan membahas pelaporan publik tentang ukuran kualitas dan
bagaimana pembayar dapat mengintegrasikan pendekatan itu ke peningkatan kualitas dengan
program P4P.
Bab 5, "Memasukkan Ukuran Efisiensi ke dalam Bayaran untuk Kinerja," adalah
pendamping Bab 4. Kami meninjau langkah-langkah alternatif penyedia dan efisiensi sistem
dan tantangan teknis untuk menetapkan insentif pembayaran P4P yang efisien dan adil. Kami
menyimpulkan dengan diskusi penyesuaian risiko dan kualitas dalam konteks pengukuran
efisiensi. Boleh dibilang, tantangan terbesar dalam program P4P adalah siapa yang harus
membayar.
Bab 6, "Siapa yang Menerima Pembayaran Dibayar untuk Kinerja?" dimulai dengan diskusi
tentang mengapa memutuskan siapa yang akan membayar dapat begitu rumit secara teknis
dan politis dan faktor-faktor apa yang dapat memengaruhi keputusan ini. Kami kemudian
menguraikan entitas perawatan kesehatan spesifik mana (mis., Rumah sakit, dokter, sistem
pengiriman terintegrasi) yang dapat menerima pembayaran berdasarkan P4P, tergantung pada
kondisi pasien, dan mengevaluasi masing-masing pro dan kontra dari berbagai pilihan.
Akhirnya, kami mempertimbangkan topik terkait tentang apa yang harus dibayar (mis., Biaya
masuk rumah sakit, episode perawatan).
Bab 7, "Mengaitkan Pasien dengan Dokter untuk Bayaran atas Kinerja," membahas
keputusan rumit dan kontroversial lain yang harus dibuat oleh pembuat kebijakan di bawah
P4P: bagaimana menetapkan tanggung jawab dokter untuk kelompok pasien tertentu dan
episode perawatan pasien mereka. Penugasan, atau atribusi, diperlukan untuk menghargai
atau menghukum penyedia yang berada dalam posisi terbaik untuk mengelola kebutuhan
perawatan kesehatan pasien. Dalam bab ini, kami pertama kali membahas tantangan untuk
atribusi pasien dan memberikan contoh yang dipilih dari strategi penugasan dunia nyata.
Kami kemudian mempertimbangkan konsep dasar dan alternatif untuk atribusi pasien dalam
konteks biaya layanan.
Bab 8, "Keuntungan dan Risiko Keuangan dalam Bayar untuk Algoritma Bonus Kinerja,"
adalah salah satu dari dua bab yang sangat teknis dalam buku ini (yang lain adalah Bab 10).
Setelah pertanyaan tentang siapa yang harus dibayar dijawab, pembayar harus
mengintegrasikan ukuran kinerja yang berkualitas ke dalam skema insentif keuangan.
Pertama, kami menyajikan serangkaian model pembayaran P4P dan menyelidiki parameter
kunci mereka. Ini termasuk memeriksa efek pada bonus (dan penalti) untuk meningkatkan
jumlah indikator kualitas, mengubah bobot relatif mereka, dan menggunakan mekanisme
berbeda untuk menetapkan target. Kami kemudian menyajikan beberapa simulasi kinerja
kualitas aktual terhadap target yang telah ditetapkan dan menguji sensitivitas dari bonus dan
kerugian yang diharapkan dari pembayar untuk pengaturan pembagian dan parameter utama
yang berbeda. Kami menyimpulkan dengan menyarankan beberapa langkah agar pembayar
ikuti dalam merancang program insentif P4P yang memaksimalkan kemungkinan respons
positif dari pihak organisasi penyedia. Seperti yang kami catat sebelumnya, proyek
percontohan Medicare baru-baru ini dan yang sedang berlangsung memberi para pembuat
kebijakan dan peneliti kesempatan untuk mengamati bagaimana program percontohan P4P
spesifik telah dilaksanakan dan seberapa sukses program ini dalam meningkatkan kualitas
sambil menurunkan biaya.
Bab 9, "Gambaran Umum Pembayaran Medicare Terpilih untuk Demonstrasi Kinerja,"
memberikan gambaran umum dari setiap demonstrasi P4P, menjelaskan fitur-fitur utama dari
inisiatif ini, dan merangkum status terkini dari setiap proyek. Ketika temuan evaluasi
tersedia untuk umum, mereka dipresentasikan di sini juga.
Bab 10, "Mengevaluasi Bayaran untuk Intervensi Kinerja," mengeksplorasi banyak tantangan
teknis untuk memperoleh perkiraan dampak P4P yang ketat secara ilmiah. Kami mulai
dengan meninjau ancaman umum terhadap validitas internal temuan demonstrasi yang dapat
memperkenalkan bias positif atau negatif ke dalam perkiraan kuantitatif efek P4P. Karena
sebagian besar demonstrasi Medicare menggunakan desain kuasi-eksperimental, kami
kemudian memperkenalkan teori dan pendekatan yang mendasari pemilihan kelompok
pembanding representatif yang diperlukan untuk mengisolasi efek intervensi dari faktor
pembatas dan faktor temporal lainnya. Setelah mempertimbangkan cara-cara alternatif untuk
membentuk kelompok pembanding, kami kemudian menyelidiki dua ancaman eksternal
terhadap temuan-temuan valid yang cukup umum dalam demonstrasi P4P. Ancaman ini
merusak generalisasi atau replikasi efek P4P ke program nasional. Pada bagian terakhir bab
ini, kami merangkum bagaimana evaluator dari lima demonstrasi Medicare P4P membentuk
kelompok pembanding mereka, dan kami mengkritik keberhasilan mereka dalam
menghindari berbagai ancaman terhadap validitas yang dibahas sebelumnya dalam bab ini.
Bab 11, "Mengubah Demonstrasi Medicare yang Berhasil menjadi Program Nasional,"
mengkaji alasan bahwa pengalaman signifikan 35 tahun Medicare dalam melakukan proyek
demonstrasi inovatif memiliki dampak yang kurang tahan lama pada program nasional saat
ini daripada yang diperkirakan. Banyak proyek P4P yang diuraikan dalam buku ini adalah
proyek percontohan Medicare, atau demonstrasi, yang menguji kelayakan administratif dan
keberhasilan berbagai model kinerja. Untuk alasan teknis dan politis, prakarsa win-win yang
mengurangi biaya sambil meningkatkan kualitas telah sulit dipahami. Bab ini akan
membantu pembuat kebijakan memahami hambatan potensial untuk mengubah proyek
percontohan yang sukses menjadi organisasi perawatan yang bertanggung jawab atau entitas
serupa, sebagaimana diamanatkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau.
Akhirnya, Bab 12, "Kesimpulan: Perencanaan untuk Bayaran Generasi Kedua untuk
Kinerja," mengacu pada analisis dan pelajaran dari bab sebelumnya dan merekomendasikan
langkah-langkah untuk meningkatkan program P4P di masa depan. Kami meninjau masalah
utama dengan pasar swasta dan insentif dalam perawatan kesehatan yang memotivasi
pengembangan program P4P sejak awal. Kami selanjutnya merangkum kekurangan utama
dari program P4P generasi pertama. Ini diikuti oleh serangkaian rekomendasi kebijakan dan
implementasi untuk meningkatkan inisiatif saat ini dan mengembangkan program P4P
generasi kedua yang lebih efektif. Kami menyimpulkan dengan analisis singkat tentang
ketentuan P4P dalam Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan menyarankan cara-cara
agar ketentuan tersebut dapat diterapkan secara paling efektif oleh Sekretaris Departemen
Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, yang diberikan garis lintang cukup luas oleh Kongres
untuk menerapkan P4P ketentuan hukum.
Buku ini adalah ulasan paling definitif dan komprehensif hingga saat ini di P4P. Kami
percaya bahwa banyak pelajaran yang dipetik dalam buku ini dapat membantu membimbing
Sekretaris dan pembuat kebijakan lainnya dalam merancang, mengimplementasikan, dan
mengevaluasi program P4P di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Pelajaran ini
juga dapat sangat bermanfaat bagi perusahaan asuransi sektor swasta karena mereka berupaya
mendesain ulang sistem pembayaran dan peningkatan kualitas mereka sendiri.