1 ………………….
Keterangan
Membenarkan Hulu Sungai Tengah, ……………
M : Minggu Kepala Desa …………… Yang bersangkutan,
L : Libur
S : Sakit
I : Ijin
…………………………
Mengetahui :
drg.H.KUSUDIARTO,M.AP
NIP. NIP. 19630801 199003 1 007
Tembusan
1 Kepala Dinas Kesehatan Kab.Hulu Sungai Tengah
(Bagian Umum & Kepegawaian)
2 Pertinggal