BAB III

LAPORAN KASUS
I.  PENGKAJIAN
A.    Identitas klien         
Nama klien                  : Ny. N
Umur                           : 31 Tahun
Suku/Bangsa               : Minang
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMK
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Alamat                         : Sianok

Nama Suami                : Tn.R

Umur                           : 31 Tahun                  
Suku /Bangsa              : Minang
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SMP
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                         : Sianok

B.  Alasan Masuk Rumah Sakit.

         Klien masuk Rumah Sakit diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri pinggang,
menjalar ke ari-ari sejak tadi pagi. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak jam 09.00
Wib.

C.     Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G3 P2 A0 H2

No Tgl/Bln/Thn Tempat Umur Jenis Jenis Ditolong Ket
partus Kehamilan Partus kelamin/BB
bayi
1. 2009 Rumah Sakit Cukup Normal Perempuan Bidan -
2. 2011 Rumah Sakit Cukup Normal Laki-laki Bidan -

D.    Riwayat Psikososial
- Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini  :
* Keluarga mengatakan   menerima dan merasa senang dengan kehadiran Bayi.
- Pengelaman melahirkan sebelumnya         :
* Klien partus spontan, Normal, Ketuban Jernih.
-  Respon klien terhadap persalinan  :
         Tenang : ya                   
         Depresi : ya
         Gelisah : ya
         Cemas  : ya
         Takut    tidak
         Tegang  tidak
         Senang  : ya
         Peka      : ya
          Lelah     : ya

-       Interaksi dengan orang lain  :

* Kllen berinteraksi Baik, karena kllen menerima keadaan Bayi.

-       Pengetahuan ibu terhadap  :

           Penggunaan orang pendukung  :
     *Kllen membutuhkan pendamping (suami/ orang tua)

           Teknik pernafasan / relaksasi  :

        * Penyebab kllen gelisah pernapasan menjadi tidak stabil (cepat dangkal ,P:30x/i).

 E.Pemeriksaan Umum  :
            -          Tanda-tanda vital  : TD  :           120/80            N  :80                   RR  : 30                  T  :
36,3
          -          TB  :       145          BB  :                        51 kg   Peningkatan BB  : 59 kg

          -          Palpasi Kandung Kemih :

                     *Kandung kemih terasa kosong.
-          Haemorhoid                   :
            *Tidak ada
-          Edema                            :
            *Tidak terdapat edema di kaki kanan dan kiri.
-          Varices                           :
            *Tidak ada varises pada kedua kaki.
-          Pola istirahat                  :
            *Kllen istirahat dengan cukup
-          Pola Nutrisi                    :
           *Kllen selama Hamil nutrisi tercukupi.

E.     Laporan Persalinan
KALA I :
1.      Mulai persalinan : Tanggal 10/12/2015
2.      Tanda dan gejala
-Rasa sakit adanya His yang datang lebih kuat, Sering dan teratur. ( durasi 10 menit, frekuensi 3x
)
-Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.
-Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar.
                   3.    Tanda-tanda Vital
                          TD : 130/70               P : 22 x/i
                          N : 76 x/i                   S : 36,8 C
4.    Lama kala 1 : 4 jam
5.    Keadaan Psikososial : Sedang.
6.    Tindakan
       - Memantau DJJ (bunyi DJJ 156x/m)
        - Memantau Pembukaan / Periksa dalam ( pembukaan 3-10 cm )
7.    Pengobatan
       -Terpasang Infus RL 20 tts/i
       -Antibiotik (cefixime) 1gr .Iv
       -Dexametason 2 amp.
KALA II :
Lama kala II 20 menit
1.      Tanda dan gejala
- Ibu ingin meneran bersama dengan kontraksi
-Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektum/vagina
-Perenium terlihat menonjol
-Vulva Vagina dan sfinger membuka
-Peningkatan pengeluaran Lendir dan Darah.
                   2.    Jelaskan upaya meneran
                          *Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.
                          -Tindakan
                           * Dilakukan episiotomi.
                   CATATAN KELAHIRAN.
                   1.Bayi lahir jam :13.00 Wib
                   2.Nilai APGAR : 8/9
                  3.Tanda –tanda Vital
                      TD:120/80         P : 54 x/i          BB : 2600 gram
                      N : 146 x/i         S : 36,4 C        PB : 47,5 cm
                   4.Pengobatan
                        -Inj.Neo K
                        -Tetes mata gentamicin
                   Kala III
      Lama Kala III :
Lama kala III 10 menit
1.Tanda dan gejala.
    -Perebuhan bentuk dan tinggi fundus uteri
    -Tali pusat memanjang.
     -Semburan darah mendadak dan singkat.
                        2.Plasenta lahir jam : 13.00
                        3.Cara lahir plasenta spontan
                         -Panjang tali pusat                              -Kelainan:Tidak  ada
   -Pengobatan Oxitacin lamp              -Metargin
KALA IV
      Tanda-tanda Vital :      TD:130/70                  N:80x/i                        RR:20x/i    T:36,6
      Mulai jam : 13.20 wib
      Keadaan Uterus : 2 jari dibawah pusat, kontaraksi baik dan keras
      Pendarahan ± 75 cc, Normal, Karekteristik encer
      Bonding ibu dan bayi : belum di lakukan pada 1 jam post partum
      Tindakan : -pantau TTV kllen
                             -pantau pendarahan kllen
                             -pantau tinggi fundus klien (3 jari dibawah proc. Xyphoideus)
                             -pantau kontaksi uteri
                             -pantau kantong kandung kemih.
       F. Data Fokus
           DS:
            -Kllen mengatakan merasa letih dan mengantuk
            -Kllen mengatakan haus
            -Kllen mengatakan ada cairan mengalir keluar dari kemaluan
            -Kllen mengatakan nyeri pada area kemaluan
            -Kllen mengatakan bokongnya terasa basah dan dingin
            -Kllen mengatakan belum menyusui bayinya
           DO :
            -Kllen tampak lemah
            -Kllen tampak terbaring ditempat tidur
            -Mokosa mulut tampak kering
            -Tampak ada cairan keluar dari kemaluan
            -Kllen tampak gelisah
            -Kllen tampak tidak nyaman dengan alas bokong basah
            -Perinium kllen terlihat ada jahitan episiotomi basah
            -Pengalas bokong kllen tampak basah dan kotor
            -Kllen tampak belum ada menyusui bayinya
            -Bayi tampak kehausan dan menangis
ANALISA DATA
ETIOLOGI MASALAH
No DATA

1. Ds : Gangguan rasa  Persalinan

-Kllen mengatakan nyeri pada nyaman (nyeri)
kemaluan  
-Kllen mengatakan ada cairan
mengalir dari kemaluan
-Kllen mengatakan bokong nya    epsiotomi
tersa basah

Do :
-Kllen tampak gelisah luka episiotomi
-Kllen mengatakan nyeri saat ada  
darah / urin keluar
-tampak ada jahitan pada luka
episiotomi
-Tampak darah bercampur urin trauma jalan lahir
keluar dari kemaluan
-TD:130/90 N:80x/i P:19x/i
S:36.8 C

2. Ds : Resiko Infeksi
-Kllen mengatakan nyeri pada area Persalinan
 kemaluan
-Kleen mengatakan ada cairan
keluar dari kemaluan    Epsiotomi
-Kllen mengatakan bokongnya  
terasa basah

DO:
-Kllen tampak gelisah Luka episiotomi
-Tampak ada bekas jahitan  
Luka epiostomi basah’
-Pengalas bokong kllen tampak
basah dan kotor
-Tampak ada darah dan urine Trauma jalan lahir
keluar dari kemaluan kllen
3. Ds :
-Kllen mengatakan merasa letih Resiko Dehidrasi    Persalinan
(ngantuk)
-Kllen mengatakan haus
-Kllen mengatakan ada cairan        Mengedan
keluar dari kemaluan  

DO:
-Kllen tampak lemah
-Kllen tampak gelisah           Keletihan
-mokosa mulut tampak kering
-Kllen tampak kering
-Kllen tampak berbaring di tempat
tidur
-TD :130/80 N:80 x/i P: 19 x/i
S: 36,6 C

4. DS : Gangguan
-Kllen mengatakan merasa lemah proses laktasi Persalinan
dan letih
-Kllen mengatakan belum Episiotomi
menyusui bayinya.  

DO:
-Setelah persalinan kllen tampak
Belum ada menyusui bayinya  Mengedan
-Bayi tampak managis dan  
 kehausan
   Keletihan

C.INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

Gangguan rasa Tujuan : 1.Kaji lokasi 1. Dengan

1. nyaman (nyeri) -setelah di dan skala nyeri mengkaji tingkat
b/d trauma jalan lakukan tindakan 2.pantau TTV nyeri, kapan nyeri
lahir keperawatan 3x 24 jam kllen /30 menit  dirasakan oleh
nyeri kllen berkurang 3.pantau kondisi klien dapat
KH: luka kllen  disajikan sebagai
-Klllen tampak tenang 4.pantau dasar dan
-Luka kllen kering kontraksi uterus pedoman dalam
-tidak ada tanda- tanda 5.pantau tinggi merencanakan
infeksi fundus uteri  tindakan
6.ajarkan teknik keperawatan
relaksasi nafas selanjutnya.
 dalam
7.pantau 2. Dengan
kandung kemih. mengukur tanda-
tanda vital dapat
diketahui secara
dini kemunduran
atau kemajuan
keadaan klien.
3.

4.Mengidentifikasi
penyimpangan dan
kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.

5.

2. 6. Dengan teknik
Resiko infeksi Tujuan : nafas dalam
b/d trauma jalan Setelah dilakukan diharapkan
lahir tindakan keperawatan 1.pantau TTV pemasukan
infeksi tidak terjadi. kllen/30 menit oksigen ke
KH: 2.kaji keadaan  jaringan lancar
-TTV batas normal luka episiotomi dengan harapan
-luka episiotomi kering 3.ganti pengalas rasa nyeri dapat
dan baik bokong berkurang.
4.bersihkan area
luka

1.Mengidentifikasi
penyimpangan
indikasi kemajuan
atau
penyimpangan
dari hasil yang
diharapkan.
3. 2. Dapat
menunjukkan
Resiko Tujuan : trauma berlebihan
dehidrasi b/d Setelah dilakukan pada jaringan
keletihan tindakan perineal dan
keperawatan.dehidrasi 1.pantau terjadinya
kllen teratasi kebutuhan komplikasi yang
cairan kllen memerlukan
KH: 2.berikan cairan evaluasi /
 -kllen terlihat segar terapi sesuai intervensi lanjut.
-kllen tampak tenang indikasi
-mukosa bibir lembab 3.berikan cairan 3.untuk
Turgor kulit bagus oral dan pencegahan
parental infeksi
4.pantau out put nasokomial.
cairan dan input
cairan
5.pantau kondisi 4.mencegah
kandung kemih terjadinya infeksi
4. kllen.
1. mencegah
Gangguan terjadinya
proses laktasi Tujuan : dehidrasi.
b/d kelemahan Setelah dilakukan
dan keletihan tindakan keperawatan 2.
ibu proses laktasi berjalan
lancar. 3. Cairan yang
KH: banyak
-Asi ada keluar memperlunak
-payudara tidak bengkak veses sehingga
-nutrisi bayi terpenuhi 1.berikan bayi mencegah
pada ibu untuk komplikasi
segera du susui
2.kaji 4.Mengidentifikasi
pengelaman keseimbangan
menyusui bayi cairan pasien
3.anjurkan ibu secara adekuat dan
menyusui bayi teratur
sering 1x2 jam
4.anjurkan
keluarga
membantu ibu
dalam
menyusui.

1.

2. membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan saat ini
agar memberikan
intervensi yang
tepat.
 3.

4.untuk
meningkatkan
koping keluarga.

C.INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

Gangguan rasa Tujuan : 1.Kaji lokasi 1.     Dengan

1. nyaman (nyeri) -setelah di dan skala nyeri mengkaji tingkat
b/d trauma jalan lakukan tindakan 2.pantau TTV nyeri, kapan nyeri
lahir keperawatan 3x 24 jam kllen /30 menit  dirasakan oleh
nyeri kllen berkurang 3.pantau kondisi klien dapat
KH: luka kllen  disajikan sebagai
-Klllen tampak tenang 4.pantau dasar dan
-Luka kllen kering kontraksi uterus pedoman dalam
-tidak ada tanda- tanda 5.ajarkan teknik merencanakan
infeksi relaksasi nafas tindakan
dalam keperawatan
selanjutnya
2.      Dengan
mengukur tanda-
tanda vital dapat
diketahui secara
dini kemunduran
atau kemajuan
keadaan klien.
3.     agar tidak terjadi
infeksi
4.    Mengidentifikasi
 penyimpangan dan
kemajuan
berdasarkan
involusi uteri.
5.     Dengan teknik
nafas dalam
diharapkan
pemasukan
2. oksigen ke
Resiko infeksi Tujuan : 1.pantau TTV jaringan lancar
b/d trauma jalan Setelah dilakukan kllen/30 menit dengan harapan
lahir tindakan keperawatan 2.kaji keadaan  rasa nyeri dapat
infeksi tidak terjadi. luka episiotomi berkurang.
KH: 3.ganti pengalas
-TTV batas normal bokong
-luka episiotomi kering 4.bersihkan area
dan baik luka

1.Mengidentifikasi
penyimpangan
indikasi kemajuan
atau
penyimpangan
dari hasil yang
diharapkan.
2. Dapat
menunjukkan
3. trauma berlebihan
pada jaringan
Resiko Tujuan : perineal dan
dehidrasi b/d Setelah dilakukan terjadinya
keletihan tindakan 1.pantau komplikasi yang
pendarahan. keperawatan.dehidrasi kebutuhan memerlukan
kllen teratasi cairan kllen evaluasi /
2.berikan cairan intervensi lanjut.
KH: oral dan
-kllen terlihat segar parental 3.untuk
-kllen tampak tenang 3.pantau out put pencegahan
-mukosa bibir lembab cairan dan input infeksi
Turgor kulit bagus cairan nasokomial.

4.mencegah
terjadinya infeksi

4. 1. mencegah
 terjadinya
dehidrasi.
2. Cairan yang
Gangguan Tujuan : banyak
proses laktasi Setelah dilakukan memperlunak
b/d kelemahan tindakan keperawatan veses sehingga
dan keletihan proses laktasi berjalan mencegah
ibu lancar. 1.berikan bayi komplikasi
KH: pada ibu untuk 3.Mengidentifikasi
-Asi ada keluar segera di susui keseimbangan
-payudara tidak bengkak 2.kaji cairan pasien
-nutrisi bayi terpenuhi pengelaman secara adekuat dan
menyusui bayi teratur
3.anjurkan
keluarga
membantu ibu
dalam
menyusui.

1.agar terjalin
hubungan dekat
ibu dan bayi
2. membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan saat ini
agar memberikan
intervensi yang
tepat.
3.untuk
meningkatkan
koping keluarga.
 H.IMPLEMENTASI

Hari /
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal
1 Kamis DX 1 1.melakukan pengkajian lokasi
10.12.2015 nyeri dari skala nyeri S: kllen mengatakan nyeri pada
2.memantau TTV kllen / 30 menit kemaluan berkurang.
selama 2 jam pertama -cairan masi ada keluar dari
3.memantau kondisi luka kemaluan sedikit-sedikit.
perinium kllen O: lokasi nyeri pada area perineum
4.membantu kontraksi uterus skla 4.
kllen -TTV . 13.15.wib
5.memantau TFU kllen  TD: 130/90. N : 80 x/i
6.mengajarkan teknik nafas dalam P :19x/i  S: 36,6 C
7.memantau kandung kemih kllen             13.20 wib
TD : 120/70, N :85 x/i
P :20 x/i  S:36,6 C
             13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i  P : 20 x/i
        S :36,6 C
               14.00
TD :120/70  N: 88 x/i   P:21 x/i
 S : 36,5 C
-kondisi luka baik
-kontraksi uterus baik dan keras
-TFU 2 jari dibawah pusat
-kllen mampu melakukan teknik
nafas dalam.
-kandung kemih kllen kosong.
-kllen sebelumnya sudah BAK.

A: Dx : 1 Teratasi.

P: Intervensi
-pantau TTV lanjut 1 /jam
-pantau kontraksi uterus.
-pantau kandung kemih.
 S : kllen mengatakan merasa
DX 2 1.memantau TTV kllen/ 30 menit nyaman setelah pengalas diganti
2 jam O : TTV . 13.15.wib
2.mengatasi keadaan luka  TD: 130/90. N : 80 x/i
episiotomi P :19x/i  S: 36,6 C
3.mengganti penggalas bokong             13.20 wib
kllen. TD : 120/70, N :85 x/i
4.membersihkan area luka kllen P :20 x/i  S:36,6 C
             13.45 wib
TD :120/80 , N: 85 x/i  P : 20 x/i
        S :36,6 C
               14.00
TD :120/70  N: 88 x/i   P:21 x/i
 S : 36,5 C
-pendarahan ± 75 cc
-kondisi luka baik dan bersih
-penggalas kllen baru di ganti

A: masalah 2 teratasi

P :Intervensi
- TTV /1 jam lanjut
-kllen stop dipindahkan.
                     

DX 3 S : - kllen mengatakan letihnya

1.memantau kebutuhan cairan berkurang dan tidak haus lagi.
kllen
2.memberikan therapi cairan kllen O : klien butuh minum
3.memberikan kllen minum     -klien di berikan therapi cairan
4.memantau input dan output     RL drip oksitosin ½ amp 20      
cairan kllen Tts/i
5.memantau kandung kemih klien     -kllen di berikan minum air putih
dan teh
    -input ± 1800 ml/cc. Out put ± 500
cc
     -kandung kemih kllen sudah
kosong
A :masalah teratasi sebagian

P :Intervensi :
-therapi cairan RL lanjut
-berikan minum oral lanjut
 -pantau minum oral lanjut
-pantau input dan out put lanjut.
-pantau kondisi kandung kemih
Lanjut.

Dx 4
S: kllen mengatakan sudah tidak
letih lagi dan suaminya sudah ada
untuk membantunya menyusui.

O: bayi sudah di bantu pada kllen

untuk di susui
-kllen sudah punya pengelaman
menyusui sebelumnya karena ini
merupakan anak ke 3
-kllen dan keluarga menerima saran
petugas menyusui bayi 1x/2 jam

A : masalah teratasi

P : intervensi 1-4 de hentikan.

1.memberikan bayi pada ibu

untuk segera di susui

2.mengkaji pengelaman ibu

menyusui

3.menganjurkan ibu menyusui

bayinya 1x 2 jam

4.menganjurkan suami kllen

membantu  kllen dalam menyusui
bayinya.
 BAB V
PENUTUP
  Kesimpulan
    Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan
    Tanda – tanda permulaan persalinan
 ~ lightening
~  terjadi his permulaan
    Tahap – tahap persalinan
1. Kala I (pembukaan)
      Partus di mulai bila timbul his dan pengeluaran lender berserta darah yang terjadi 2 fase yaitu
fase laten dan fase aktif
2. Kala II ( pengeluaran bayi )
      His menjadi lebih kuat dan cepat kira dua sampai tiga menit sekali. His mulai mengeluarkan
anggota badan bayi .
3. Kala III ( pelapasan plasenta )
      Waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta .
Proses pelepasan plasenta :
~ Duncan
~ Schultz
~ postpartum , diharapkan pendarahan postpartum dapat di kurangi terjadi serempak / kombinasi
dari keduanya
4. Kala IV ( Observasi )
      1 jam setelah plasenta lahir lengkap sekurang – kurangnya 1 jam
Factor – factor yang mempengaruhi proses persalinan
~ power ( kekuatan ibu )
~ passage ( jalan lahir )
~ passanger ( janin )