1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama KK : .....................................................................
2. Pekerjaan KK : .....................................................................
3. Pendidikan KK : .....................................................................
4. Agama KK : .....................................................................
5. Alamat : .....................................................................
6. Komposisi Anggota Keluarga :
No Nama JK Umur Pddkn Status Imunisasi Penyakit/
BCG DPT POLIO Hepati Cam
Keluhan
tis pak

7. Genogram :

8. Tipe Keluarga
............................................................................................................................................
9. Suku Bangsa
Suku Ayah : …………………………………………………………………………….
Suku Ibu : .........................................................................................................................
10. Agama
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

11. Status Sosial Ekonomi

(Status sosial ekonomi ditentukan oleh pendapatan atau penghasilan kepala
keluarga dan anggota keluarga lain, serta barang-barang yang dimiliki )
 2

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Aktifitas Rekreasi Keluarga
(Aktifitas rekreasi tidak hanya meliputi aktivitas ke tempat rekreasi bersama
keluarga, namun juga aktivitas lain yang dilakukan yang memberikan rasa
senang, relaks dan terhibur, antara lain menonton TV atau mendengarkan radio)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini
............................................................................................................................................
2. Tugas Perkembangan Keluarga
Tugas perkembangan keluarga yang sudah terpenuhi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tugas Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Riwayat keluarga inti
(Jelaskan riwayat kesehatan pada keluarga inti meliputi riwayat penyakit
keturunan dan riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga)
Ayah :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ibu : ....................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........Anak :
………................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Apakah gejala penyakit anggota keluarga semakin memburuk ?
Apakah terdapat kekerasan dalam rumah tangga ?
Apakah terdapat kehamilan yang tidak diinginkan/direncanakan?

4. Riwayat keluarga sebelumnya

(Jelaskan riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan isteri)
 3

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
(Jelaskan tentang jenis rumah, status kepemilikan rumah, luas rumah, jumlah
ruangan, penerangan, ventilasi, kebersihan, SPAL, sumber air minum, dan
jamban)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Denah Rumah

3. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RT /RW/Dusun

(Jelaskan tentang karakteristik tetangga dan komunitas, kebiasaan/aturan yang
disepakati penduduk setempat, serta karakteristik lingkungan fisik)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Mobilitas Geografis Keluarga
(Jelaskan adanya kebiasaan berpindah tempat yang dilakukan keluarga)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat
(Jelasakan perkumpulan yang diikuti oleh keluarga dan bagaimana interaksi
keluarga dengan masyarakat)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Apakah keluarga merasa tidak nyaman dengan situasi sosial ?
Apakah Keluarga kurang tertarik/responsive terhadap orang lain ?
Apakah keluarga tidak berminat melakukan kontak fisik dan emosi dengan orang lain ?

6. Sistem Pendukung Keluarga

 4

(Jelaskan tentang fasilitas yang dimiliki keluarga untuk berobat, dukungan dari
anggota keluarga, serta dukungan sosial atau masyarakat yang bisa didapatkan)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga
(Jelaskan cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
Apakah ada konflik dalam keluarga ?
Anggota keluarga merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan ?
Apakah ada terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan anggota keluarga yang
sakit?
Apakah keluarga tidak mampu berkomunikasi secara terbuka diantara anggota
keluarga?
2. Struktur Kekuatan Keluarga
(Jelaskan cara pengambilan keputusan dalam keluarga dan kemampuan anggota
keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk merubah perilaku)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3. Struktur Peran
(Jelaskan peran formal dan peran informal masing masing anggota keluarga)
............................................................................................................................................
a. Apakah peran keluarga fleksibel dan tepat sesuai dengan tahapan perkembangan
keluarga?
b. Apakah keluarga menunjukan aktivitas untuk mendukung keselamatan dan
pertumbuhan anggota keluarga?
c. Apakah keluarga mengekspresikan untuk meningkatkan dinamika keluarga?
d. Apakah anggota keluarga merasa bingung menjalankan peran?
e. Apakah anggota keluarga merasa harapan tidak terpenuhi?
f. Apakah anggota keluarga merasa tidak puas dalam menjalankan peran?
g. Apakah terdapat konflik peran pada anggota keluarga?
h. Orang tua mengungkapkan kepuasan dengan bayi/anaknya
i. Orang tua melakukan stimulasi visual, taktil, atau pendengaran terhadap
bayi/anaknya
j. Apakah ada konflik hubungan antara orang tua dan anak?
k. Apakah ada ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
l. Apakah ada perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hiospitalisasi?
4. Nilai dan Norma Keluarga
 5

(Jelaskan nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan ataupun
bertentangan dengan nilai kesehatan)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
(Jelaskan hubungan keakraban antar anggota keluarga, perasaan memiliki,
perhatian dan dukungan antar anggota keluarga, serta bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menyayangi dan menghargai)
Apakah kebutuhan emosi/psikologis anggota keluarga terpenuhi?
Apakah dianggota keluarga saling menghargai ?
Apakah ada anggota keluarga yang merasa diabaikan ?
Apakah anggota keluarga yang sakit merasa tertekan ?
Apakah orang terdekat dalam keluarga menarik diri dari anggota keluarga yang sakit?
Apakah anggota keluarga yang sakit merasa khawatir ttg respon orang terdekat pada
masalah kesehatan yang dihadapinya?

2. Fungsi Sosialisasi
(Jelaskan bagaimana keluarga mengembangkan hubungan sosial dengan
lingkungan, dan bagaimana keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan
perilaku di masyarakat)
Apakah keluarga memenuhi kebutuhan sosialisasi anak/anggota keluarga?
Apakah keluarga berinteraksi dengan baik dengan tetangga/lingkungan
Apakah keluarga bersikap tidak toleran dengan kondisi lingkungan sekitar?

3. Fungsi Reproduksi
(Jelaskan berapa jumlah anak, bagaimana keluarga merencanakan jumlah anak,
dan metode apa yang digunakan keluarga untuk mengendalikan jumlah anak)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. Fungsi Ekonomi
(Jelaskan bagaimana kemampuan keluarga memenuhi kebutuhan sandang,
pangan, papan serta sejauhmana keluarga memanfaatkan fasilitas dan sumber
yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan keluarga)
Apakah keluarga mampu memenuhi kebutuhan anggota keluarga?
Apakah keluarga memiliki persiapan anggaran untuk berobat/ peningkatan kesehatan?

5. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga

 6

(Jelaskan sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan 5 fungsi perawatan

kesehatan keluarga meliputi :
Masalah/Penyakit : .........................................................................................................
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah
Apakah keluarga mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang
diderita anggota keluarga (Jenis penyakit apa yg diderita, penyebab, dan tanda dan
gejala penyakit yang diderita oleh anggota keluarga) ?
Apakah keluarga kurang menunjukan pemahaman terhadap perilaku sehat?
Apakah anggota keluarga menunjukan penolakan terhadap perubahan status
kesehatan?
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat
Apakah keluarga mengetahui dampak/akibat/komplikasi jika masalah kesehatan
tidak diatasi?
Apakah keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan gaya hidup sehat?
Apakah keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan?
Apakah keluarga mengekspresikan keinginan untuk mencegah dan mengelola
masalah kesehatan?
Apakah keluarga menolak untuk menjalani perawatan/pengobatan?
APakah keluarga menolak atau tidak mengikuti anjuran kesehatan?
Apakah aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat?
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Apakah keluarga mengetahui cara pencegahan dan perawatan masalah kesehatan
anggota keluarga?
Apakah keluarga menunjukan upaya peningkatan status kesehatan yang minimal?
Apakah pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi tujuan program kesehatan?
Apakah keluarga mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang
ditetapkan?
Apakah keluarga gagal melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan?
Apakah perilaku keluarga tidak memenuhi tujuan program perawatan/pengobatan?
Apakah keluarga tidak mampu menjalankan perilaku sehat?

d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan/memelihara lingkungan yang

sehat untuk perawatan anggota keluarga yang sakit
Apakah keluarga mengetahui lingkungan yang tepat untuk peningkatan kesehatan
keluarga?
Apakah keluarga sudah melakukan modifikasi lingkungan yang sesuai untuk
peningkatan kesehatan keluarga?
Apakah anggota keluarga menyatakan puas dengan lingkungan rumah?
Apakah Apakah keluarga menunjukan adaptasi yang tidak adekuat/kurang adaptif
terhadap perubahan situasi lingkungan?
 7

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di

masyarakat
Apakah keluarga terpapar dengan informasi kesehatan
Apakah akses pelayanan kesehatan terjangkau
Apakah keluarga mengetahui jenis dan jadual pelayanan kesehatan yang tersedia di
lingkungannya?
Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
Apakah keluarga memiliki kartu JKN/Jamkesmas/BPJS untuk berobat

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
a. Stressor jangka pendek (< 6 bln)
Apakah ada anggota keluarga yang sakit ?
Apakah ada anggota keluarga yang dirawat di RS?
Apakah ada kekerasan dalam rumah tangga?
Apakah keluarga khawatir apabila anggota keluarga yang sakit dirawat/kembali
dirawat di RS?
Apakah keluarga khawatir tentang kelanjutan perawatan anggota keluarga?
Apakah keluarga khawatir tidak mampu memberikan asuhan atau merawat anggota
keluarga yang sakit?

b. Stressor jangka panjang (> 6 bln)

Apakah ada kecacatan dalam anggota keluarga
Apakah ada penyalahgunaan zat/obat dalam keluarga?
Apakah keluarga memiliki utang yang sulit untuk dibayar?
Apakah ada maslah ekonomi dalam keluarga?
2. Respon keluarga terhadap stressor dan Mekanisme Koping yang digunakan
a. Respon keluarga terhadap stressor
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Strategi koping yang digunakan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Apakah strategi koping tidak efektif?
………………………………………………………………………………………..

VII. HARAPAN KELUARGA

(Jelaskan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada dan mahasiswa
yang melakukan praktek)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 8

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

(Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga, meliputi pemeriksaan
Head To Toe)

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

DATA Bpk….. Ibu…. An….. An….

TTV

Kepala

Leher

Aksila

Dada

Abdomen

Ekstremitas Atas

EkstremitasBawa
h

IX. Pendataan indikator Keluarga Sehat

 9

No indikator Ya Tidak Nilai

1. Keluarga mengikuti program KB
2. Ibu hamil melahirkan di
fasyankes
3. Bayi usia 0-11 bulan diberikan
imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-
6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan Balita
6. Penderita TB baru yang berobat
sesuai standar
7. Penderita hipertensi yang
berobat teratur
8. Tidak ada anggota keluarga yang
merokok
9. Sekeluarga sudah menjadi
anggota JKN
10. Mempunyai dan menggunakan
sarana air bersih
11. Menggunakan jamban keluarga
12. Penderita gangguan jiwa berat
berobat dengan benar

Indikator Keluarga sehat : Jumlah Ya x 100 %

(Jumlah Y + T)

Kategori :
Tidak sehat : < 50%
Pra sehat : 50% - 80%
Sehat : > 80%