ASUHAN KEPERAWATAN TAMPONADE JANTUNG

Kelompok 2 :
NAMA NIM
EMRITHA DELLA P201701127
ENTRI SULISTIA PARIRAK P201701135
IRMAWATI TOHAMBA P201701118
SELFI SEPTIANINGSI P201701120
FITRIAH NINGSIH P201701115

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
KENDARI
2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan
Rahmat, Taufik, dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan makalah yang berjudul “TAMPONADE JANTUNG” dalam bentuk
maupun isinya yang sederhana. Semoga makalah ini dapat dipergunakan
sebagai salah satu acuan, petunjuk maupun pedoman bagi pembaca.
Harapan kami semoga makalah ini dapat membantu menambah
pengetahuan dan wawasan bagi para pembaca, sehingga kami dapat
memperbaiki bentuk maupun isi dari makalah ini agar menjadi lebih baik
kedepannya.
Makalah ini, kami akui masih banyak kekurangan karena pengalaman
yang masih kurang. Oleh karena itu, kami berharap para pembaca untuk
memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan
makalah ini dan harap maklum.

Kendari, Desember 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................ii
DAFTAR ISI   .........................................................................................iii
BAB I KONSEP DASAR  
A. Definisi........................................................................................1
B. Etiologi........................................................................................1
C. Faktor Resiko..............................................................................2
D. Manifestasi Klinis.........................................................................3
E. Klasifikasi....................................................................................3
F. Komplikasi...................................................................................4
G. Patofisiologi.................................................................................4
H. Pemeriksaan Diagnostik..............................................................5
I. Penatalaksanaan ........................................................................7
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN UMUM
A. Pengkajian Keperawatan.............................................................8
B. Diagnosa Keperawatan...............................................................10
C. Intervensi Keperawatan...............................................................10
D. Evaluasi ......................................................................................16
E. Penyimpangan KDM....................................................................17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan............................................................18
B. Diagnosa Keperawatan...............................................................29
C. Intervensi Keperawatan...............................................................32
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan....................................38
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

KONSEP DASAR

A. Definisi
Tamponade jantung merupakan suatu kondisi gawat
darurat,dimana terdapat cairan atau darah pada ruang antara ototjantung
dengan selaput pembungkus jantung (perikardium). Pada keadaan
normal, cairan atau darah ini tidak ada padaruangann tersebut.
Keberadaan cairan atau darah inimenyebabkan jantung mengalami
kesulitan dalammemompa darah ke seluruh tubuh, sehingga
mengakibatkanseluruh anggota tubuh kekurangan pasokan
darah.Tamponade jantung harus ditangani dengan segera, karenadapat
mengancam nyawa.(Taufik Suryadi,2017)
Tamponade jantung yaitu terjadinya kompresi jantung akibat
darah atau cairan menumpuk di ruang antara miokardium (otot jantung)
dan perikadium (kantung jantung). Kompresi tersebut menyebabkan
fungsi jantung menurun. Temponade jantung yang merupakan kompresi
jantung yang cepat atau lambat, akibat akumulasi cairan, pus, darah,
bekuan atau gas di perikardium menyebabkan peningkatan tekanan
intraperikardial yang sangat mengancam jiwa dan fatal jika tidak
terdeteksi. (Taufik Suryadi,2017)

B. Etiologi
Penyebab temponade jantung menurut Ikhfana Syafina (2019)
ada beberapa macam dan akibatnya bisa mulai yang ringan sampai yang
berat,secara umum yang banyak terjadi disebabkan oleh :
1. Infeksi
a. Perikarditis virus
b. Bakteri
c. Tuberkolosis
2. Keganasan
a. Metastass (limfoma,melanoma)

1
 b. Ekstensi langsung (kankontigen kuman TB akan menginduksi
paru,kanker,payudara)
c. Tumor jantung
3. Inflamasi
a. Pasca infark miokard
b. Uremia
c. Pasca operasi jantung
d. Penyakit kolagen pembuluh perikarditis TB darah
4. Hubungan perikardium dengan intrakardiak
a. Trauma dada
b. Pasca prosedur kateterisasi
c. Pecah ventrikel kiri pasca infark miokard

C. Faktor Resiko
Faktor resiko temponade jantung menurut Ikhfana Syafina (2019) :
1. Cedera akibat hantaman benda tumpul pada bagian dada.
2. Operasi jantung.
3. Perikarditis atau infeksi pada selaput pembungkusjantung.
4. Robekan aneurisma pada aorta
5. Serangan jantung.
6. Tumor pada jantung.
7. Sistemik lupus eritematosus.
8. Radioterapi di bagian dada.
9. Luka tembak atau luka tusukan yang mengenaijantung.
10. Leukemia atau kanker darah.
11. Kanker yang menyebar ke perikardium, sepertikanker payudara atau
paru-paru.
12. Hipotiroidisme.
13. Gagal jantung.
14. Gagal ginjal.
15. Dermatomiositis.

2
D. Manifestasi Klinik
Beberapa tanda dan gejala menurut Ikhfana Syafina (2019)
diantaranya :

1. Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung menyebabkan hipotensi,perasaan cepat
lelah,penurunan berat badan dan refleks takikardi.
2. Peningkatan tekanan vena sistemik
Peningkatan tekanan atrium kanan dan vena sistemik yang ditandai
oleh edema,pembengkakan dan rasa tidak enak diperut akibat
asites,serta hepatomegali,jika tekanam jamtung kanan dan jantung
kiri meningkat lebih tinggi maka gejala bendungan pari seperti batuk,
dyspnoe on effort, dan orthopnoe akan timbul.

E. Klasifikasi
Temponade jantung dapat terjadi karena berbagai macam
penyebab. Tamponade jantung sebagian besar disebabkan oleh efusi
perikarial yang tidak terkendali, yaitu pengumpulan cairan di dalam
perikardium. Ini umumnya terjadi sebagai akibat dari hasil trauma pada
dada (baik tumpul maupun menembus), namun dapat juga disebabkan
oleh ruptur miokardial, keganasan, uremia, perikarditis, atau pembedahan
jantung, dan (secara jarang) oleh diseksi aorta retrogade, atau selama
pasien menjalani terapi antikogulan. Efusi dapat berlangsung cepat
(seperti pada kasus traua atau ruptur miokardial), atau terjadi setelah
waktu beberapa lama (seperti pada kanker). Cairan yang terkumpul
seringkali berupa darah, namun pus juga dapat ditemukan pada beberapa
keadaan.
Penyebab dari peningkatan efusi perikardial diantaranya
hipotiroidisme, trauma fisik (baik trauma tembus yang melibatkan
perikardium maupun trauma tumpul dada), perikarditis (inflamasi
perikardium), trauma iatrogenik (terjadi pada prosedur yang invasif), dan
ruptur miokardial. Salah satu penyebabnya yang umum terjadi asalah
pembedahan jantung, ketika pasca operasi perdarahan tidak berhasil

3
 dibersihkan dengan baik pada pipa tuba dada yang tersumbat. (Zurwida &
Azhari Gani, 2019)
F. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi akibat tamponade
jantungmenurut Zurwida, Azhari Gani (2019), antara lain adalah:
 Syok
Syok dapat mengancam jiwa dan terjadi ketika tubuh tidak
mendapatkan aliran darah yang cukup, kurangnya aliran darah
berarti sel dan organ tidak mendapatkan oksigen dan nutrisi yang
cukup untuk berfungsi dengan baik. Hal ini juga dapat menyebabkan
banyak organ menjadi rusak.
 Edema paru
Komplikasi lainnya yang dapat terjadi ketika mengalami temponade
jantung adalah edema paru,hal ini terjadi ketika cairan yang
bertumpuk pada jantung pindah ke paru - paru,hal ini dapat
menyebabkan penumpukan cairan pada paru - paru sehingga dapat
menyebabkan sesak napas.
 Gagal jantung
Salah satu komplikasi yang dapat terjadi disebabkan oleh temponade
jantung adalah gagal jantung. Gangguan ini adalah merupakan suatu
kondisi ketika jantung tidak lagi mampu memompa darah yang kaya
oksigen keseluruh tubuh secara efisien, hal ini dapat menyebabkan
gangguan diseluruh tubuh.
 Kematian
Seseorang yang mengalami temponade jantung mungkin saja
mengalami kematian. pasalnya, jantung bisa saja berhenti berdetak
karena tekanan yang terlalu kuat. Hal ini dapat menyebabkan
gangguan pada detak jantung, sehingga mungkin saja berhenti
berdetak dan berakhir pada kematian.

G. Patofisiologi
Temponade jantung dapat disebabkan oleh kompresi signifikan
tergantung apakah temponade dari sudut pandang murni fisiologis atau
klinis , karena temponade adala patofisiologis yang kontinum, temponade

4
 jantung dapat ringan dan terus berkembang,yang terakhir menjadi
keadaan darurat yang mengancam nyawa dan tahap yang akan
berkembang ke arah itu. pengurangan cardiae output dapat terjadi daris
edikit misalny 150 ML darah perikardium setelah luka jantung hingga lebih
dari 1 L cairan di efusi perikardial yang perlahan berkumpul.(Muhammad
Perdana Airlangga,dkk, 2018)

H. Pemeriksaan Diagnostik
Beberapa pemeriksaan diagnostik menurut Aan Nuraeni,dkk (2016)
 Rontgen dada
Menunjukkan gambaran "water bottle-shape heart", kalsifikasi
perkardial.

 Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan etiologi terjadinya
tamponade jantung, misalnya pemeriksaan berikut :
1. Peningkatan creatine kinase dan isoenzim pada MI dan trauma
jantung.
2. Profil renal dan CBC uremia dan penyakit infeksi yang berkaitan
denganpericarditis.
3. Protrombin time (PT)dan aPTT (activated partial thromboplastin
time)menilai resiko perdarahan selama intervensi misalnya drainase
perikardial.

 Elektrokardiografi (EKG)
 Didapatkan PEA (Pulseless Electric Activity), sebelumnya dikenal
sebagaiElectromechanical Dissociation, merupakan dimana pada
EKG didapatkanirama sedangkan pada perabaan nadi
tidakditemukan pulsasi. PEA Amplitudegelombang P dan QRS
berkurang pada setiap gelombang berikutnya.
 PEA dapat ditemukan pada tamponade Jantung, tension
pneumothorax,hipovolemia, atau ruptur jantung.
 Dengan EKG 12 lead berikut suspek tamponade jantung:
 Sinus tachycardia

5
  Kompleks QRS Low-voltage
 Elcctrcal alienans : kompleks QRS alternan, biasanya rasio
2:1, terjadi karenapergerakan jantung pada ruang
pericardium. Electrical ditemukan juga pada pasiendengan
myocardial ischemia, acute pulmonary embolism, dan
tachyarrhythmias.
 PR segment depression
 EKG juga digunakan untuk memonitor jantung ketika melakukan
aspirasi perikardium.

 Echocardiografi
Meskipun echocardiografi menyediakan informasi yang berguna,
tamponade jantungadalah diagnosis klinis. Berikut ini dapat diamati
dengan echocardiografi 2-dimensi :
 Zona ruang bebas posterior dan anterior ventrikel kiri dan di
belakang atriumkiri: Setelah operasi jantung, suatu pengumpulan
cairan lokal posterior tanpaefusi anterior yang signifikan dapat
terjadi dan dapat membahayakan cardiacoutput.
 Kolapsnya diastolic awal dari dinding bebas ventrikel kanan.
 Kompresi end diastolic / kolapsnya atrium kanan.
 Plethora vena cava inferior dengan inspirasi minimal atau tidak
kolaps.
 Lebih dari 40% peningkatan inspirasi relatif dari sisi kanan aliran.
 Lebih dari 25% penurunan relatif pada aliran inspirasi di katup
mitral

 Pulse oksimetri
Variabilitas permapasan di pulse-oksimetri gelombang dicatat pada
pasien denganparadoksus pulsus. Dalam kelompok kecil pasien
dengan tamponade, Stone dkkmencatat peningkatan variabilitas
pernapasan di pulsa-oksimetri gelombang pada semuapasien. Ini
harus meningkatkan kecurigaan untuk kompromi hemodinamik. Pada
pasiendengan atrial fibrilasi, pulsa oksimetri-dapat membantu untuk
mendeteksi keberadaanparadoksus pulsus.

6
I. Penatalaksanaan
 Pericardiocentesis (punksi perikardium), yaitu prosedur yang
dilakukan untuk mengeluarkan cairan dari ruang perikardium
dengan menggunakan jarum.
 Pericardiectomy, yaitu prosedur operasidengan memotong dan
menghilangkan sebagian perikardium yang melapisi jantung.
Prosedur ini dilakukan untuk membantu mengurangi tekanan pada
jantung.
 Pericardiodesis, yaitu pemberian obat-obatanlangsung ke dalam
ruang perikardium untuk menempelkan perikardium dengan otot
jantung. Prosedur ini biasa dilakukan bila terjadi penumpukan
cairan di ruang perikardium (efusi perikardium) secara berulang.
Torakotomi, yaitu prosedur invasif yangdilakukan dokter untuk
mengeluarkan gumpalan darah akibat cedera dengan membuka dinding
dada.
(Ikhfana Syafina, 2019)

7
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

1. PENGKAJIAN
 Pengkajian Primer
Data Subjektif
1) Riwayat Penyakit Sekarang
a. Cedera tumpul tembus pada dada, leher punggung atau perut
b. Perbaikan pada lesi jantung.
c. Dispnea
d. Cemas
e. Nyeri dada
f. lemah
2) Riwayat Kesehatan
a. Penyakit jantung
b. Pwnyakit infeksi dan neoplastik
c. Penyakit ginjal
Data Objektif

1) Airway
- Tidak ditemukan adanya tanda dan gejala
2) Breathing
- Takipnea
- Tanda Kusmaul : peningkatan vena saat inspirasi ketika bernafas
spontan
3) Circulation
- Takikardi
- Peningkatan volume vena intravascular
- Pulsus paradokus>10mmHg, tekanan nadi <30mmHg, Tekanan
sistolik <100mmHg
- Pericardial friction rub
- Pekak jantung melebar
- Trias classic beck berupa :
o Distensi vena leher

8
 o Bunyi jantung melemah/redup
o Hipotensi didapat pada sepertiga penderita dengan
tamponade
- Tekanan nadi terbats
- Kulit lembab, bibir, jari tangan dan kaki sianosis
4) Disability
- Penurunan tingkat kesadaran
 Pengkajian Sekunder
a. Exposure
- Adanya jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada.
b. Five intervensi
- Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung
- EKG menunjukkan electrical alternas atau amplitude gelombang
P dan QRS yang berkurang pada setiap gelombang berikutnya
- Echocardiografi adanya efusi pleura.
Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada tamponade jantung
menunjukkan :
o Kolaps diastole pada atrium kanan 
o Kolaps diastole pada ventrikel kanan
o Kolaps pada atrium kiri
o Peningkatan pemasukan abnormal pada aliran katup
trikuspidalis dan terjadi penurunan pemasukan dari aliran katup
mitral > 15 %
o Peningkatan pemasukan abnormal pada ventrikel kanan
dengan penurunan pemasukan dari ventrikel kiri
o Penurunan pemasukan dari katup mitral .
o Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri 
- Pemeriksaan Doppler. 
Analisis Doppler terhadap tanda morfologi jantung dapat
membantu dalam menegakkan keakuratan diagnosa klinis dan
mendukung pemerikasaan laboraturium dari pola hemodinamik
pada tamponade.
c. Give Comfort
- Tidak terdapat tanda dan gejala

9
 d. Head To Toe
- Kepala dan wajah : pucat, bibir sianosis. 
- Leher : peninggian vena jugularis.
- Dada : ada jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda
kusmaul, takipnea, bunyi jantung melemah / redup dan pekak
jantung melebar.
- Abdomen dan pinggang : tidak ada tanda dan gejala.
- Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala. 
- Ekstrimitas : pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis.
e. Inspeksi Baack/Posterior Surface
- Tidak ada tanda dan gejala

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan takipnea, tanda
kusmaul.
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan sekuncup jantung ditandai
dengan distensi vena jugularis, perubahan EKG, TD menurun, kulit
dingin, pucat, jari tangan dan kaki sianosis, 
3. Perfusi jaringan (cerebral, perifer, cardiopulmonal, renal, gastrointestinal)
tidak efektif b.d suplai O2 menurun ditandai dengan nadi lemah, TTV
abnormal, penurunan kesadaran, kulit pucat, sianosis, akral dingin.

3. INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEP NOC NIC
1. Pola nafas tidak setelah diberikan 1. Pantau ketat
efektif b.d asuhan keperawatan tanda-tanda
hiperventilasi ditandai selama 1 x 15 menit vital terutama
dengan takipnea, diharapkan pola nafas frekuensi
tanda kusmaul. efektif dengan kriteria pernafasan
hasil : Perubahan pola
 Takipnea tidak ada  nafas dapat
 Tanda kusmaul mempengaruhi
tidak ada tanda-tanda
 TTV dalam rentang vital

10
 batas normal (RR : 2. Monitor isi
16 – 20 X/ mnt).  pernafasan,
pengembangan
dada,
keteraturan
pernafasan,
nafas bibir dan
penggunaan
otot bantu
pernafasan
Pengembangan
dada dan
penggunaan
otot Bantu
pernapasan
mengindikasika
n gangguan
pola nafas
3. Berikan posisi
semifowler jika
tidak
kontrainndikasi
Mempermudah
ekspansi paru
4. Ajarkan klien
nafas dalam
Dengan latihan
nafas dalam
dapat
meningkatkan
pemasukan
oksigen
Kolaborasi 
5. Berikan oksigen

11
 sesuai indikasi
Oksigen yang
adekuat dapat
menghindari
resiko
kerusakan
jaringan
6. Berikan obat
sesuai indikasi
Medikasi yang
tepat dapat
mempengaruhi
ventilasi
pernapasan
2. Penurunan curah setelah diberikan 1. Monitor TTV
jantung b.d asuhan keperawatan berkelanjutan
perubahan sekuncup selama 3 x 10 menit TTV
jantung ditandai diharapkan curah merupakan
dengan distensi vena jantung ke seluruh indicator
jugularis, perubahan tubuh adekuat dengan keadaan
EKG, TD menurun, kriteria hasil : umum tubuh
kulit dingin, pucat, jari  TTV dalam batas (jantung)
tangan dan kaki normal (Nadi : 60- 2. Auskultasi
sianosis,  100 x/mnt, TD : 110- suara jantung,
140 mmHg). kaji frekuensi
 Nadi perifer teraba dan irama
kuat jantung.
 Suara jantung Perubahan
normal. suara,

 Sianosis dan pucat frekuensi dan

tidak ada. irama jantung

 Kulit teraba hangat dapat

mengindikasik
 EKG normal
an adanya
Distensi vena jugularis

12
tidak ada. penurunan
curah jantung.
3. Palpasi nadi
perifer dan
periksa
pengisian
perifer. Curah
jantung yang
kurang
mempengaruh
i kuat dan
lemahnya nadi
perifer.
4. Kaji akral dan
adanya
sianosis atau
pucat.
Penurunan
curah jantung
menyebabkan
aliran ke
perifer
menurun.
5. Kaji adanya
distensi vena
jugularis
Tamponade
jantung
menghambat
aliran balik
vena sehingga
terjadi distensi
pada vena
jugularis.

13
 Kolaborasi :
6. Berikan
oksigen sesuai
indikasi
Oksigen yang
adekuat
mencegah
hipoksia.
7. Berikan cairan
intravena
sesuai indikasi
atau untuk
akses
emergency.
Mencegah
terjadinya
kekurangan
cairan.
8. Periksa EKG,
foto thorax,
echocardiograf
i dan doppler
sesuai
indikasi. Pada
tamponade
jantung, terjadi
abnormalitas
irama jantung
dan terdapat
siluet
pembesaran
jantung.
9. Lakukan
tindakan

14
 perikardiosinte
sis. Dengan
perikardiosinte
sis cairan
dalam ruang
pericardium
dapat keluar.
3. Perfusi jaringan setelah diberikan 1. Awasi tanda-
(cerebral, perifer, asuhan keperawatan tanda vital
cardiopulmonal, selama 3 x 15 menit secara intensif
renal, diharapkan perfusi Perubahan
gastrointestinal) tidak jaringan adekuat tanda-tanda
efektif b.d suplai O2 dengan kriteria hasil : vital seperti
menurun ditandai  Nadi teraba kuat takikardi akibat
dengan nadi lemah,  TTV dalam batas dari
TTV abnormal, normal (Nadi : 60- kompensasi
penurunan 100 x/mnt, TD : jantung untuk
kesadaran, kulit 110-140 mmHg) memenuhi
pucat, sianosis, akral Tingkat kesadaran suplai O2.
dingin. composmentis 2. Pantau adanya

 Sianosis atau pucat ketidakadekuat

tidak ada an perfusi (kulit

 Nadi teraba lemah, : dingin dan

terdapat sianosis, pucat, sianosis)

Menunjukkan
 Akral teraba
adanya
hangat 
ketidakadekuat
an perfusi
jaringan
3. Pantau GCS
Penurunan
perfusi
terutama di
otak dapat

15
 mengakibatkan
penurunan
tingkat
kesadaran
4. Anjurkan untuk
bed rest/
istirahat total
Menurunkan
kebutuhan
oksigen

4. EVALUASI
Disesuaikan dengan tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapaI

5. PENYIMPANGAN KDM

16
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KASUS :

Tn. R usia 35 thn dilarikan ke rumah sakit jam 9 pagi,dengan keadaan

pucat, klien mengeluh lemas dan juga pusing terdapat bekas luka opersi pada
dada, keluarga mengatakan pasien pernah kecelakaan 2 tahun yang lalu dimana

17
pada waktu itu terjadi patahan tulang rusuk yang menembus jantung pasien. Tn.
R mengeluh nyeri pada dada seperti tertusuk tusuk dengan skala 7, TD : 90/30
mmHg, Nadi : >90x/menit dan di dapatkan bunyi jantung yang lemah, distensi
vena junglaris.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 13 -11- 2020 Jam Masuk : 09:00

Tanggal Pengkajian : 13 -11- 2020 No. RM :17434

Jam Pengkajian : 09 : 30 Diagnosa Masuk : Tamponade jantung

Hari rawat ke : Pertama

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. R
2. Umur : 35 thn
3. Suku/ Bangsa : Bugis
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jln. Kancil
8. Sumber Biaya :BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: lemas dan nyeri dada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. R usia 35 thn dilarikan ke rumah sakit jam 9 pagi,dengan keadaan
pucat,klien mengeluh lemas dan pusing, terdapat bekas luka opersi pada
dada, keluarga mengatakan pasien pernah kecelakaan 2 tahun yang lalu
dimana pada waktu itu terjadi patahan tulang rusuk yang menembus jantung
pasien. Tn. R mengeluh nyeri pada dada seperti tertusuk tusuk dengan skala

18
 7, TD : 90/30 mmHg, Nadi : >90x/menit dan di dapatkan bunyi jantung yang
lemah, distensi vena junglaris.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya
kapan : 2 thn lalu
diagnosa : trauma tumpul dan fraktur tulang rusuk
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat : tidak ada
Makanan : tidak ada
4. Riwayat operasi : ya
- Kapan : 2 tahun lalu
- Jenis operasi : fraktur close tulang rusuk
5. Lain-lain : tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya √ tidak

- Jenis : tidak ada

- Genogram :

Keterangan :

Perempuan

Laki – laki

Klien

19
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol : tidak√

Keterangan : tidak ada

Merokok : ya

Keterangan : perokok aktif

Obat : tidak ada

Keterangan : tidak ada

Olahraga : tidak

Keterangan : tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37 ⁰C N : 90 x/menit T : 90/30 mmHg RR : 20 x/menit

Kesadaran : Apatis

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan : tidak ada
Penggunaan otot bantu nafas : tidak, menggunkan otot bantu nafas
c. Irama nafas : teratur
d. Pleural Friction rub : adanya cairan di perikardium
e. Pola nafas : teratur
f. Suara nafas : suara nafas teratur
g. Alat bantu napas : tidak ada
Jenis : tidak ada

h. Penggunaan WSD
- Jenis : tidak

20
 - Jumlah cairan : tidak
- Undulasi : tidak
- Tekanan : .tidak
i. Tracheostomy : tidak
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Keluhan nyeri dada : ya
P : nyeri pada dada
Q : seperti tertusuk tusuk
R : dada sebelah kanan
S :7
T : timbul mendadak
b. Irama jantung : ireguler
c. Suara jantung : kurang terdengar
d. Ictus Cordis : tidak tampak
e. CRT : >2 detik
f. Akral : kering dan dingin
g. JVP : >1 cmH2O
h. CVP : 4 cmH2O
i. CTR : >50 mmHg
j. ECG & Interpretasinya : 12, menunjukkan electrical alternas atau aplitude
gelombang P dan QRS yang berkurang pada setiap gelombang
berikutnya
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : 12
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing
P : tekanan darag rendah

Q : terasa berdenyut denyut.

R : kepala

S :4

T : terus menerus

21
 e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10: normal
N11: normal
N12: normal
f. Hoffman/Tromer test : negatif
g. Pupil : isokor
h. Sclera : anikterus
i. Konjunctiva : anemis
j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari
Gangguan tidur : nyeri dada
k. IVD :-
l. EVD :-
m. ICP :-
n. Lain-lain :-
o. Tanda-Tanda PTIK :

p. Gangguan pendengaran : tidak ada

q. Gangguan penglihatan : tidak ada

r. Gangguan Penciuman ; tidak ada

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihangenetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih

22
 e. Keluhan kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : spontan
g. Produksi urine : ml/jam
Warna : kuning pucat
Bau : tidak ada
h. Kandung kemih : tidak
i. Nyeri tekan : tidak
j. Intake cairan oral : 900 cc/hari
k. Balance cairan:
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 170 cm BB : 59 kg
b. IMT : 20,42 Interpretasi : normal
c. Mulut : bersih
d. Membran mukosa : kering
e. Tenggorokan: tidak ada keluhan
f. Abdomen : buncit
g. Nyeri tekan : ya
h. Luka operasi : tidak ada
i. Peristaltik : 30 x/menit
j. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 12
k. Konsistens : padat
l. Diet : tidak
m. Diet Khusus: tidak
n. Nafsu makan : baik Frekuensi : 3x/hari
o. Porsi makan : habis tidak

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: tidak

d. Kelainan tulang belakang : tidak
e. Fraktur : tidak

23
 f. Traksi : tidak
g. Penggunaan spalk/gips : tidak
h. Keluhan nyeri : tidak
i. Sirkulasi perifer : normal
j. Kompartemen syndrome : tidak
k. Kulit : sianosis
l. Turgor : kurang
m. Luka operasi : tidak
n. Pitting edema: +/- grade:................
o. Ekskoriasis : tidak
p. Urtikaria : tidak
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid : tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hipoglikemia : tidak
d. Hiperglikemia : tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien menyangkal sakit yang dideritanya, khawatir dengan keluarga,
pekerjaan dan keuangannya

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : tegang

g. Reaksi saat interaksi : kooperatif tidak
h. Gangguan konsep diri :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Tn. R melakukan personal hygienenya dengan baik, rajin mandi dan menyikat
gigi.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : sering
- Selama sakit : sering

24
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
Ketersedian sarana untuk melakukan kegiatan ibadah, di beri tahu untuk
berzikir dan mengingat Allah SWT.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

a. Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung

- EKG menunjukkan electrical alternas atau amplitude gelombang P
dan QRS yang berkurang pada setiap gelombang berikutnya.
- Echoardiografi adanya efusi pleura
b. Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada tamponade jantung menunjukkan :
- Kolaps diastole pada atrium kanan
- Kolaps diastole pada ventrikel kanan
- Kolaps pada antrium kiri
- Peningkatan pemasukkan abnormal pada aliran katup trikuspidalis
dan terjadi penurunan pemasukkan dari aliral katup mitral >15%
- Peningkatan pemasukkan abnormal pada ventrikel kanan dengan
penrunan pemasukan dari ventrikel kiri
- Penurunan pemasukan dari katup mitral
- Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri
c. Pemeriksaan Doppler :
Analisis Doppler terhdap tanda morfologi jantung dapat membantu dalam
menegakkan keakuratan diagnosa klinis dan mendukung pemeriksaan
laboratorium dari pola hemodinamik pada tamponade.

TERAPI

- Pericardiocentesis (punksi perikardium), yaitu prosedur yang dilakukan untuk

mengeluarkan cairan dari ruang perikardium dengan menggunakan jarum.
- Pericardiectomy, yaitu prosedur operasi dengan memotong dan
menghilangkan sebagian perikardium yang melapisi jantung. Prosedur ini
dilakukan untuk membantu mengurangi tekanan pada jantung.

25
- Pericardiodesis, yaitu pemberian obat-obatan langsung ke dalam ruang
perikardium untuk menempelkan perikardium dengan otot jantung. Prosedur
ini biasa dilakukan bila terjadi penumpukan cairan di ruang perikardium (efusi
perikardium) secara berulang.
- Torakotomi, yaitu prosedur invasif yang dilakukan dokter untuk
mengeluarkan gumpalan darah akibat cedera dengan membuka dinding
dada.

DATA TAMBAHAN LAIN :

Kendari, 13 November 2020

(………………………)

ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Problem

13 /11/2020 Ds : Tekanan cairan Penurunan
- Klien mengatakan intra pericardium curah jantung
lemas pada ruang
- Klien mengatakan jantung T,
gangguan

26
 pusing pengisian
- Keluarga klien
mengatakan pasien Volume end
pernah kecelakaan 2 diastolic
tahun yang lalu ventrikel
dimana pada waktu itu
terjadi patahan tulang Volume secukup
rusuk yang
menembus jantung Penurunan
pasien curah jantung
DO :
- Klien nampak pucat
- Kulit : Sianosis
- EKG: 12 menunjukkan
electrical alternas atau
aplitude gelombang P
dan QRS yang
berkurang pada setiap
gelombang berikutnya
- Didapatkan bunyi
jantung yang lemah
- Distensi vena jugular
- TTV
TD : 90/30 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 ⁰C
RR : 20 x/menit
13/11/2020 DS Perfusi jaringan Nyeri akut
- Klien mengatakan perifer
nyeri pada dada
seperti tertusuk tusuk Aliran darah ke
- Terdapat luka bekas koroner
operasi pada dada
DO : Iskemik miokard

27
 - P : nyeri pada dada
Q : seperti tertusuk Nyeri dada
tusuk
R : dada sebelah
kanan
S :7
T : timbul mendadak
- TTV
TD : 90/30 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 ⁰C
RR : 20 x/menit
13/11/2020 Ds : Perfusi jaringan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan perifer perfusi jaringan
lemas perifer
- Klien mengatakan Serebral, pe
pusing kesadaran,
- Keluarga klien stroke
mengatakan pasien
pernah kecelakaan 2 Gangguan
tahun yang lalu perfusi jaringan
dimana pada waktu itu perifer
terjadi patahan tulang
rusuk yang
menembus jantung
pasien
DO :
- Tugor : kurang
- Klien Nampak pucat
- Trauma tumpul
- Merokok
- TTV :
TD : 90/30 mmHg

28
 N : 90 x/menit
S : 37,5 ⁰C
RR : 20 x/menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi, preload

dan afterload ditandai dengan :
Ds :

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan pusing
- Keluarga klien mengatakan pasien pernah kecelakaan 2 tahun yang lalu
dimana pada waktu itu terjadi patahan tulang rusuk yang menembus jantung
pasien
DO :

- Klien nampak pucat

- Kulit : Sianosis
- EKG: 12 menunjukkan electrical alternas atau aplitude gelombang P dan
QRS yang berkurang pada setiap gelombang berikutnya
- Didapatkan bunyi jantung yang lemah
- Distensi vena jugular
- TTV
TD : 90/30 mmHg

N : 90 x/menit

S : 37,5 ⁰C

RR : 20 x/menit

2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai dengan :

DS

- Klien mengatakan nyeri pada dada seperti tertusuk tusuk

- Terdapat luka bekas operasi pada dada

29
 DO
- P : nyeri pada dada
Q : seperti tertusuk tusuk
R : dada sebelah kanan
S :7
T : timbul mendadak
- TTV
TD : 90/30 mmHg

N : 90 x/menit

S : 37,5 ⁰C

RR:20x/menit

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan periefer b.d trauma ditandai

dengan :
Ds :

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan pusing
- Keluarga klien mengatakan pasien pernah kecelakaan 2 tahun yang lalu
dimana pada waktu itu terjadi patahan tulang rusuk yang menembus jantung
pasien
DO :

- Tugor : kurang
- Klien Nampak pucat
- Trauma tumpul
- Merokok

- TTV :
TD : 90/30 mmHg

N : 90 x/menit

30
S : 37,5 ⁰C

RR : 20 x/menit

31
 RENCANA INTERVENSI
TANGGAL WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
(TUJUAN, KRITERIA HASIL)

13/11/2020 09 : 30 Penurunan curah jantug b.d perubahan frekuensi, preload, Perawatan jantung :
dan afterload - Instruksikan pasien tentang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 jam di harapkan pentingnya untuk segera
curah jantung ke seluruh tubuh ade kuat dengan criteria hasil : melaporkan bila merasakan nyeri
NOC : Keefektifan Pompa Jantung dada.
- Tekanan darah sistol dari 2 ke 4 - Monitor EKG adakah perubahan
- Tekanan darah diastole dari 2 ke 4 segmen ST, sebagaimana
- Pucat dari 2 ke 3 mestinya.
- Sianosis dari 2 ke 3 - Lakukan penilaian secara
konprehensif terhadap status
jantung termasuk didalamnya
sirkulasi perifer
- Catat tanda dan gejala penurunn
curah jatung
- Monitor tanda – tanda vital
secara rutin
- Evaluasi perubahan tekanan

32
 darah
Monitor TTV :
- Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan.
- Monitor warna kulit, suhu dan
kelembapan
- Monitor sianosis
- Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda
tanda vital.
13/11/2020 09 : 30 Nyeri akut b.d agen cedera biologis Manajemen nyeri :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam di harapkan - Lakukan pengkajian nyeri secara
nyeri dapat teratasi dengan criteria hasil : komprehensif termasuk lokasi,
NOC : karakteristik, durasi, frekuensi,
Control Nyeri kualitas dan faktor presipitasi
- Mengenali kapan nyeri terjadi dari 2 ke 3 - Observasi reaksi nonverbal dari
- Menggambarkan factor penyebab dari 2 ke 3 ketidaknyamanan
- Melaporkan nyeri yang terkontrol dari 2 ke 3 - Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
Tingkat nyeri
pengalaman nyeri pasien
- Nyeri yang dilaporkan dari 2 ke 3
- Kontrol lingkungan yang dapat

33
- Panjangnya episode nyeri dari 2 ke 3 mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, percahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri ( farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non
farmatologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

34
 Pemberian analgesic
- Tentukan lokasi, karakteristik,
dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek intruksi dokter tentang jenis
obat , dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilihan rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik

35
 tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
- Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektif analgesik, tanda
dan gejala
13/11/2020 09 : 30 Ketidakefektifan perfusi jaringan periefer b.d trauma Pengecekkan kulit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan - Monitor warna dan suhu kulit
perfusi jaringan ade kuat dengan criteria hasil : - Monitor untuk adanya ruam dan
NOC : lecet
Perfusi jaringan perifer - Monitor kulit untuk adanya
Muka pucat dari 2 ke 4 kekeringan yang berlebihan dan
Kerusakan kulit dari 2 ke 3 kelebaban
- Periksa kondisi bekas operasi
Perilaku berhenti merokok dengan tepat.
Mengidentifikasi manfaat dari berhenti merokok dari 2 ke 3 Bantuan penghentian merokok
Mengidentifikasi konsekuensi negative dari penggunaan rokok - Catat status merokok saat ini
dari 2 ke 3 dan riwayat merokok
- Tentukan kesiapan pasien
untuk mencoba berhenti
merokok

36
 - Pantau kesiapan pasien untuk
menoba berhenti merokok
- Bantu memilih metode terbaik
untuk berhenti merokok, ketika
pasien siap untuk berhenti.
- Bantu pasien untuk
mengembangkan rencana
berhenti merokok yang
membahas aspek psikososial
yang mempengaruhi berhenti
merokok

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

37
TANGGAL/ NO.DK JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI PARAF
SHIF SOAP
13/11/2020 09:30 - Menginstruksikan pasien entri 12:30 S : Tn.R dan Keluarga entri
tentang pentingnya untuk mengatakan sudah
segera melaporkan bila memahami penyakit yang
merasakan nyeri dada. diderita
- memonitor EKG adakah O : Tn.R dan keluarga Tn.R
perubahan segmen ST, dapat menjawab
sebagaimana mestinya. pertanyaan yang diberikan
- melakukan penilaian seputar penyakit
secara konprehensif A : permasalahan teratasi
terhadap status jantung sebagian
termasuk didalamnya P: intervensi
sirkulasi perifer - memonitor EKG adakah
- mencatat tanda dan gejala perubahan segmen ST,
penurunn curah jatung sebagaimana mestinya
- memonitor tanda – tanda - melakukan penilaian
vital secara rutin secara konprehensif
- mengevaluasi perubahan terhadap status jantung

tekanan darah termasuk didalamnya

- Memonitor tekanan darah, sirkulasi perifer

38
 nadi, suhu, dan status - Memonitor tekanan darah,
pernafasan. nadi, suhu, dan status
- Memonitor warna kulit, pernafasan
suhu dan kelembapan - mengidentifikasi
- Memonitor sianosis kemungkinan penyebab
- mengidentifikasi perubahan tanda tanda
kemungkinan penyebab vital.
perubahan tanda tanda - dilanjutkan
vital.
13/11/2020 09:30 - melakukan pengkajian entri 12:30 S : Klien mengatakan nyeri entri
nyeri secara komprehensif berkurang
termasuk lokasi, O : Klien sudah tidak Nampak
karakteristik, durasi, mengeluh nyeri pada dada
frekuensi, kualitas dan A : Masalah teratasi sebagian
faktor presipitasi P : intervensi
- mengobservasi reaksi - tingkat istirahat
nonverbal dari - monitor penerimaan
ketidaknyamanan pasien tentang
- menggunakan teknik manajemen nyeri
komunikasi terapeutik - Evaluasi efektif analgesik,
untuk mengetahui tanda dan gejala

39
 pengalaman nyeri pasien dilanjutkan
- mengkontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
percahayaan dan
kebisingan
- mengurangi faktor
presipitasi nyeri
- memiilih dan lakukan
penanganan
nyeri ( farmakologi, non
farmakologi
dan interpersonal )
- mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
- mengajarkan tentang
teknik non farmatologi
- memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri

40
- mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- meningkatkan istirahat
- mengkolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Memonitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
- menentukan lokasi,
karakteristik, dan derajat
nyeri sebelum pemberian
obat
- mencek intruksi dokter
tentang jenis obat , dosis,
dan frekuensi
- mencek riwayat alergi
- memilih analgesik ketika
pemberian lebih dari satu

41
- menentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- menentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
- memilihan rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
- memberikan analgesik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
- mengevaluasi efektif
analgesik, tanda dan

42
 gejala
13/11/2020 09:30 - Memonitor warna dan entri 12:30 S : klien mengatakan mulai entri
suhu kulit berhenti merokok
- Memonitor untuk adanya O:
ruam dan lecet A : Masalah teratasi sebagian
- Memonitor kulit untuk P:
adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelebaban
- memeriksa kondisi bekas
operasi dengan tepat.
- Mencatat status merokok
saat ini dan riwayat
merokok
- Menentukan kesiapan
pasien untuk mencoba
berhenti merokok
- Memantau kesiapan
pasien untuk menoba
berhenti merokok
- Membantu memilih
metode terbaik untuk

43
 berhenti merokok, ketika
pasien siap untuk
berhenti.
- Membantu pasien untuk
mengembangkan rencana
berhenti merokok yang
membahas aspek
psikososial yang
mempengaruhi berhenti
merokok

44
 DAFTAR PUSTAKA
Aan Nuraeni, dkk. 2016. Faktor Yang Memengaruhi Kualitas Hidup Pasien
Dengan Penyakit Jantung Koroner. vol. 4. no. 1.
Ikhfana Syafina. 2019. Pericarditis Tuberkulosis. Jurnal Kedokteran Anatomica.
vol. 2.no. 3 .
Ikhfana Syafina. 2019. Pericarditis Tuberkulosis. Jurnal Kedokteran Anatomica.
vol. 2.no. 3 .
Nurjanah Intansari, Tumaggor Roxsana Devi 2013 “Nursing Interventions
Classification (NIC) Mocomedia: Indonesia

Nurjanah Intansari, Tumaggor Roxsana Devi 2013 “Pengukuran Outcomes

Kesehatan (NOC)” Mocomedia: Indonesia

Taufik Suryadi. 2017. Kematian Mendadak Kardiovaskuler. Jurnal Kedokteran

Syiah Kuala. vol. 17. no. 1 : 112 – 118
Zurwida, Azhari Gani. 2019. Diagnosis Dan Manajemen Kegawatdaruratan Efusi
Perikardium Dengan Temponade Jantung Akut. Jurnal Kedokteran Nanggroe
Medika. vol. 2. no. 3.

45