Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KECAMATAN KAIDIPANG
Desa Boroko Kecamatan Kaidipang Kode Pos 95765

FORMAT KAJIAN AWAL PASIEN

NO KEGIATAN
1 Keluhan Utama
2 Riwayat Penyakit Sekarang
3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
4 Kebiasaan Makan, Aktifitas Sehari-hari
5 Riwayat Penyakit Keluarga
6 Riwayat Alergi
7 Pemeriksaan Vital Sign (Sesuai indikasi dan kebutuhan Pasien)

Kepala Puskesmas Boroko

Mukhlis Kohongia, SKM


NIP. 19840811 200902 1 004

Anda mungkin juga menyukai