Borang Puskes 2

1.
Kode Kegiatan : KEJIWAAN
Unit Pelayanan : Stase 3 - Puskesmas
Kategori Pasien : DEWASA
Jenis Kelamin : PRIA
Tn.H, 38th; 160cm; 65kg
S/
Pasien kontrol skizofrenia. Tidak ada keluhan. Halusinasi
(-) episode manik depresif (-) percobaan bunuh diri (-)
O/
CM
TD 120/80
Nadi 70
RR 18
A/
Skizofrenia
F20 - Schizophrenia
P/
Haloperidol 2x1 tab
THP 2x1 tab
CPZ 2x1 tab
2. Kode Kegiatan : MEDIK
Kategori Pasien : BAYI - ANAK
Jenis Kelamin : WANITA
An.T, 5th
S/
Pasien dibawa ibu nya dengan keluhan batuk sejak
7 minggu. Batuk tidak berdahak. Disertai keluan
pilek. Disertai sekret bening kental. Selain batuk
dan pilek, disertai keluhan meriang. Suhu tidak
diukur namun tidak terlalu tinggi. Terus menerus
seharian. Tidak ada mengi. Tidak ada riwayat
kontak TB.
O/
Tampak sakit sedang, tidak tampak sesak. Tidak
ada sianosis.
Nadi 120
RR 25
Suhu 37.8
Mata: KA -/- SI -/-. Tidak ada injeksi. Tidak ada

sekret.
Hidung: tidak ada napas cuping hidung.
Thoraks: vesikuler +/+ rh -/- wh -/- BJ I II reguler,
murmur (-) gallop (-) retraksi (-)
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema-/-, sianosis (-)
A/
Selesma
J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]

P/
Rawat jalan
OBH combi anak 3x1 cth
An.H, 9bln
S/
Pasien dibawa dengan keluhan BAB cair sejak 5
hari smrs. BAB cair 5x/hari, konsistensi air, tidak
ada darah maupun lendir. Pasien masih aktif. Mau
minum sendiri. Tidak lebih haus dari biasanya.
Tidak ada demam.
O/
BB 10kg
Tidak tampak letargis. Tidak rewel
Kesadaran CM
Nadi 100
RR 25
Suhu 37.0
Mata: tidak cekung, KA -/- SI-/-
Abdomen: BU meningkat. Perkusi: timpani. Turgor
kembali cepat
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema -/-
A/
Diare tanpa dehidrasi
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

infectious origin
P/
Berikan ASI/susu lebih sering dan lebih lama.
Berikan minuman atau sup tambahan.
Berikan oralit 50-100 ml setiap kali BAB cair
Makan dan minum seperti biasa
Boleh pulang dan kembali control bila anak tidak
bisa/malas minum/menyusu, memburuk, demam,
terdapat darah di tinja
4. Kode Kegiatan : KEJIWAAN
Tn,L, 29th; 167cm; 67kg

S/
O/
CM
TD 120/80
Nadi 70
RR 18
A/
Skizofrenia
F20 - Schizophrenia
P/
Haloperidol 2x1 tab
THP 2x1 tab
CPZ 2x1 tab
An.G, 6th; 110cm; 25kg
S/
Pasien dibawa dengan keluhan BAB cair sejak 5 hari
smrs. BAB cair 5x/hari, konsistensi air, tidak ada darah
maupun lendir. Pasien masih aktif. Mau minum sendiri.
Tidak lebih haus dari biasanya. Tidak ada demam.
O/
BB 10kg
Tidak tampak letargis. Tidak rewel
Kesadaran CM
Nadi 100
RR 25
Suhu 37.0
Mata: tidak cekung, KA -/- SI-/-

Abdomen: BU meningkat. Perkusi: timpani. Turgor
kembali cepat
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema -/-
A/
Diare tanpa dehidrasi
A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

infectious origin
P/
Berikan minuman atau sup tambahan.
Zinc 1x 20mg (10 hari)
Berikan oralit 50-100 ml setiap kali BAB cair
Makan dan minum seperti biasa
Boleh pulang dan kembali control bila anak tidak
bisa/malas minum/menyusu, memburuk, demam,
terdapat darah di tinja
An.J. 12th; 140cm; 40kg
S/
Pasien dibawa ibu nya dengan keluhan batuk sejak 7
minggu. Batuk tidak berdahak. Disertai keluan pilek.
Disertai sekret bening kental. Selain batuk dan pilek,
disertai keluhan meriang. Suhu tidak diukur namun tidak
terlalu tinggi. Terus menerus seharian. Tidak ada mengi.
Tidak ada riwayat kontak TB.
O/
Tampak sakit sedang, tidak tampak sesak. Tidak ada
sianosis.
Nadi 120
RR 25
Suhu 37.8
Mata: KA -/- SI -/-. Tidak ada injeksi. Tidak ada sekret.
Hidung: tidak ada napas cuping hidung.
Ext: akral hangat, CRT<2”, edema-/-, sianosis (-)
A/ ISPA
J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]
P/
Rawat jalan
OBH combi anak 3x1 C
Kie:
- Minum obat teratur
- jangan makan dan minum yang merangsang
- jika keluhan belum membaik kontrol kembali ke dokter
Tn.C, 38th; 170cm; 85kg
S/
O/
CM
TD 120/80
Nadi 70
RR 18
A/
Skizofrenia
P/
Haloperidol 2x1 tab
THP 2x1 tab
CPZ 2x1 tabS/
O/
CM
TD 120/80
Nadi 70
RR 18
A/
Skizofrenia
F20 - Schizophrenia
P/
Haloperidol 2x1 tab
THP 2x1 tab
CPZ 2x1 tab
8. Kode Kegiatan : KEGAWAT-DARURATAN
An.J, 7bln; 10kg
S/Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari

yang lalu, muntah tidak menyembur, frekuensi 6x/hari,
isi apa yang dimakan, demam (+). Anak masih mau
minum. Pasien belum berobat sebelumnya.
O/S: 38,5
R11 - Nausea and vomiting
P/Domperidon 3 x cth 1/2

PCT syr 3 x cth 1
Kategori Pasien : LANSIA
Tn.D, 38th; 168cm; 65kg
S/ Pasien datang ke poli puskesmas klari dengan keluhan

gatal pada sela-sela jari tangan, bokong, dan pangkal
paha. riwayat gatal-gatal dalam keluarga (+). Ditemukan
lesi berupa vesikel, papul dan krusta pada sela jari,
bokong dan pangkal paha.
O/ TD: 130/100
N: 98x/m
RR: 20x/m
S: 37,5 C
B86 - Scabies
P/ Scabimite sue
Cetirizine 1x1 tab

An.F, 10th
S/Pasien datang ke poli puskesmas klari dengan keluhan
gatal pada sela-sela jari tangan, bokong, dan pangkal
paha. riwayat gatal-gatal dalam keluarga (+). Ditemukan
lesi berupa vesikel, papul dan krusta pada sela jari,
bokong dan pangkal paha.
B86 – Scabies
P/ Scabimite sue
Cetirizine 1x1 tab

Ny.H, 39th: 165cm; 60kg
S/ Pasien datang ke poli puskesmas klari dengan

keluhan gatal pada sela-sela jari tangan, bokong,
dan pangkal paha. riwayat gatal-gatal dalam
keluarga (+). Ditemukan lesi berupa vesikel, papul
dan krusta pada sela jari, bokong dan pangkal
paha.
O/ TD: 130/100
N: 98x/m
RR: 20x/m
S: 37,5 C
B86 – Scabies
P/ Scabimite sue
Cetirizine 1 x 1
12. Kode Kegiatan : BEDAH
Tn.R, 25th; 170cm; 70kg
S/ Pasien datang ke IGD Puskesmas Klari dengan keluhan

terdapat benjolan pada bibir bawah bagian dalam sejak
2 minggu yang lalu. Benjolan semakin lama semak
in membesar. Pasien mengaku sering menggigit bibir
bagian bawahnya. Keluhan tersebut adalah yang kedua
kalinya dirasakan pasien. Sebelumnya pasien juga
pernah mengalami benjolan yang sama dan sudah di
operasi,namun benjolan tersebut muncul kembali di
tempat yang sering tergigit.
O/
- Kes: composmentis
- GCS: 15 E4 V5 M6
- TD: 120/70 mmhg
- N:805x/mnt
- R: 20x/mnt
- S: 36,8 C
Status Generalis:
- Kepala: CA -/- SI -/-
- Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
- Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
- Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
- Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Status Lokalis:
a/r labialis inferior: terdapat benjolan berukuran
1cmx1cmx0,5 cm di bibir bagian dalam, konsistensi
lunak, berwarna pink
K13 - Other diseases of lip and oral mucosa
P/
- Insisi+hecting
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Amoxicillin 3x500 mg
- Gentian violet

Ny.T, 44th; 165cm; 65kg

S/ pasien datang dengan keluhan nyeri kepala di seluruh
bagian yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu, tidak
terdapat muntah. Keluhan sering dirasakan oleh pasien
apabila merasa tekanan darahnya naik. Pasien memiliki
riwayat Hipertensi dan tidak rutin mengkonsumsi obat
darah tinggi. Pasien mengaku masih sering
mengkonsumsi bahan makanan yang asin, yang
digoreng dan jarang melakukan olahraga.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : -
O/
KU Compos Mentis, GCS 15
TD 150/100 mmHg
N 80x/menit
R 20x/menit
S 36,7
Anemic conjungtiva -/-
JVP normal
Thorax : retraksi (-)
Pulmo : VBS +/+, ronchi -/-
Jantung : pembesaran (-), S1S2 murni regular , suara
jantung tambahan –
Crt <2 detik
I10 - Essential (primary) hypertension
P/ Amlodipin 5 mgg 1 dd 1, Parasetamol tablet 500

mg 3 dd 1, edukasi gaya hidup dan control berkala
1 bulan sekali
Tn.K, 47th; 165cm; 65kg
S/ Os datang keluhan mual dan pusing sejak 3 hari yang

lalu. Os menyangkal keluhan pusing berputar, serta
menyangkal adanya trauma atau terjatuh. Os
mengatakan sangat menyukai makanan pedas. os
mengatakan baru pertama kali mengetahui tekanan
darah nya tinggi, dan belum pernah meminum obat
darah tinggi
O/
TTV:
KU : Cm ; GCS : E4V5M6
TD : 170/108 mmHg
Hr : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6oc
SpO2 : 99%
PF :
Kepala : normocephal, KA-/- , SI -/-, mata cekung -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : VBS ka=ki, rh-/-, wh-/-
Cor : S1 dan S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, nyeri tekan ulu hati (-),Bu : (+)
10x/menit,
Genitalia / Anus : dalam batas normal
Ekstremitas atas : akral hangat
Ekstremitas bawah : akral hangat
P/
Amlodipine 1x10mg
Antasid 3x1 ac
Vitamin B complex 1x1
Paracetamol 3x1

Ny.D, 35th; 165cm; 60kg
S/ Os datang nyeri pada jempol kaki kiri sejak 7 hari yang

lalu, keluhan disertai bengkak dan keluar pus, os
mengatakan keluhan nya muncul setelah os
menggunting kuku terlalu dalam dan sering memakai
sepatu pantofel sehari-harinya.
O/
TD : 130/108 mmHg
Hr : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5oc
SpO2 : 99%
PF :
Kepala : normocephal, KA-/- , SI -/-, mata cekung -/-
Faring hiperemis (-), T1/T1
Thorax :
Cor : S1 dan S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
10x/menit,
Status lokalis : regio digiti 1pedis sinistra
Edema (+), pus (+)
L08 - Other local infections of skin and

subcutaneous tissue
P/
Asam mefenamat 3x1
Antasid 3x1
Metilprednisolon 3x1
Metronidazole 2x1
Ekstraksi kuku

An.K, 6th: 110cm; 30kg
S/ Os datang keluhan kemerahan pada kedua pipi,

keluhan disertai lecet-lecet dan juga gatal, keluhan tidak
disertai dengan keluar nanah atapun demam pada pipi
dan juga tidak ada beruntusan yang berisi air di pipinya.
O/
TD : - mmHg
Hr : 86x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,0oc
SpO2 : 99%
Status lokalis : a/r

Lesi berbatas tegas berbentuk sirkular disertai skuama
halus dan eritema
L20 - Atopic dermatitis

P? Hydrokortison salep 3xue

Ny.M, 55th; 165cm; 65kg
S/ Os datang keluhan kesemutan pada tangan

sejak 1 minggu yang lalu, keluhan disertai
dengan lemas badan, pusing dan sering haus,
os mengatan keluhan disertai dengan sering
buang air kecilserta gatal gatal pada badan,
keluahan sering lapar disangkal. Os mengaku
memiliki riwayat darah tinggi namun sejak 3 hari
yang lalu os tidak meminum obat tersebut.
RPD: Hipertensi
RPO : Amlodipine 1x5mg
O/
TD : 150/108 mmHg
Hr : 90x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,6oc
SpO2 : 99%
PF :
Kepala : normocephal, KA-/- , SI -/-, mata cekung
-/-
Thorax :
Cor : S1 dan S2 murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
10x/menit,
Lab :
GDS : 260
AU : 5,1

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
P/
Amlodipine 1x5mg
Antasid 3x1 ac
Vitamin B6 1x1
Metformin 2x500mg

An.M, 7th; 130cm; 35kg
S/ Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan

nyeri pada tenggorokan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan disertai dengan demam yang tidak
terlalu tinggi sejak 3 hari yang lalu dan nyeri
saat menelan. Os jadi tidak nafsu makan.
Keluhan ini bukan pertama kalinya, os
mengatakan amandelnya sering bengkak.
O/ Kes: composmentis
GCS: 15 E4 V5 M6
TD: 100/70 mmhg
N: 98x/mnt
R: 20x/mnt
S: 37,4 C
SpO2: 98%
Status Generalis:
Kepala: CA -/- SI -/- Tonsil T3/T3 hiperemis (+),
detritus (+), faring hiperemis (+)
Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler,
Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik
J02 - Acute pharyngitis

J03 - Acute tonsillitis
P/Amoxicillin 3x500 mg
Paracetamol 3x500 mg
Dexamethasone 3x0,5 mg
Tn.Y, 45th; 10cm; 75kg
S/ pasien datang dengan keluhan nyeri di

panggul yang menjalar ke kaki kanan dan kiri.
Keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan lalu.
Keluhan disertai dengan adanya rasa
kesemutan. Keluhan sering muncul secara tiba-
tiba di pagi hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
O/
KU Compos Mentis, GCS 15
TD 110/80 mmHg
N 80x/menit
R 20x/menit
S 36,7
Conjungtiva anemic -/-
Thorax retraksi dinding dada (-)
Pulmo VBS +/+, rochi -/-, wheezing -/-
Jantung S1S2 murni regular
Abdomen bising usus (+) normal
Lasegue maneuver +
Patrick maneuver +
CRT < 2 detik
R52 - Pain, not elsewhere classified
P/ Natrium diclofenac 50 mg 3x1 pc
Antasida doen tablet 3x1 ac
Edukasi untuk istrirahat dan tidak melakukan
aktivitas berat terlebih dahulu
Ny.L, 49th; 160cm; 69kg
S/ pasien datang dengan keluhan rasa lemas

yang terus menurus, keluhan dirasakan sejak 2
bulan yang lalu, selain itu pasien mengatakan
bahwa keluhan disertai dengan adanya BAK
yang terus menerus terutama saat malam hari,
perasaan lapar walaupun sudah makan dan BB
yang turun. Pasien memiliki riwayat penyakit
Diabetel Mellitus namun tidak terkontrol dan
jarang meminum obat Diabetes karena merasa
keluhan membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Mellitus +
Riwayat Penyakit Keluarga :
Diabetes Mellitus +
O/
KU Compos Mentis
TD 130/80
N 76/menit
R 218x/menit
S 37
Jantung S1S2 murni regular , bunyi jantung
tambahan -
CRT < 2 detik
Hasil GDS 276 gr/dl
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus
P/ Metformin 500 mg tab 3x1 sesudah makan

Menjaga pola makan
Mengurangi gula berlebih
Melakukan aktivtitas fisik yang teratur
21. Kode Kegiatan : KEBIDANAN DAN

PERINATAL
Ny.V, 28th; 165cm; 75kg
S/ Pasien mengaku G5P4A0 dengan usia

kehamilan 40 minggu datang dengan keluhan
terasa mulas yang dirasakan sejak 1 jam
sebelumnya, mulas dirasakan terus bertambah
dengan durasi dan frekuensi yang teratur.
pasien mengatakan tidak ada keluar air-air, dan
mengatakan bahwa gerakan janin masih
dirasakan.
O/ KU : Compos Mentis
GCS : 15
TD 120/80 mmHg
Nadi 86x/menit
Respirasi 24x/menit
Suhu 37'C
Dilakukan pemeriksaan dalam :
portio tebal, pembukaan 4cm, ketuban utuh,
presentasi kepala, Hodge +2
dilakukan perhitungan Denyut Jantung Janin
(DJJ) yaitu 140x/ menit
Z33 - Pregnant state, incidental
P/ Observasi TTV, DJJ, kemajuan persalinan

Bantu persalinan
MENOLONG PARTUS NORMAL

Tn.O, 32th; 170cm; 65kg

S/ Pasien datang ke Puskesmas Klari dengan
keluhan tiba-tiba sering berdebar dan lemas sejak 2
bulan yang lalu. Keluhan berdebar terjadi setelah
pasien teringat peristiwa yang membuat pasien
takut. 6 bulan yang lalu pasien pernah mengalami
suatu kejadian yang tidka ingin diceritakan oleh
pasien yang membuat pasien takut. Pasien sering
tiba-tiba teringat peristiwa tersebut kemudian
pasien tiba-tiba kaget setelah itu pasien merasa
berdebar dan setelahnya menjadi lemas. Pasien
juga menjadi sulit tidur karena sering teringat
peristiwa tersebut. Pasien menjadi jarang makan
dan sering menyendiri apabila di rumah.
O/ Kes: composmentis
GCS: 15 E4 V5 M6
TD: 110/70 mmhg
N: 89x/mnt
R: 20x/mnt
S: 36,8 C
Status Generalis:
Kepala: CA -/- SI -/-
Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler,
Abdomen: suple, BU(+) normal, NT (-)
Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
F41 - Other anxiety disorders

P/ Rujuk Sp.KJ
Ny. H, 29th; 165cm; 65kg
S/ pasien datang dengan keluhan bengkak pada
kelopak mata sebelah kanan namun tidak
terdapat benjolan sejak 3 hari lalu. Keluhan
dirasakan tiba-tiba muncul pada pagi hari dan
semakin hari keolpak mata dirasakan semakin
bengkak. Keluhan juga disertai dengan nyeri
dan gatal pada kelopak mata. Selain itu keluhan
juga disertai dengan mata kanan merah dan
adanya kotoran pada pagi hari. Keluhan kelopak
mata bengkak baru pertama kali dirasakan
pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat
alergi. Keluhan belum diobati.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Alergi : -
O/ KU Compos Mentis
TD 110/80
N 76/menit
R 18x/menit
S 36,8
a/r Ocular Dextra :
kelopak mata edema, hiperemis, nyeri tekan +,
pus -, crusta –
injeksi konjungtiva +
tambahan -
CRT < 2 detik
H10 - Conjunctivitis
H01 - Other inflammation of eyelid
P/ Chloramphenicol zalf 3 dd ue
Asam mefenamat 500 mg 3 dd 1
Antasida doen 3 dd 1 ac
Edukasi: tidak boleh menggaruk mata, bersihkan
kotoran dari kelopak mata dengan menggunakan
shampoo bayi secara rutin satu kali sehari, gunakan
kacamata untuk menghindari kotoran masuk ke
mata

PERINATAL
Ny,S, 25th; 165cm; 67kg
S/ pasien mengaku hamil anak pertama dengan

usia kehamilan 6 bulan datang dengan tujuan
untuk melakukan pemeriksaan kehamilan rutin.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan.
Riwayat Alergi : -
O:
KU Compos Mentis
TD 100/80
N 86x/menit
R 19x/menit
S 37,4’C
HPHT 7/5/19
BB 54kg
TFU 24 cm
Leopold I teraba bundar dan keras yaitu kepala
Leopold II teraba panjang, melengkung
disebelah kanan, yaitu pu-ka
Leopold III teraba bundar dan lunak, yaitu
bokong
DJJ 156x/menit
Riwayat imunisasi TT +
Z32 - Pregnancy examination and test

P/ Vitamin B complex 1 dd 1
Kalsium tablet 1 dd 1
Sulfat Ferrous 1 dd 1
Edukasi untuk makan makanan bergizi, dan
menganjurkan untuk melakukan control rutin 1
bulan kemudian

Ny.J, 30th; 160cm; 55kg
S/ pasien datang dengan keluhan adanya cairan

berwarna putih keabuan keluar dari kemaluan
nya sejak 4 hari lalu. Pasien mengatakan
semakin hari cairan tersebut semakin banyak
dan baunya amis. Selain itu keluhan disertai
dengan adanya rasa gatal, perih, panas dan
nyeri saat berhubungan badan dengan suami.
Pasien mengatakan saat ini menggunakan alat
kontrasepsi IUD sejak 1 tahun lalu. Pasien
mengatakan tidak pernah melakukan hubungan
badan selain dengan suaminya. Pasien selalu
mengganti celana dalam sehari sekali.
Riwayat Alergi : -
O:
KU Compos Mentis
TD 100/80
N 86x/menit
R 19x/menit
S 37’C
tambahan -
CRT < 2 detik
Dilakukan pemeriksaan daerah pubic dan
vagina :
Ditemukan adanya duh vagina yang berwarna
putih keabuan yang melekat pada vagina dan
vulva
Hiperemis vulva +
Duh vagina berbau amis
N76 - Other inflammation of vagina and vulva
A59 – Trichomoniasis
P/ Metronidazole 500 mg tab 2 dd 1

Antasida doen tablet 3 dd 1 ac
Edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien,
edukasi bahwa selama mengonsusmsi obat dan
gejala masih ada tidak boleh berhubungan badan
dengan suami, dan konsumsi obat sampai tuntas
selama 7 hari
26. Kode Kegiatan : KEGAWAT-DARURATAN

An.S, 8th; 13kg

S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
hidung kanan kemasukan kacang saat anak
sedang makan jajan sejak 30 menit yang lalu.
Keluhan disertai nyeri dan hidung tersumbat.

O/ kes : cm
n : 106 rr: 23 s : 36,4 s
Kepala : CA : -/-, SI -/-, pupil bulat isokor
Hidung : benda asing +/-
thoraks : simetris, retraksi -
sn vesikular, rh-/- wh -/-
s1 & 2 reg gallop - murmur -
abd : datar, supel, bu + normal
ext : akral hangat, crt <2s, motorik atas : 5/5
Motorik bawah : 5/5
T17 - Foreign body in respiratory tract
P/ Ekstraksi corpus alineum

Ibuprofen 3x1

pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan

keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan muncul secara tiba-tiba. Keluhan diawali
dengan adanya demam yang terjadi sejak 4 hari
lalu dan naik turun. Nyeri menelan bertambah hebat
setiap harinya terutama apabila pasien
mengonsumsi makanan yang digoreng. Pasien
mengatakan gemar mengonsumsi makanan yang
pedas dan digoreng. Keluhan sudah diobati dengan
paracetamol namun nyeri menelan belum membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tonsilitis +
Riwayat Alergi : -
O:
KU Compos Mentis
TD 100/80
N 86x/menit
R 24x/menit
S 37,4’C
Pernafasan cuping hidung –
Faring hiperemis –
Tonsil hiperemis, T2/T3, plak -, detritus -, kripta
melebar -
tambahan -
CRT < 2 detik
J03 - Acute tonsillitis
P/ Paracetamol 500 mg 3x1

Amoxicillin 500 mg tablet 3x1 habiskan
Metylprednisolon tab 4 mgg 2x1
Edukasi mengenai penyakit dan menganjurkan
makan makanan bergizi, menghindari makanan
yang digoreng ataupun minuman yang dingin.

AN.G, 10th;130cm;35kg
S/pasien datang diantar oleh orang tuanya
dengan keluhan sesak nafas yang terjadi sejak 1
jam yang lalu. Keluhan muncul secara tiba-tiba
dan dirasakan bertambah sesak. Keluhan
diawali dengan adanya batuk berdahak sejak 3
hari lalu. Pasien mengatakan keluhan sudah
diobati sebelum datang ke puskesmas dengan
obat asma yang dibeli diwarung. Orang tua
pasien mengatakan keluhan sesak napas sering
terjadi apabila pasien merasakan kedinginan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma
berulang +
Riwayat Alergi : Alergi cuaca dingin +
Riwayat Penyakit Keluarga : asma +
O/
KU Compos Mentis
Mampu mengucapkan kalimat
TD
N 100x/menit
R 28x/menit
S 36,8’C
BB 26kg
Pernafasan cuping hidung –
Pulmo VBS +/+, rochi -/-, wheezing +/+
Otot-otot pernafasan –
Retraksi dinding dada -
tambahan -
CRT < 2 detik
J45 – Asthma
P/ Nebu ventoline
Salbutamol 4mg 3x1
Ambroxol tablet 3 x ½ tab
Paracetamol tablet 3 x ½ tab
Edukasi apabila serangan asma kembali terjadi
segera berikan obat salbutamol dan apabila tidak
berkurang segera datang ke puskesmas atau klinik
terdekat, apabila cuaca sedang dingin harus
menggunakan jaket atau baju hangat lainnya

Tn.E, 26th; 170cm; 75kg
S/ Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
bagian telinga depan bernanah sejak 1 minggu.
Keluhan di awali adanya bisul kemudian
dipecah sendiri oleh pasien dan semakin
bengkak dan bernanah. Keluhan disertai demam
dan nyeri.

kes : cm
td 132/95 n : 86 rr: 20 s : 37 s
Kepala : CA : -/-, SI -/-, pupil bulat isokor
thoraks : simetris, retraksi -
sn vesikular, rh-/- wh -/-
s1 & 2 reg gallop - murmur -
abd : datar, supel, nt - epigastrium, bu + normal
ext : akral hangat, crt <2s, motorik atas : 5/5
Motorik bawah : 5/5
L02 - Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

P/ Wound toilet
Ganti verban
Cefixime 2x1
Paracetamol 3x1
Asam mefenamat 3x1
Metilprednisolon 3x1

PERINATAL
Ny.U, 35th; 167m; 67kg
S/ Pasien mengaku hamil 8 bulan mengeluh

keluar darah sejak 5 jam yang lalu. Darah yang
keluar berwarna merah segar dan sebanyak ½
gelas belimbing. Pasien juga mengeluh mulas-
mulas sejak 5 jam yang lalu. Keluhan keluar
lendir campur darah dan keluar air-air banyak
disangkal oleh pasien. Gerakan janin masih
dirasakan oleh pasien. Pasien tidak memiliki
riwayat darah tinggi, kencing manis, atsma.
HPHT tanggal 01-09-2019 sesuai usia kehamilan
34-35 minggu. Taksiran persalinan tanggal 08-
06-2020. Pasien telah melakukan ANC 4x di
bidan, 2x USG dan di imunisasi TT 1x di bidan.
O/
-Kes: composmentis
-GCS: 15 E4 V5 M6
-TD: 100/70 mmhg
-N: 115x/mnt
-R: 24x/mnt
-S: 36,8 C
Status Generalis:
-Kepala: CA -/- SI -/-
-Leher: KGB dan tiroid tidak membesar
-Thorax: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, S1 S2 reguler,
-Abdomen: cembung, gravid
-Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema
(-)
Status Obstetrik:
-TFU: 25 cm
-TBBJ: 2.170gr
-Letak anak: memanjang,presentasi kepala,
belum masuk PAP
-DJJ: 168 bpm
-His (-)
-PD: tidak dilakukan
O46 - Antepartum haemorrhage, not elsewhere

classified
P/ Inf RL 30 tpm
Rujuk RS

Borang Puskes 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Puskes 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Tn.H, 38th; 160cm; 65kg

Mata: KA -/- SI -/-. Tidak ada injeksi. Tidak ada

J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

Tn,L, 29th; 167cm; 67kg

An.G, 6th; 110cm; 25kg

Mata: tidak cekung, KA -/- SI-/-

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

An.J. 12th; 140cm; 40kg

J00 - Acute nasopharyngitis [common cold]

Tn.C, 38th; 170cm; 85kg

An.J, 7bln; 10kg

S/Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 1 hari

R11 - Nausea and vomiting

P/Domperidon 3 x cth 1/2

S/ Pasien datang ke poli puskesmas klari dengan keluhan

10. Kode Kegiatan : MEDIK

11. Kode Kegiatan : MEDIK

Ny.H, 39th: 165cm; 60kg

S/ Pasien datang ke poli puskesmas klari dengan

Tn.R, 25th; 170cm; 70kg

S/ Pasien datang ke IGD Puskesmas Klari dengan keluhan

13. Kode Kegiatan : MEDIK

Ny.T, 44th; 165cm; 65kg

I10 - Essential (primary) hypertension

P/ Amlodipin 5 mgg 1 dd 1, Parasetamol tablet 500

Tn.K, 47th; 165cm; 65kg

S/ Os datang keluhan mual dan pusing sejak 3 hari yang

I10 - Essential (primary) hypertension

15. Kode Kegiatan : BEDAH

Ny.D, 35th; 165cm; 60kg

S/ Os datang nyeri pada jempol kaki kiri sejak 7 hari yang

L08 - Other local infections of skin and

16. Kode Kegiatan : MEDIK

An.K, 6th: 110cm; 30kg

S/ Os datang keluhan kemerahan pada kedua pipi,

Status lokalis : a/r

L20 - Atopic dermatitis

17. Kode Kegiatan : MEDIK

Ny.M, 55th; 165cm; 65kg

S/ Os datang keluhan kesemutan pada tangan

I10 - Essential (primary) hypertension

18. Kode Kegiatan : MEDIK

S/ Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan

J02 - Acute pharyngitis

Tn.Y, 45th; 10cm; 75kg

S/ pasien datang dengan keluhan nyeri di

Ny.L, 49th; 160cm; 69kg

S/ pasien datang dengan keluhan rasa lemas

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus

P/ Metformin 500 mg tab 3x1 sesudah makan

21. Kode Kegiatan : KEBIDANAN DAN

Ny.V, 28th; 165cm; 75kg

S/ Pasien mengaku G5P4A0 dengan usia

Z33 - Pregnant state, incidental

P/ Observasi TTV, DJJ, kemajuan persalinan

MENOLONG PARTUS NORMAL

22. Kode Kegiatan : KEJIWAAN

Tn.O, 32th; 170cm; 65kg

F41 - Other anxiety disorders

24. Kode Kegiatan : KEBIDANAN DAN

S/ pasien mengaku hamil anak pertama dengan