LAPORAN KASUS PADA Tn.

X (47 tahun)
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DECOMPENSATIO CORDIS
Dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah stase keperawatan dasar
Dosen pembimbing :
Ns. Sajodin M. Kep., AIFO

Oleh :
Ressa Oktaviani
402020048

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

HARI/TANGGAL : Senin, 14 Desember 2020

JAM : 08.30 WIB

PENGKAJI : Ressa Oktaviani

RUANG : Bangsal Penyakit Jantung

1. IDENTITAS

PASIEN

a. Nama : Tn X

b. Jenis Kelamin : laki-laki

c. Umur : 47 tahun

d. Agama : Islam

e. Status Perkawinan : menikah

f. Pekerjaan : Petani

g. Pendidikan terakhir : SD

h. Alamat : Kp. Magung rt/rw 02/20 Des.Cipari Kec.Cibangkok

Kab. Bandung

i. No.CM : 2234

j. Diagnostik Medis : Decompensatio Cordis

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny.Y

b. Umur : 37 Tahun

c. Pendidikan : SMP

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

k. Alamat : Kp. Magung rt/rw 02/20 Des.Cipari Kec.Cibangkok

Kab. Bandung

2 RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan nyeri pada daerah dada, sebelah kiri
sejak 5 hari yang lalu, Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk – tusuk , klien
mengatakan nyeri hilang timbul pada bagian dada sebelah kiri dengan durasi nyeri >30
menit,nyeri tidak menyebar pada bagian lainya, klien mengatakan nyeri bertambah saat
aktivitas dan berkurang saat klien istirahat / tidur, skala nyeri 6. Saat dilkukan
pemeriksaan TTV didapatkan hasil didapatkan hasil :

TD: 130 / 90 mmHg , RR : 28 x / menit , S : 35,3 ºC , N : 80 x/menit

2) Kronologi penyakit saat ini

Klien datang ke RS diantar oleh keluarga melalui IGD pada tanggal 13 Desember 2020
pukul 20.13 WIB dengan keluhan perut kembung, mual(+), Klien mengatakan saat
BAK terasa perih/nyeri, buah zakar membesar sejak 1 minggu yang lalu , klien
mempunyai riwayat hipertensi sejak 2,5 tahun yang lalu , dan riwayat op batu ginjal 1
tahun yang lalu , klien mengatakan sesak saat aktifitas. setelah dilakukan pemeriksaan
fisik : TD: 160/120 mmHg, N : 100 X/menit, RR : 24 X/menit, S : 36,3 ºC , dan
mendapat tindakan keperawatan : pemeriksaan fisik , terapi IVFD RL 10 tts/menit,
pemberian O2 5 liter/menit, cetorolak 1 amp, ranitidine 50 mg, captropil 2 x 25 gram.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Pengaruh penyakit terhadap klien, klien menjadi mudah lelah saat beraktifitas, sering
pusing, dan sesak disertai batuk pilek

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2,5 tahun yang lalu , selalu
mengontrol/berobat jalan ke RS / dokter satu bulan sekali dan pernah dirawat di rumah
sakit karena pernah op batu ginjal 1 tahun yang lalu dan ditanyakan sembuh. klien
mengatakan badannya membengkak sejak 6 bulan yang lalu.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien anak ketiga dari enam bersaudara, klien tinggal bersama istri dan kedua anaknya,
Keluarga klien tidak pernah mengalami keadaan penyakit yang diderita klien saat ini tapi
klien mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi

Genogram

47

Keterangan :

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Klien
47
: Menikah

: Keturunan

: Tinggal 1 rumah
PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
klien mengatakan nyeri pada daerah dada, sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu, Klien
mengatakan nyeri seperti di tusuk – tusuk , klien mengatakan nyeri hilang timbul pada
bagian dada sebelah kiri dengan durasi nyeri >30 menit,nyeri tidak menyebar pada
bagian lainya, klien mengatakan nyeri bertambah saat aktivitas dan berkurang saat
klien istirahat / tidur, skala nyeri 6.

POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu mengerjakan aktivitas sehari-hari tanpa

bantuan/ mandiri, seperti (mandi, makan, berhias, dll), klien tidak memiliki keterbatasan
dalam bergerak, dan tidak ada keluhan saat beraktivitas

Setelah sakit : klien hanya bisa tidur di tempat tidur saja. Kegiatan mengatakan aktivitas
nya dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien mengatakan buah zakar nya nyeri jika
beraktivitas. Klien mengatakan aktivitasnya selalu dibantu keluarganya. Klien
mengatakan susah beraktifitas. klien lebih banyak menghabiskan waktunya untuk
berbaring di tempat tidur, klien jarang untuk berhias.

ISTIRAHAT DAN TIDUR

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam/hari yaitu 6 jam saat malam
hari dan 2 jam saat di siang hari. Klien tidak memerlukan pengantar untuk tidur. Klien
tidak menggunakan obat tidur dan tidak ada keluhan saat tidur.

Setelah sakit : Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari yaitu pada siang hari ±1/2 jam dan
pada malam hari ±3,5 jam. Klien mengatakan ia sering terbangun saat ia sesak nafas, dan
saat lingkunagn kamar nya ramai..

CAIRAN

Sebelum sakit : Klien mengatakan klien minum 8 gelas/hari, klien minum air putih
setiap 1 gelas berisi 200 cc air.dengan jumlah ± 1600 cc / hari Tidak ada keluhan saat
minum.

Setelah sakit : Klien mengatakan minum 4-5 gelas/hari, setiap gelas bersisi 200 cc air
putih dengan jumlah ± 800 - 1000cc/ hari, klien di pasang cairan infus RL 10 tetes/menit,
klien hanya minum air mineral. Balance cairan + 230 cc/hari
Setiap hari klien minum kurang lebih 8 gelas, minuman yang biasa diminum adalah air
mineral, klien tidak terlalu suka minum minuman yang dingin, minuman kesukan klien
adalah teh manis dan kopi.

NUTRISI

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk pauk.
Tidak ada keluhan saat makan dan nafsu makan klien baik

Sesudah sakit : Klien mengatakan makan 3x/hari, dan klien selalu menghabiskan setiap
porsi yang diberikan, klien mendapat program diet MLRG, tidak ada keluhan saat makan
dan juga tidak memiliki gangguan menelan, nafsu makan klien baik

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi feses:

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, warna
dan bau khas, klien biasa BAB pada waktu pagi hari. Tidak ada keluhan saat
BAB.dan klien tidak menggunakan obat pencahar.

Sesudah sakit : Klien BAB baru 1 kali selama sakit, waktunya pagi hari, dengan
konsistensi , warna dan bau khas, tidak ada keluhan saat BAB.

Eliminasi Urine:

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan volume ± 800 – 1000 cc/hari,
waktu tak tentu, berwarna kuning jernih, berbau khas, tidak ada keluhan saat BAK

Sesudah sakit : Klien terpasang kateter, dengan volume 500cc/ hari dengan warna urine
kuning jernih, dan berbau khas, klien mengatakan nyeri saat BAK

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN.

Frekuensi nafas 28x/menit. Klien mengeluh sesak, batuk dan pilek klien pernah merokok,
ia dapat menghabiskan ½ bungkus / hari tapi tidak pernah minum-minuman keras atau
narkoba/ketergantungan obat. Akan tetapi setelah sakit klien berhenti merokok
KARDIVASKULER

Sirkulasi perifer

Nadi: 88 x/menit, irama tidak teratur, temperature kulit hangat, warna kulit pucat,
pengisian kapiler >3 detik, terdapat edema anasarka derajat 4, terdapat pembesaran vena
jugularis.

Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical: 90 x/menit, irama teratur, terdapat bunyi jantung tambahan / S3
gallop dan terdapat nyeri pada daerah dada kiri.nyeri dirasa ± 30 menit. Dengan skala
nyeri 6. nyeri dirasa seperti tertimpa benda berat, nyeri muncul pada waktu yang tak
tentu Dan mengeluh sering lelah, lemah, lesu dan jantung nya sering berdebar – debar.
Perkusi : redup

PERSONAL HYGIENE

Mandi : Klien mengatakan hanya diwaslap saja oleh istri nya pada pagi dan sore hari..

Oral Hygiene : Klien mengatakan sikat gigi 1x/ hari yaitu pada setiap pagi, gigi klien
tampak sedikit kotor. Terdapat karies.

Cuci Rambut :Klien mengatakan selama di RS belum pernah keramas. Rambutnya

tampak kotor.

SEX

Klien mengatakn mempunyai 2 anak, tidak ada keluhan mengenai sex.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
Ketika ada masalah klien selalu menceritakannya kepada istrinya, suasana hati klien
merasa tenang karena istrinya merawatnya dengan penuuh perhatian, ketika sedih
klien menceritakannya kepada istrinya dan tidak mememdam masalahnya sendiri.
Konsep diri klien baik, harapan klien adalah melihat istri dan anak-anaknya bahagia
dan sukses.
Hubungan sosial:
 Orang yang klien percaya saat ini adalah istrinya, karena istri dan keluarga yang
paling dekat dengan klien, klien sering melakukan pengkajian rutin setiap malam
minggu di lingkungan rumahnya.
b. Spiritual.
Klien menganut agama islam, tidak terdapat gangguan ketika beribadah hubungan
klien dengan Tuhan dan orang sekitar juga terjalin baik.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran: GCS: 15 (E= 4, V= 5, M= 6)

2) Kondisi klien secara umum

Kondisi klien terlihat lemas dan sesak

3) Tanda – tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 28 x/menit

Suhu : 35,30C

4) Pertumbuhan fisik

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 100 kg

BMI : 100/ (1,7x1,7) = 34,6 (obesitas)

5) Keadaan kulit: warna, tekstur, kelaianan kulit.

Terdapat edema anasarka pada seluruh tubuh klien. Kulit klien tidak elastic CRT > 3
detik, kulit pucat, kulit kusam, temperature kulit klien teraba hangat.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1) Kepala
 Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, Rambut klien bersih,
berwarna hitam dan sebagian mulai putih, rambut klien mudah rontok. Keadaan kulit
baik. Warna kecoklatan, kulit kotor, tidak terdapat radang pada kepala klien.

a) Mata:

Kelopak mata klien dapat membuka dan menutup dengan baik, tidak ada nyeri tekan,
lapang pandang 1800 C, konjungtiva anemis, sklera an ikterik, pupil miosis terhadap
cahaya, terdapat kantung air mata, visus mata klien 2/6 .pergerakan bola mata baik/
dapat mengikuti perintah. Kulit sekitar mata kriput. Dan terdapat sedikit kotoran .

b) Telinga:

Posisi telinga klien simetris sejajar dengan mata, tidak ada tanda-tanda peradangan,
tidak ada keluar cairan dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran/ pendengaran
klien baik klen dapat di ajak berkomunikasi tanpa mengulang pertanyaan yang di
ajukan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

c) Hidung:

Jalan nafas klien bersih, tidak ada obstruksi, klien sesak RR: 28 x/menit. Klien mengatakan
sesak dan nyeri dada,terdapat sedikit secret pada jalan nafas klien , berwarna kuning kental, ,
klien batuk kering. Klien menggunakan alat bantu pernafasan seperti oksigen 5 liter/menit..

d) Mulut:
kemampuan bicara normal, keadaan bibir lembar, warna lidah merah muda, terdapat
gigi yang berlubang
2) Leher

Pergerakan leher kesegala arah, tidak terdapat pembesar thyroid, tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat tonsilitis, tidak terdapat nyeri, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak ada massa. Terdapat pembesaran vena jugularis

3) Dada

a) Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada

b) Auskultasi: tidak terdapat suara nafas tambahan, tidak terdapat suara murmur di
jantung, Gallop (+)
 c) Perkusi: suara paru dan jantung saat diperkusi redup

d) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada Massa.

4)Abdomen

a) Inspeksi: Terdapat luka post op batu ginjal.

b) Auskultasi: BU 11 kali permenit

c) Perkusi: tidak ada massa atau cairan berlebih

d) Palpasi: terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi kandung kemih, terdapat massa

pada abdomen, tidak terdapat pembesaran hepar

5) Genetalia, Anus dan rektum

a) Inspeksi: klien menggunakan kateter. Terdapat edema pada Skrotum, Klien mengatakan klien
mengalami kesulitan saat BAK karena saat ia BAK kemaluannya terasa perih.klien
mengatakan bengkak pada kemaluannya sejak 1 minggu yang lalu

b) Palpasi: tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada kandung
kemih

6) Ekstremitas

a) Atas: tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tangan bisa digerakan keseraga arah,
CRT >3 detik, terdapat edema dengan nilai 4

b) Bawah: tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, kaki bisa digerakan keseraga arah,
CRT >3 detik, terdapat edema dengan nilai 4

Kekuatan otot 5 5

5 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan diagnostik
Rontgen : Ditemukan kardiomegali
EKG : ST Depresi (terjadi iskemik)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Desember 2020

Tabel 3.4 Hematologi

No Hematologi Hasil Nilai Normal interprestasi
1 Leukosit 8,4 5-10 rb/VL Normal
2 Eritrosit 4,42 4,37-5,63 jt/ul Normal
3 Hemoglobin 12,9 13-18 gr/dl Normal
4 Hematokrit 41,1 40,95-54% Normal
5 MCV 93,0 80-92 H Tinggi
6 MCH 29,2 27-31 pg Normal
7 MCHC 31,4 32-36gr/dl Rendah
8 RDW 13 12,9-15,25% Rendah
9 MPV 7,3 7,28-9,03 fl Normal

Table 3.5 sample serum

No pemeriksaan hasil Nilai normal interprestasi

1 Albumin 3,80 g/dl 3,5-5,9 g/dl Normal
2 SGPT 9,7 u/l 7-56 u/l Normal
3 SGOT 24,7 u/l 5-40 u/l Normal
4 Alkali pospat 135,0 u/l 30-120 u/l Tinggi
5 Bil. Indirect 2,58 mg/dl 0,1-1,0 mg.dl Tinggi
6 Bil. Direct 2,62 mg/dl 0,1-0,3 mg/dl Tinggi
7 Bil. Total 5,20 mg/dl 0,1-1,2 mg/dl Tinggi
8 Creatinin 1,44 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl Tinggi
9 Gama GT 78,6 u/l 948 u/l Rendah
10 Globulin 3,97 g/dl 2,8-3,2 g/dl Tinggi
11 Glukosa 123,3 mg/dl 70-130 mg/dl Normal
 12 Protein 7,77 g/dl 0-20 g/dl Normal

Table 3.6. pemeriksaan urinalis

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal interprestasi

1 PH 6,0 5,5 – 8,5 Normal
2 Berat jenis 1025 1016 – 1022 Tinggi
3 Leukosit 0–1 ( < 1 / LPB ) Normal
4 eritrosit 10 – 14 ( < 1 / LPB ) Tinggi

4. TERAPI YANG DIBERIKAN (menggunakan table)

Terapi dosis Indikasi

IVFD RL 15 tetes/menit
Ringer laktat merupakan cairan elektrolit isotonk
golongan kristaloid untuk resusitasi cairan dan terapi
cairan rumatan. Efeknya ekspansi volume
intravaskular, menaikan preload dan memperbaiki
perfusi
Ranitidine 2 x 50 mg Obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam
perut. Berfungsi untuk mengatasi dan mencegah rasa
panas pada perut (heartburn), magh dan sakit perut
akibat tukak lambung
Cefotaxime 1 gr/12 jam Obat antibiotik yang digunakan untuk mengobati
berbagi macam infeksi bakteri, seperti infeksi
pernapasan bagian bawah, infeksi saluran kemih
Furosemid 40 mg / 12 Obat diuretik untuk mengeluarkan kelebihan cairan
jam dalam tubuh
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DO : decompensasi cordis nyeri akut b.d agen
- Skala nyeri 6 pencedera fisiologis
- Durasi nyeri >30 jantung tidak mampu (iskemia)
menit memompa darah secara
- Pengukuran TTV optimal
TD : 130/80 mmHg
aliran O2 ke jantung
Nadi: 88 x/menit
menurun
RR: 28 x/menit

Suhu : 35,30C jantung kekurangan

oksigen
DS :
- Klien mengeluh nyeri
iskemia otot jantung
seperti ditusuk-tusuk
benda tajam
Mekanisme autoregulasi
- Klien mengeluh nyeri pembuluh darah
dibagian dada sebelah
kiri
- Klien mengatakan Proses inflamasi

nyeri bertambah saat

Pelepasan mediator nyeri
beraktifitas dan
(histamine, bradikinin,
berkurang saat serotonin, ion, kalium
beristirahat
Dihantarkan serabut tipe A
- Klien mengatakan dan C
nyeri tidak menjalar
 Medula spinalis

Sistem aktivasi retikuler

Hipotalamus, talamus dan

sistem limbik

Otak (korteks
somatosensori)

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Persepsi nyeri

nyeri akut
DO : decompensasi cordis Penurunan curah jantung
- Terdapat edema di b.d perubahan
kedua ekstermitas kelainan miokardium kontraktilitas
derajat 4
- Terdapat kontraktilitas jantung
pembengkakan vena menurun
jugularis
- Warna kulit pucat penurunan curah jantung
- Terdengar suara
jantung S3 (Gallop +)
- Capillary refill time
(CRT) >3 detik
- Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg

Nadi: 88 x/menit

RR: 28 x/menit

Suhu : 35,30C

DS :

- Klien mengeluh sesak

- Klien mengatakan
mudah lelah ketika
beraktivitas
- Klien mengatakan
batuk
DO : dekompensasi cordis Hipervolemia b.d
- Terdapat edema di gangguan aliran balik vena
kedua ekstermitas kontraktilitas jantung
dengan derajat 4 menurun
- Terdapat peningkatan
JVP jantung memompa lebih
- Balance cairan +230 keras
cc
- Terdapat otot-otot jantung
kardiomegali membesar
DS :
- Klien mengatakan cardio megali/
sesak pembesaran jantung

kerusakan ventrikel kiri

gangguan aliran balik ke

ventrikel kiri

kelebihan volume cairan

(hipervolemia)

DO : dekompensasi cordis Intoleransi aktivitas b.d

- Pasien terlihat ketidakseimbangan antara
terbaring lemas kontraktilitas jantung suplai dan kebutuhan
 ditempat tidur menurun oksigen
- Hasil EKG: ST
Depresi (terjadi jantung memompa lebih
iskemik) keras
-
DS : otot-otot jantung
- Klien mengatakan membesar
lelah saat beraktivitas

cardio megali/
pembesaran jantung

kerusakan ventrikel kiri

suplai darah ke paru

menurun

tekanan dalam atrium kiri,

serta pembuluh darah
diparu meningkat

terdorongnya cairan
melalui dinding pembuluh
darah ke alveoli

edema paru

penumpukan cairan
diparu

Transportasi gas menurun

Curah jantung menurun

suplai oksigen ke jaringan
 menurun

intoleransi aktivitas

2. PRIORITAS MASALAH

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia)

2) Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
3) Hipervolemia b.d gangguan aliran balik vena
4) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. NURSING CARE PLAN
NO TGL & DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN TINDAKAN
JAM
1 Senin, 14 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui
Desember pencedera fisiologis keperawatan selama 3x24 Observasi : bagaimana nyeri
2020 (iskemia) diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, yang dirasakan
08.00WIB menurun, dengan kriteria karakteristik, durasi, pasien
hasil : frekuensi, kualitas, 2. Untuk mengetahui
1. Skala nyeri menurun intensitas nyeri seberapa berat yeri
menjadi 0 2. Identifikasi skala yang dirasakan
2. Keluhan nyeri menurun nyeri pasien
dengan nilai lima 3. Identifikasi faktor 3. Untuk mengetahui
3. Pola nafas membaik yang dapat apa saja yang
dengan nilai 5 memperberat dan membuat
4. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri memperberat nyeri
dengan nilai 5 Terapeutik : yang dirasakan
4. Berikan terapi non pasien serta
farmakologi untuk meyakinkan
mengurangi nyeri bahwa tindakan
(terapi musik, yang akan
 akupresur, dilakukan tidak
aromaterapi, memperberat nyeri
kompres hangat/ yang dirasakan
79dingin dsb) pasien
5. Kontrol lingkungan 4. Untuk
yang dapat memperingan dan
memperberat nyeri menghilangkan
(suhu, cahaya, nyeri yang
kebisingan) dirasakan tanpa
Edukasi : meminum obat
6. Jelaskan penyebab, analgesik
periode, pemicu 5. Untuk membuat
nyeri pasien rileks dan
7. Jelaskan strategi nyaman sehingga
meredakan nyeri nyeri dapat
8. Ajarkan tehnik non berkurang
farmakolois untuk 6. Agar pasien
mengurangi nyeri mengetahui dan
Kolaborasi : menghindari hal
9. Kolaborasi yang akan
pemberian analgetik memperberat
 kondisi nyerinya
7. Agar pasien
mengetahui apa
saja yang dapat
dilakukan untuk
mengurangi nyeri
yang dirasakan
8. Agar pasien dapat
melakukannya
sendiri dirumah
jika mengalami
nyeri yang sama
kembali
9. Pemberian
analgetik
diberikan ketika
terapi non
farmakologis
tidak optimal
dalam
menurunkn nyeri
2 Senin, 14 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung 1. Untuk mengetahui
Desember jantung b.d keperawatan selama 3x24 Observasi gejala primer yang
2020 perubahan diharapkan curah jantung 1. Identifikasi terdapat pada
08.00WIB kontraktilitas meningkat dengan kriteria tanda/gejala primer pasien
hasil : penurunan curah 2. Untuk mengetahui
1. Edema menurun dengan jantung (dispnea, gejala sekunder
nilai 5 kelelahan, edema) yang terdapat pada
2. Distensi vena jugularis 2. Identifikasi pasien
mnurun dengan nilai 5 tanda/gejala 3. Agar tekanan
3. Dispnea atau sesak sekunder penurunan darah dalam
menurun dengan nilai 5 curah jantung kondisi yang stabil
4. Batuk menurun dengan (peningkatan BB, 4. Untuk mengetahui
nilai 5 hepatomegali, batuk, balance cairan
5. Suara jantung S3 kulit pucat perharinya
menurun dengan nilai 5 3. Monitor TD 5. Untuk mengetahui
6. CRT membaik dengan 4. Monitor intake apakah ada
nilai 5 output cairan peningkatan BB
5. Monitor BB atau tidak
6. Monitor keluhan 6. Untuk mengetahui
nyeri dada apakah ada nyeri
(intensitas nyeri, dada yang
lokasi, radiasi, dirasakan atau
 durasi, presivitasi tidak
yang mengurangi 7. Untuk memberikan
nyeri) posisi yang
Terapeutik nyaman bagi
7. Posisikan pasien pasien
semi fowller/fowller 8. Untuk mengurangi
dengan kaki ke asupan yang dapat
bawah memperberat kerja
8. Berika diet jantung jantung
yang sesuai (batasi 9. Sebagai upaya
asupan kafein, hidup sehat agar
kolesterol, makanan tidak memperberat
tinggi lemak) kerja jantung
9. Fasilitasi pasien dan 10. Untuk memberikan
keluarga untuk relaksasi pada
modifikasi gaya pasien agar lebih
hidup sehat nyaman
10. Berikan tehnik 11. Untuk memberikan
relaksasi semangat dan
11. Berikan dukungan memenuhi
emosional dan kebutuhan spiritual
 spiritual pasien
12. Berikan oksigen 12. Untuk
Edukasi mempertahankan
13. Anjurkan beraktifitas saturasi O2 >94%
secara bertahap 13. Agar aktivitas
14. Anjarkan pasien dan yang dilakukan
keluarga mengukur sesuai toleransi
BB harian dan tidka
15. Ajarkan pasien dan memperberat kerja
keluarga mengukur jantung
intake output cairan 14. Untuk memonitor
harian BB perharinya
Kolaborasi 15. Untuk memonitor
16. Kolaborasi intake dan output
pemberian cairan
antiaritmia 16. Sebagai obat
jantung agar
jantung tidak
mengalami aritmia
3 Senin, 14 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen 1. Untuk
Desember gangguan aliran balik keperawatan selama 3x24 hipervolemia : mengetahui apa
2020 vena diharapkan keseimbangan Observasi : saja tanda
08.00WIB cairan meningkat, dengan 1. Periksa tanda dan hipervolemia
kriteria hasil sebagai berikut: gejala hipervolemia pada klien
1. Keluaran urine (edema, 2. Untuk
meningkat dengan nilai takipnea/dispnea, mengetahui apa
5 suara nafas penyebab yang
2. Edema menurun dengan tambahan) mengakibatkan
nilai 5 2. Identifikasi faktor hipervolemia
penyebab pada klien
hipervolemia 3. Untuk memonitor
3. Monitor status status
hemodinamik hemodinamik
(frekuensi jantung, tetap stabil
TD, MAP, CVP, 4. Untuk
PAP) mengetahui
4. Monitor intake balance cairan
output cairan 5. Untuk
5. Monitor tanda mengetahui
hemokonsentrasi apakah ada tanda
 (natrium, BUN, hemokonsentrasi
hematrokit, jenis pada klien atau
urine) tidak
6. Monitor tanda 6. Untuk
peningkatan tekanan mengetahui
onkotik plasma apakah ada
(misal kadar protein, peningkatan
albumin meningkat) onkotik di plasma
7. Monitor efek atau tidak
samping diuretik 7. Untuk
(hipotensi, mengetahui efek
hipovolemia, samping terapi
hipokalemia, yang diberikan
hiponatremia) 8. Untuk
Terapeutik mengetahui BMI
8. Timbang berat badan serta status nutrisi
setiap hari dalam klien
waktu yang sama 9. Agar kondisi
9. Batasi asupan cairan klien membaik
dan garam dan mengurangi
10. Tinggikan tempat edema yang
 tidur 30-40 derajat terjadi
Edukasi 10. Untuk
11. Ajarkan cara memberikan rasa
mengukur dan nyaman epada
mencatat asupan dan klien
keluaran cairan 11. Agar klien dan
12. Ajarkan cara keluarga dapat
membatasi cairan memonitor
Kolaborasi balance cairan
13. Kolaborasi secara mandiri
pemberian diuretik 12. Agar klien dan
14. Kolaborasi keluarga
pemberian kateter mengerti cara
urine agar edema
berkurang
13. Untuk
mengeluarkan
cairan yang
berlebih
14. Mempermudah
mengitung
 balance cairan
serta output urine
maksimal
4 Senin, 14 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi 1. Untuk
Desember b.d keperawatan selama 3x24 Observasi : mengetahui
2020 ketidakseimbangan jam diharapkan toleransi 1. Identifikasi fungsi sumber
08.00WIB antara suplai dan aktivitas meningkat, dengan tubuh yang kelelelahan yang
kebutuhan oksigen kriteria hasil : mengakibatkan pasien rasakan
Dispnea ketika beraktivitas kelelahan 2. Untuk
menurun dengan nilai 5 2. Monitor kelelahan mengetahui apa
fisik dan emosional yang
3. Monitor pola dan menyeabkam
jam tidur pasien lemas dan
Terapeutik lelah
4. Sediakan lingkungan 3. Untuk
yang nyaman dan mengetahui pola
aman serta jam tidur
5. Berikan aktivitas yang biasa pasien
distraksi yang lakukan
menenangkan 4. Untuk
Edukasi memberikan
6. Anjurkan tirah lngkungan yang
 baring nyaman bagi
7. Anjurkan melakukan pasien
aktivitas secara 5. Agar pasien lebih
bertahap tenang dan
8. Ajarkan strategi terhindar dari
koping untuk pikiran negatif
mengurangi serta stress
kelelahan 6. Untuk
Kolaborasi mempercepat
9. Kolaborasi dengan proses
ahli gizi untuk penyembuhan
asupan makanan 7. Agar tubuh
pasien tidak kaget
ketika aktivitas
dilakukan secara
bertahap
8. Agar pasien
mengetahui
bagaimana cara
mengatasi
kelelahan dan
 lemas ketika
beraktivitas
9. Untuk memenuhi
kebutuhan energi
yang dibutuhkan
oleh pasien

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL Jam IMPLEMENTASI TANDA

DX.KEP TANGAN

Senin, 14 08.00 Operan dinas

Desember 08.30 Melakukan pengkajian head totoe
2
2020 R/ Terdapat edema di kedua ekstermitas dengan pitting
edema derajat 4
 R/ warna kulit pucat, CRT>3 detik
R/ terdapat pembengkakan vena jugularis, terdengar suara
jantung S3 Gallop (+)
Menanyakan keluhan klien

1 R/ Klien mengeluh nyeri dengan skal 6, nyeri dibagian dada

sebelah kiri, nyeri tidak menjalar, nyeri seperti ditusuk-tusuk
benda tajam, nyeri bertambah ketika beraktivitas dan
berkurang ketika beristirahat

2,3,4 R/ klien mengeluh sesak, batuk, mudah lelah saat beraktivitas

R/ klien mengatakan hanya bisa terbaring di tempat tidur

Hasil TTV :
TD : 130/80 mmHg

Nadi: 88 x/menit

RR: 28 x/menit

Suhu : 35,30C
4

09.30 Mengidentifikasi faktor yang mengakibatkan tidak bisa

beraktivitas

R/ Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas dikarenakan

 mudah lelah, sesak,

2 Memberikan posisi semi fowller kaki lebih bawah dari

pada kepala

R/ Klien mengatakan merasa lebih nyaman ketika sudah

diposisikan semi fowller
1,4
Modifikasi lingkungan agar tidak bising

R/ klien mengatakan lebih nyaman ketika lingkungan tidak

bising

1 Berikan tehnik terapi pijat untuk memperingan nyeri

R/ Klien mengatakan setelah di pijat skal nyeri menurun

2 menjadi 4
11.00
Memasangkan selang oksigen 5 liter/menit

R/ klien mengatakan lebih nyaman ketika sudah diberikan

oksigen, saturasi O2 98%
3
Memasangkan kateter urine

R/ Urine keluar 750 cc dengan warna kuning pekat

12.00 Memberi terapi obat ranitidin, cefotaxim, furosemid
 R/ tidak terdapat alergi obat setelah diberikan obat

2,3 Menghitung intake output

R/ intake : parenteral 1.080/hari

Infus : 1.080 cc/hari

Output : BAK: 750 cc/hari

IWL : 100 x BB
100 x 100 = 1000cc
Balance cairan : Input – (output + IWL)
(900 + 1080) – (750 + 1000)
= 1980 – 1750
= + 230 cc/hari
Mengedukasi untuk pola hidup sehat serta mengurangi
makanan tinggi lemak, kolesterol, kafein

R/ keluarga dan klien menyetujui dan faham apa saja

makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi

Menganjurkan klien beristirahat

13.30
Selasa, 15 08.00 Operan dinas
Desember 08.30 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien
1
2020 R/ Klien mengeluh masih nyeri di bagian dada sebelah kiri
 dengan skala 3
R/ klien mengatakan sesak sudah berkurang
2,3
Mengobservasi/ identifikasi keadaan klien
R/ pitting edema sudah berkurang menjadi 2
R/ pembengkakan JVP sudah tidak ada
R/ suara jantung S3 masih terdengar
TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
RR : 25 x/menit
Suhu : 35,2oC

2,3 Memposisikan px semifowller kaki lebih rendah

09.30 dibanding kepala
R/ Klien mengatakan keadaannya sudah lebih membik dan
nyaman
Memberikan terapi murotal diiringin dengan pijatan dan
1
10.30 akupresur
R/ Klien mengatakan nyeri sudh berkurang menjadi skala 2

2 Mengobservasi pemberian oksigen, menurunkan menjadi

3 liter/ menit
R/ klien mengatakan nyaman ketika diberikan oksigen 3
 liter/menit
Memberi terapi obat ranitidin, cefotaxim, furosemid
12.00
R/ tidak terdapat alergi obat setelah diberikan obat

Menghitung intake output

2,3
R/ intake : parenteral 500 cc/hari

Infus : 700 cc/hari

Output : BAK: 300 cc/hari

IWL : 100 x BB
100 x 100 = 1000cc
Balance cairan : Input – (output + IWL)
(1200) – (300+1000)
= 1200 – 1300
= +100 cc/hari
13.30 Menganjurkan klien untuk beristirahat
Rabu, 16 08.00 Opera dinas
Desember 08.30 Menanyakan keluhan klien
1,2,3,4
2020 R/ klien mengatakan sudah tidak nyeri, skala nyeri 0
R/ klien mengatakan sesak sudah berkurang
R/ sudah bisa makan sendiri, jalan-jalan disekitar kamar
dengan dibantu istri, tidak terasa lelah ketika beraktivitas
ringan
2 Mengobservasi keadaan klien
R/ CRT < 2 detik
R/ tidak ada pembengkakan JVP
R/ kulit tidak pucat
R/ suara S3 terdengar samar
R/ pitting edema 0
TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
2,3 Suhu : 35,2oC
09.30 Memposisikan px semifowller kaki lebih rendah
dibanding kepala
R/ Klien mengatakan keadaannya sudah lebih membik dan
nyaman
Mengobservasi pemberian oksigen
R/ klien mengatakan sudah tidak sesak selang oksigen sudah
dilepas
12.00 Memberi terapi obat ranitidin, cefotaxim, furosemid

R/ tidak terdapat alergi obat setelah diberikan obat

 Menghitung intake output

R/ intake : parenteral 1500 cc/hari

Output : BAK: 490 cc/hari

IWL : 100 x BB
100 x 100 = 1000cc
Balance cairan : Input – (output + IWL)
(1500) – (490+1000)
= 1.500 – 1.490
= 10 cc/hari

13.30 Menganjurkan klien untuk beristirahat

5. Evaluasi

NO TGL Jam EVALUASI TANDA

DX.KE TANGAN
P

1 Senin, 07 10.00 S : klien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri, seperti ditusuk benda
Desember tajam, nyeri tidak menjalar, nyeri bertambah ketika beraktivitas,
2020 berkurang ketika istirahat
O : skala nyeri 6
A : nyeri belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
11.00 S : klien mengeluh sesak, terdapat batuk
2
O : edema kedua ekstermitas dengan derajat 4, peningkatan JVP, kulit
terlihat pucat CRT>3 detik, terdengar suara jantung S3
A : penurunan curah jantung belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
11.30 S : klien mengatakan sesak
3 O : edema kedua ekstermitas dengan derajat 4
A : hipervolemia belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
4 13.30 S ; klien mengeluh mudah lelah ketika beraktivitas
O : gambaran EKG ST Depresi (Iskemia), klien tanpa berbaring
ditempat tidur
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1 Selasa, 15 10.00 S : klien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri sudah berkurang
Desember O : skala nyeri 3
2020 A : nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2 11.00 S : klien mengeluh sesak berkurang, terdapat batuk

O : edema kedua ekstermitas dengan derajat 2, tidak peningkatan JVP,
CRT>3 detik, terdengar suara jantung S3
 A : penurunan curah jantung belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3
11.30 S : klien mengatakan sesak
O : edema kedua ekstermitas dengan derajat 2
A : hipervolemia belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
13.30 S ; klien mengeluh mudah lelah ketika beraktivitas
O : gambaran EKG ST Depresi (Iskemia), klien tanpa berbaring
ditempat tidur
4
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1 Rabu. 16 10.00 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri di dada
Desember O : skala nyeri 0
2020 A : nyeri teratasi
P : intervensi dihentikan
11.00 S : klien mengeluh sudah tidak sesak
O : edema kedua ekstermitas dengan derajat 0, tidak peningkatan JVP,
2
CRT<2 detik, Gallop (-)
A : penurunan curah jantung teratasi
P : intervensi dihentikan
11.30 S : klien mengatakan sesak berkurang
O : edema kedua ekstermitas dengan derajat 0
3 A : hipervolemia teratasi
P : intervensi dihentikan
13.30 S ; klien mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas ringan
O : klien terlihat lebih segar dan bersemangat
A : intoleransi aktivitas teratasi
P : intervensi dihentikan, klien rencana pulang dan kontrol ke poli
jantung