LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

OLEH :

ANGGUN SULISTIAWATI

NIM : 142012016228

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINSEWU LAMPUNG
TAHUN 2020
A. DEFINISI
1. Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
2. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
3. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et
al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
 herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll).

b. Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.  Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan
arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1. Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
 d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
3.      Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.      Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia
4.      Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
 b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.          PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 %
pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume
darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin
2008)
Pathway
E.           MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat
dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi
otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3.            Tonus otot lemah atau kaku
4.            Menurun atau hilangnya rasa
5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.            Gangguan persepsi
9.            Gangguan status mental
10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.           KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.      Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2.      Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3.      Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4.      Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.      CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
5.      EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H.          PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
  Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d.        Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d.        Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A.    Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
B.     Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
C.     Integritas Ego.
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
D.    Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.     Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F.      Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
G.    Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H.    Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing,
ronchi.

I.       Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan
nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
J.       Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
J.            DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K.          RENCANA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1.      mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
  Tidak ada ortostatikhipertensi
  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2.      mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
   berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
  memproses informasi
  membuat keputusan dengan benar
3.      menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
  Berikan informasi kepada keluarga
  Set alarm
  Monitor tekanan perfusi serebral
  Catat respon pasien terhadap stimuli
  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  Monitor intake dan output cairan
  Restrain pasien jika perlu
  Monitor suhu dan angka WBC
  Kolaborasi pemberian antibiotik
  Posisikan pasien pada posisi semifowler
  Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
 7.    Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Tjuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
-          dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
-          dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
-          dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
Intervensi
Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
6.      Programkan speech-language teraphy
7.      Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, toileting b.d kerusakan

neurovaskuler
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam, diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
-          dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
-          dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
- dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
Intervensi

NIC :
Self Care assistance : ADLs
  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
  Joint Movement : Active
  Mobility Level
  Self care : ADLs
  Transfer performance
Kriteria Hasil :
  Klien meningkat dalam aktivitas fisik
   Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan NIC :
jaringan serebral  b.d keperawatan selama 3 x 24 jam, Intrakranial Pressure (ICP)
aliran darah ke otak diharapkan suplai aliran darah Monitoring (Monitor tekanan
terhambat. keotak lancar dengan kriteria hasil: intrakranial)
NOC :   Berikan informasi kepada keluarga
Circulation status   Set alarm
Tissue Prefusion : cerebral   Monitor tekanan perfusi serebral
Kriteria Hasil :   Catat respon pasien terhadap
1.      mendemonstrasikan status stimuli
sirkulasi yang ditandai dengan :   Monitor tekanan intrakranial
  Tekanan systole dandiastole dalam pasien dan respon neurology
rentang yang diharapkan terhadap aktivitas
  Tidak ada ortostatikhipertensi   Monitor jumlah drainage cairan
  Tidk ada tanda tanda peningkatan serebrospinal
tekanan intrakranial (tidak lebih   Monitor intake dan output cairan
dari 15 mmHg)   Restrain pasien jika perlu
2.      mendemonstrasikan kemampuan  Monitor suhu dan angka WBC
kognitif yang ditandai dengan:   Kolaborasi pemberian antibiotik
  berkomunikasi dengan jelas dan   Posisikan pasien pada posisi
sesuai dengan kemampuan semifowler
  menunjukkan perhatian,   Minimalkan stimuli dari
konsentrasi dan orientasi lingkungan
  memproses informasi Terapi oksigen
   membuat keputusan dengan benar 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
3.      menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
2 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal b.d penurunan keperawatan selama  3 x 24 jam,
sirkulasi ke otak diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria
hasil:
          dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat
          dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
          dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal maupun
nonverbal
2.    Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
4.    Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktifitas
dan tidur
1.      Libatkan keluarga untuk
membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke
klien
2.      Dengarkan setiap ucapan klien
dengan penuh perhatian
3.      Gunakan kata-kata sederhana
dan pendek dalam komunikasi
dengan klien
4.      Dorong klien untuk mengulang
kata-kata
5.      Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan

3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan
mandi,berpakaian, keperawatan selama 3x 24 jam,
makan, toileting b.d diharapkan kebutuhan mandiri
kerusakan neurovaskuler klien terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
NOC :
  Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
  Klien terbebas dari bau badan
  Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
  Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
           
klien
6.      Programkan speech-language
teraphy
7.      Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi dengan
klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
  Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
  Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
  Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
  Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
  Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari- hari
 sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
4 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan NIC :
b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam, Exercise therapy : ambulation
neurovaskuler diharapkan klien dapat melakukan  Monitoring vital sign
pergerakan fisik dengan kriteria sebelm/sesudah latihan dan lihat
hasil : respon pasien saat latihan
  Joint Movement : Active   Konsultasikan dengan terapi fisik
  Mobility Level tentang rencana ambulasi sesuai
  Self care : ADLs dengan kebutuhan
  Transfer performance   Bantu klien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : tongkat saat berjalan dan cegah
  Klien meningkat dalam aktivitas terhadap cedera
fisik   Ajarkan pasien atau tenaga
  Mengerti tujuan dari peningkatan kesehatan lain tentang teknik
mobilitas ambulasi
  Memverbalisasikan perasaan   Kaji kemampuan pasien dalam
dalam meningkatkan kekuatan dan mobilisasi
kemampuan berpindah   Latih pasien dalam pemenuhan
  Memperagakan penggunaan alat kebutuhan ADLs secara mandiri
Bantu untuk mobilisasi (walker) sesuai kemampuan
  Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
  Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
1        Ajarkan pasien bagaimana
 merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,
Airway Management
penurunan kesadaran diharapkan pola nafas pasien
efektif dengan kriteria hasil :
         Buka jalan nafas, guanakan
- Menujukkan jalan nafas paten
teknik chin lift atau jaw thrust bila
( tidak merasa tercekik, irama
perlu
nafas normal, frekuensi nafas
         Posisikan pasien untuk
normal,tidak ada suara nafas
memaksimalkan ventilasi
tambahan
         Identifikasi pasien perlunya
- NOC :
pemasangan alat jalan nafas buatan
  Respiratory status : Ventilation
         Pasang mayo bila perlu
  Respiratory status : Airway
         Lakukan fisioterapi dada jika
patency
perlu
  Vital sign Status
         Keluarkan sekret dengan batuk
Kriteria Hasil :
atau suction
  Mendemonstrasikan batuk efektif
         Auskultasi suara nafas, catat
dan suara nafas yang bersih, tidak
adanya suara tambahan
ada sianosis dan dyspneu (mampu
         Lakukan suction pada mayo
mengeluarkan sputum, mampu
         Berikan bronkodilator bila perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada
         Berikan pelembab udara Kassa
pursed lips)
basah NaCl Lembab
  Menunjukkan jalan nafas yang
         Atur intake untuk cairan
paten (klien tidak merasa tercekik,
mengoptimalkan keseimbangan.
irama nafas, frekuensi pernafasan
         Monitor respirasi dan status
dalam rentang normal, tidak ada
O2
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
 normal (tekanan darah, nadi, Oxygen Therapy
pernafasan   Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
  Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam,   Anjurkan pasien untuk
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu menggunakan pakaian yang
mengetahui dan  mengontrol resiko longgar
dengan kriteria hasil :   Hindari kerutan padaa tempat tidur
  Jaga kebersihan kulit agar tetap
NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes bersih dan kering
Kriteria Hasil :   Mobilisasi pasien (ubah posisi
  Integritas kulit yang baik bisa pasien) setiap dua jam sekali
 
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya
temperatur, hidrasi, pigmentasi) kemerahan
  Tidak ada luka/lesi pada kulit   Oleskan lotion atau minyak/baby
  Perfusi jaringan baik oil pada derah yang tertekan
  Menunjukkan pemahaman dalam
  Monitor aktivitas dan mobilisasi
proses perbaikan kulit dan pasien
mencegah terjadinya   Monitor status nutrisi pasien
sedera
berulang           Memandikan pasien dengan
  Mampu melindungi kulit dan sabun dan air hangat
 mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,
penurunan tingkat diharapkan tidak terjadi aspirasi   Monitor tingkat kesadaran, reflek
kesadaran pada pasien dengan kriteria hasil :
NOC :
  Respiratory Status : Ventilation
  Aspiration control
  Swallowing Status
Kriteria Hasil :
  Klien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
  Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama 3 x 24 jam,
penurunan tingkat diharapkan tidak terjadi trauma
kesadaran pada pasien dengan kriteria hasil:
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan riwayat penyakit terdahulu pasien
NIC:
Aspiration precaution
batuk dan kemampuan menelan
  Monitor status paru
  Pelihara jalan nafas
  Lakukan suction jika diperlukan
  Cek nasogastrik sebelum makan
  Hindari makan kalau residu masih
banyak
  Potong makanan kecil kecil
  Haluskan obat sebelumpemberian
  Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
  Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
  Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif  pasien dan
 cara/metode   Menghindarkan lingkungan yang
untukmencegah
injury/cedera berbahaya (misalnya
 Klien mampu menjelaskan factor memindahkan perabotan)
resiko dari   Memasang side rail tempat tidur
lingkungan/perilaku
personal   Menyediakan tempat tidur yang
 Mampumemodifikasi gaya hidup nyaman dan bersih
untukmencegah injury   Menempatkan saklar lampu
 Menggunakan fasilitas kesehatan ditempat yang mudah dijangkau
yang ada pasien.
          Mampu mengenali perubahan   Membatasi pengunjung
status kesehatan   Memberikan penerangan yang
cukup
  Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
  Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
  Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.

        Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo