FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
 Skema Sertifikasi Judul : PERAWATAN MESIN PERKAKAS
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-351-017
:  Sertifikasi
 SertifikasiUlang
Tujuan Asesmen  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. C.28LOG15.002.2 Menerapkan Prosedur Mutu SKKNI
2. C.28LOG12.008.2 Mengukur Dengan Menggunakan Alat Ukur SKKNI
3. C.28LOG12.001.2 Mengukur Dengan Menggunakan Alat Ukur Pembanding Dan SKKNI
Atau/Alat Ukur Dasar
4 C.28LOG09.002.2 Membaca Gambar Teknik SKKNI
5 C.28LOG18.001.2 Menggunakan Perkakas Tangan SKKNI
6 C.28LOG18.005.2 Memelihara/Merawat Bantalan (Bearing) SKKNI
Melakukan Pelevelan (Leveling)/Penyebarisan (Alignment)
7 C.28LOG18.009.2 SKKNI
Mekanik Dan Komponen Pemesinan
8 C.28LOG18.012.2 Mengganti Seal Mekanik (Mechanical Seal) SKKNI
9 C.28LOG18.006.2 Memperbaiki System Mekanik/Komponen Pemesinan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No Tidak Tidak
BuktiPersyaratanDasar Memenuhi
. Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. KHS 1,2,3,4,5, dst ☐ ☐
2. KTP ☐ ☐
3. KTM ☐ ☐
4. Pas Foto 4x6 ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidakditerima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidaksesuai
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal