ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N (62 TAHUN) DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Dosen Pengampu :

Sajodin, S.Kep.,Ners.,M.Kes, AIFO

Oleh :
SINDY ERMA LESTARI
(402020004)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

HARI/TANGGAL : Senin/14 Desember 2020

JAM : 09.00 WIB

PENGKAJI : Sindy Erma Lestari

RUANG : Melati

NO. MEDICAL RECORD :-

I. DATA DASAR
a. Identitas Pasien

Nama (Inisial Klien) : Tn. N

Usia : 62 tahun

Tanggal masuk RS : 29 Juli 2012

Diagnosa medis saat pengkajian : TB Paru

b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

Nama (Inisial Klien) : Ny. P

Usia : 59 tahun
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a) Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang ke RS melalui IGD dengan diantar keluarganya pada tanggal
12 Desember 2020 pukul 19.34 WIB dengan keluhan batuk dan sesak
napas sejak 1 minggu yang lalu disertai muntah dan mual di setiap kali
makan. Klien memiliki riwayat stroke sejak 3 tahun yang lalu. Saat
dilakukan pemeriksaan fisik d IGD didapatkan hasil ; TD : 140/70 mmHg,
N : 145 x/menit RR : 52 x/menit Suhu: 39,3 0C. Kemudian diberikan terapi
infus IVFD Aserin 20 tetes/menit.
b) Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Klien batuk
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Desember 2020 pukul
09.00 WIB, keluarga klien mengatakan klien batuk, sesak nafas,
terdapat banyak dahak ditenggorokan, klien lemas, tangan dan kaki
kiri klien tidak dapat digerakkan.

2) Keluhan penyerta
a. Badan klien lemas
b. Klien mual dan muntah.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan akibat sakit yang dideritanya klien tidak bisa
beraktifitas seperti biasanya karena salah satu kaki dan tangannya tidak
bisa digerakkan.
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien mengatakan ingin sembuh dari sakit yang dideritanya.

d) Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit saat anak-anak,
tetapi 3 tahun yang lalu klien mengalami stroke.
2) Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Klien mengatakan pernah di rawat beberapa tahun yang lalu.
4) Pengobatan terakhir
Klien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah berobat untuk mengontrol
sakit strokenya.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram (minimal 3 generasi)

62 thn

Keterangan :

: Laki-laki yang meninggal

: Laki laki

: Perempuan yang meninggal

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Klien

: Garis Perkawinan
 1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien tinggal bersama keluarganya
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Berdasarkan kasus diatas, tidak dijelaskan apakah ada anggota keluarga
ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien atau tidak
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Berdasarkan kasus diatas tidak dijelaskan apakah di keluarganya ada yang
memiliki penyakit menular atau tidak
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Tidak terkaji.

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa sesak? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci
Klien hanya mengeluhkan batuk dan merasa sesak nafas sejak 1 minggu
yang lalu disertai muntah dan mual di setiap kali makan.
2) Apakah mengganggu aktifitas?
Klien mengatakan sakitnya sangat menganggu aktifitas, ditambah kaki
sebelah kiri dan tangan klien yang tidak bisa digerakkan sehingga klien tidak
dapat melalukan aktifitasnya.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi /menghilangkan sesak?
Pada kasus tidak dijelaskan cara klien untuk mengurangi/menghilangkan
rasa sesaknya.
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi sesak?
Pada kasus tidak dijelaskan cara klien untuk mengurangi/menghilangkan
rasa sesaknya.
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
Tidak terkaji.
AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Tidak terkaji.
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Tidak terkaji.
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
Pada kasus diatas dijelaskan bahwa klien mengeluh sering kambuh, akibat
sering turun hujan beberapa bulan terakhir. Karena sering kambuh nafsu
makan klien menjadi menurun dan di iringi mual. Cuaca yang dingin
menyebabkan klien buang air kecil sehingga terkadang melelahkan.
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Berdasarkan kasus diatas, klien merupakan seorang ibu rumah tangga,
hanya mengerjakan pekerjaan rumah.
5) Apakah klien mempunyai ketrampilan khusus?
Tidak terkaji.
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
Berdasarkan kasus diatas akibat sakit yang dideritanya, klien memerlukan
bantuan dalam beraktifitas.

ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Tidak terkaji.
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Tidak terkaji.
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Tidak terkaji.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Tidak terkaji.
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
 Dapat disimpulkan berdasarkan kasus diatas, klien mengalami gangguan
istirahat karena sesak yang dideritanya.

TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
Tidak terkaji.
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Berdasarkan kasus diatas kondisi klien saat ini sangat mengganggu.
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Klien tidak menggunakan obat penenang untuk tidur.
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Tidak terkaji.
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Tidak terkaji.
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Tidak terkaji.
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Klien tidak pernah mengalami gangguan tidur, kecuali mengalami
gangguan saat sesak.
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Klien mengatakan akibat adanya gangguan tidur, klien mengalami kurang
istirahat dan jam tidur menjadi berkurang.

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Tidak terkaji.
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Tidak terkaji.
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Tidak terkaji.
4) Apakah klien terbiasa minum alcohol?
 Tidak terkaji.
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
Tidak terkaji.
6) Ada program pembatasan cairan?
Tidak terkaji.

NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Tidak terkaji, karena klien mengalami mual dan muntah ketika klien
makan
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
Tidak terkaji.
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Tidak terkaji.
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Klien tidak memiliki kesulitan dalam menelan dan mengunyah.
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Tidak ada
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Klien mengalami gangguan pencernaan akibat dari rasa batuk dan
sesaknya sehingga menyebabkan mual dan muntah ketika klien makan
8) Bagainama kondisi gigi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Tidak terkaji.
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan
system pencernaan?
Tidak terkaji.
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi feses:
a. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Tidak terkaji.
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Tidak terkaji.
c. Apakah ada kesulitan?
Tidak terkaji.
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak terkaji.
e. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak terkaji

Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
Tidak terkaji.
b. Bagaimana pola, frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Tidak terkaji.
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Tidak terkaji.
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Tidak terkaji.

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnea?
Klien mengalami sesak nafas, suara napas (-) dipsnea (+), RR 52 x/mnt, sekret
(+)
b. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Pada kasus tidak dijelaskan cara klien mengatasi masalah sesak.
c. Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Pada kasus, tidak dijelaskan klien menggunakan alat bantu nafas atau tidak.
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
Tidak terkaji. (Seharusnya melakukan pengkajian mengenai posisi yang
nyaman pada klien).
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Pada kasus tidak tekaji kebiasaan merokok, dan mengkonsumsi obat-obatan.
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Tidak terkaji.
g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak terkaji.
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, beapa lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak terkaji.

KARDIOVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah?
Pada kasus tidak dijelaskan apakah klien cepat lelah atau tidak, hanya saja
klien terlihat lemas.
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing?
Rasa berat didada?
Tidak terkaji.
c. Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?
Tidak terkaji.
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak terkaji.

PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Tidak terkaji.
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Tidak terkaji.
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Tidak terkaji.

SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak terkaji.
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Tidak terkaji
c. Jumlah anak.
Tidak terkaji.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi.
Keluarga klien mengatakan emosi klien kadang tidak stabil apalagi setelah
klien mengalami sakit seperti sekarang.
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien dapat mengekpresikan perasaannya terutama saat sedang dikaji klien
merasa gelisah karena sakitnya.
3) Bagaimana suasana hati klien?
Klien merasa suasana hati klien saat ini yaitu tidak karuan
4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Tidak terkaji.
6) Konsep diri:
Tidak terkaji.
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
Tidak terkaji.
8) Hal – hal apa yang disukai klien?
Tidak terkaji.
9) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Pada kasus klien tidak bisa mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan yang
ada pada dirinya. Tetapi dapat disimpulkan klien mengalami kelemahan akibat
memiliki riwayat stroke 3 tahun yang lalu, dan saat ini tangan serta kaki
sebelah kiri klien yang tidak bisa digerakkan.
10) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Pada kasus klien tidak dapat melakukan aktifitas.
b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Tidak terkaji.
2) Siapa yang dipercaya klien?
Orang yang dipercaya oleh klien yaitu keluarganya.
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Tidak terkaji.
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien merupakan seorang suami.
c. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama ?
Klien menganut satu agama yaitu agama islam.
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak terkaji.
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Klien mengatakan hubungan antara manusia dan Tuhan nya yaitu sesuai
dengan ajaran agama yang klien miliki, memiliki aturan atau larangan yang
tidak boleh dilakukan dalam agamanya.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda – tanda vital
TD : 140/70 mmHg
N : 145 x/menit
RR : 52 x/menit
S : 39,30 C
4) Pertumbuhan fisik:
TB : Tidak terkaji
BB : Tidak terkaji
IMT : Tidak terkaji
Postur tubuh : Tidak terkaji

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1) Kepala
a) Bentuk kepala : normal/simetris, keadaan kulit bersih, pertumbuhan rambut

normal, rambut berwarna hitam.

b) Mata : Penglihatan tajam, pupil mengecil saat diberi rangsangan

cahaya, reflek normal, sklera anikterik, konjungtiva ananemis.

c) Telinga : Bentuk simetris, telinga bersih, secret (-), fungsi

pendengaran normal, nyeri telinga (-)

d) Hidung : Fungsi penciuman normal, polip (-), nyeri tekan (-),

epistaksis (-), sekret (-),

e) Mulut : kemampuan bicara normal, keadaan bibir simetris, selaput

mukosa kering, warna lidah pink, gigi lengkap, caries (-), bau nafas (-),
suara parau (-), dahak (+)
2) Leher
Tidak terkaji
3) Dada
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-).
pengembangan paru kiri dan kanan simetris.

b) Auskultasi : Suara pernafasan (-), suara abnormal lainnya (-).

c) Perkusi : Perkusi batas jantung dan paru, dengarkan suara paru saat
melakukan perkusi di area batas jantung dan paru.

d) Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), Pernafasan kedalaman (-), kecepatan
nafas takipnea 52 x/menit.
4) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, contour cekung, warna kulit
kecoklatan , vena (+), ostomy (-)

b) Auskultasi : Frekuensi normal, dan intensitas peristaltic/bising usus 14

x/menit.
c) Perkusi : Udara (-), cairan (-), massa/ tumor (-)
d) Palpasi : tonus otot kuat, kekenyalan abdomen, ukuran organ normal,
massa (-) , hernia (-), nyeri tekan di hepar (-), lien (-)
5) Genetalia, Anus dan rektum
a) Inspeksi : warna kecoklatan, terpasang alat bantu (-), kelainan genital (-),
simpisis (-)

b) Palpasi : Penumpukan urine (-)

6) Ekstremitas
a) Atas : Lengkap, kelainan jari (-), tonus otot lemah, kesimetrisan gerak,
ada yang menggganggu gerak (-), kekuatan otot lengan atas lemah, gerakan
otot ke segala arah, gerakan bahu (-), siku (-), pergelangan tangan dan jari – jari
(-), jumlah jari lengkap.
b) Bawah : Lengkap, kelainan jari (-), tonus otot lemah, salah satu kaki
bagian kiri tidak bisa digerakkan, ada yang menggganggu gerak (-), kekuatan
otot kaki sebelah kiri lemah, gerakan otot ke segala arah (-), gerakan bahu (-)),
siku (-), pergelangan tangan dan jari – jari (-), jumlah jari lengkap.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Tidak terkaji, perlu dikaji hasil radiologi.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi tanggal 12 Desember 2020
Tabel .3.4 Pemeriksaan Laboratorium (Hematologi)

Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi

pemeriksaan

Hemoglobin 12,2 g/dl L : 13 – 18 g/dl Normal

LED 85 mm/jam < 10 mm/jam Naik

Leukosit 15,3 ul 5000 – 10000 ul Naik

MCV 93,2 fl 80 – 92 fl Naik

MCH 26,8 fg 27 – 31 pg Turun

MCHC 28,8 g/dl 32 – 36 pg Normal

MPV 8,6 fl L : 7,28 – 9,03 fl Normal

RDW 18,3 % L : 12,9 – 15,25 % Naik

 2) Pemeriksaan Fungsi Ginjal, 12 Desember 2020
Tabel 3.5 Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan

Ureum 29 19 - 44 mg/dl Normal

Kreatinin 2,1 0,9 -1,3 mg/dl Naik

3) Pemeriksaan lemak dan faal jantung tanggal 12 Desember 2020 pukul

11.00 WIB
Tabel 3.6 Pemeriksaan Lemak dan faal jantung

No Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan

1 Kolesterol 124 < 200 mg/dl Normal

2 Trigesida 83 < 150 mg/dl Normal

3 HDI kolosit 58 35 – 65 mg/dl Normal

4 IDI kolosit 59 < 135 mg/dl Normal

5 Glukosa sesaat 220 90 – 100 mg/dl Naik

c. Pemeriksaan EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tidak terkaji.

5. Terapi Yang Diberikan

No. Nama Obat Dosis Obat Pemberian Indikasi
1. Terapi infus Aserin 20 tetes/menit IVFD Terapi infus aserin
yaitu terapi pengganti
cairan selama dehidrasi
(kehilangan cairan)
secara akut. Terapi ini
juga bisa diberikan
pada kondisi demam
berdarah dengue
(DHF), luka bakar,
syok hemoragik,
dehidrasi berat, trauma.
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Mycrobacterium tuberculosis Bersihan jalan

- Klien mengeluh nafas tidak efektif
batuk b.d sekresi yang
- Klien mengeluh Droplet infection tertahan
sesak
DO : Masuk lewat jalan nafas
- Klien terlihat
lemas
- Sputum/dahak Menetap dijaringan paru
ditenggorokan
(+)
- TD 140/70 Terjadi proses peradangan
mmHg
- N 145 x/menit
- RR 52 x/menit Tumbuh dan berkembang di
- S 39,30 C sitoplasma

Sarang primer/afek primer

(fokus ghon)

Kompleks primer

Menyebar ke organ lain

(paru lain, saluran
pencernaan, tulang melalui
media (bronchogen)
percontinutum, hematogen,
limfogen)

Pertahanan primer tidak

adekuat

Pembentukan turbekel
 Kerusakan membran alveolar

Pembentukan sputum
berlebihan

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
2. DS : Mycrobacterium tuberculosis Hipertermi b.d
- Klien proses penyakit
mengatakan (mis. infeksi,
lemas Droplet infection kanker)
- Klien
mengatakan
mual dan muntah Masuk lewat jalan nafas
ketika makan
DO :
- Badan klien Menetap dijaringan paru
terlihat lemas
- TD 140/70
mmHg Terjadi proses peradangan
- N 145 x/menit
- RR 52 x/menit
- S 39,30 C Pengeluaran zat pirogen
- LED tinggi 85
mm/jam (<10 Mempengaruhi hipotalamus
mm/jam)
- Leukosit tinggi
15,3 ul (normal Mempengaruhi sel point (sel
5000-10000 ul) pengatur panas)

Hipertermi
3. DS : Mycrobacterium tuberculosis Gangguan mobilitas
- Klien fisik b.d penurunan
mengatakan kekuatan otot
lemas Droplet infection (stroke)
- Klien
mengatakan
tangan dan kaki Masuk lewat jalan nafas
kiri klien tidak
dapat digerakkan
DO : Menetap dijaringan paru
- Klien terlihat
lemas
- Terlihat Terjadi proses peradangan
kekuatan otot
melemah
- Klien memiliki Tumbuh dan berkembang di
riwayat stroke sitoplasma
sejak 3 tahun
yang lalu
- TD 140/70 Sarang primer/afek primer
mmHg (fokus ghon)
- N 145 x/menit
- RR 52 x/menit
- S 39,30 C Kompleks primer

Menyebar ke organ lain

(paru lain, saluran
pencernaan, tulang melalui
media (bronchogen)
percontinutum, hematogen,
limfogen)

Pertahanan primer tidak

adekuat

Pembentukan turbekel

Kerusakan membran alveolar

Pembentukan sputum
berlebihan

Sputum di bronkiolus

Penyempitan/obstruksi pada
tahap ekspirasi dan inspirasi

Iskemia
 Menyumbat arteri otak

Sel otak kekurangan nutrisi

dan oksigen

Infark serebral

Defisit neurologis

Kontrol volunter

Hemiplagia atau hemiparase

kelemahan fisik

Kekuatan otot

Gangguan mobilitas fisik

2. Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Hipertermi b.d proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (stroke)
3. Nursing Care Plan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
asuhan keperawatan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui
selama 3x24 jam (frekuensi, kedalaman, frekuensi pernapasan,
diharapkan bersihan jalan usaha napas) ekspansi dada terbatas yang
napas dapat meningkat, 2. Monitor bunyi napas berhubungan dengan
dengan kriteria hasil : tambahan (mis. grugling, atelaksis dan atau nyeri dada
1. Batuk efektif mengi, wheezing, ronkhi 2. Penurunan bunyi napas
meningkat (nilai 5) kering) indikasi atelaksis, ronkhi
2. Produksi sputum 3. Monitor sputum (jumlah, indikasi akumulasi sekret
menurun (nilai 5) warna, aroma) atau ketidakmampuan
Terapeutik membersihkan jalan napas,
1. Posisikan semi sehingga otot aksesori
fowler/fowler digunakan dan kerja
2. Berikan minum air pernapasan meningkat
hangat 3. Adanya sputum yang tebal,
Edukasi kental atau purulen bisa
1. Ajarkan teknik batuk menyebabkan terjadinya
efektif masalah sekunder
Kolaborasi Terapeutik
1. Kolaborasi pemberian 1. Untuk meningkatkan
bronkodilator, ekspansi paru dan
ekspektoran, mukolitik, memudahkan jalan napas
 jika perlu 2. Untuk membantu
mengencerkan dahak/sputum
Edukasi
1. Membantu untuk
mengeluarkan sekret dan
mempertahankan jalan
napas
Kolaborasi
1. Memudahkan pengenceran
dan pembuangan sekret
2. Hipertermi Termoregulasi Manajemen Hipertermi Manajemen Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
asuhan keperawatan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
selama 3x24 jam hipertermi (mis. penyebab hipertermi pada
diharapkan termoregulasi dehidrasi, terpapar klien
dapat membaik, dengan lingkungan panas, 2. Memantau suhu tubuh pada
kriteria hasil : penggunaan inkubator) klien
1. Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh 3. Untuk mengetahui
(nilai 5) 3. Monitor pengeluaran pengeluaran urine pada
2. Suhu tubuh membaik urin klien
36,50 – 37,5 0C (nilai Terapeutik Terapeutik
5) 1. Sediakan lingkungan 1. Untuk mengurangi
3. Suhu kulit membaik yang dingin hipertermi pada klien
(nilai 5) 2. Longgarkan atau 2. Mencegah hipertermi
lepaskan pakaian berkepanjangan
3. Basahi dan kipasi 3. Untuk meminimalisir
permukaan tubuh hipertermi
4. Berikan cairan oral 4. Untuk memenuhi cairan
 5. Lakukan pendinginan yang hilang pada tubuh
eksternal (mis. kompres klien
dingin pada dahi, leher, 5. Agar suhu tubuh klien
dada, abdomen dan tidak mengalami
aksila) peningkatan suhu
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan tirah baring 1. Meningkatkan kenyamanan
Kolaborasi istirahat serta memberi
Kolaborasi pemberian dukungan
cairan dan elektrolit fisiologis/psikologis
Kolaborasi
1. Memenuhi kebutuhan
cairan dan elektrolit pada
klien
3. Gangguan mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi Dukungan Mobilisasi
fisik Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi
keperawatan selama 1. Identifikasi adanya nyeri 1. Untuk membantu dalam
3x24jam diharapkan atau keluhan lainnya. perencanaan keperawatan
mobilitas fisik dapat 2. Identifikasi toleransi tambahan
meningkat, dengan kriteria
fisik melakukan 2. Agar tidak terjadi cedera
hasil :
1. Pergerakan pergerakan. saat melakukan pergerakan
ekstermitas meningkat 3. Monitor frekuensi 3. Agar tidak terjadi
(nilai 5) jantung dan tekanan pelonjakan tekanan darah
2. Kekuatan otot darah sebelum memulai secara tiba-tiba
meningkat (nilai 5) mobilisasi. 4. Agar tidak terjadi
3. Rentang gerak (ROM) 4. Monitor frekuensi keparahan pada kelemahan
meningkat (nilai 5)
umum selama otot yang dialami
 melakukan mobilisasi. Terapeutik
Terapeutik 1. Agar memudahkan dalam
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
mobilisasi dengan alat 2. Agar membuat pasien lebih
bantu (mis. Pagar tempat semangat dalam melakukan
tidur). ambulasi
2. Libatkan keluarga untuk Edukasi
membantu pasien dalam 1. Agar pasien mengetahui
meningkatkan manfaat dari mobilisasi
pergerakan. secara teratur
Edukasi 2. Agar kelemahan otot tidak
1. Jelaskan tujuan dan semakin parah
prosedur mobilisasi. Edukasi
2. Anjurkan melakukan 1. Agar otot yang
mobilisasi dini melemah tidak mengalami
3. Ajarkan mobilisasi syok sehingga dapat pulih
secara perlahan dan tidak
sederhana yang harus
memperparah keadaan
dilakukan (mis. Duduk 2. Untuk mengurangi
ditempat tidur, duduk kekauan pada sendi
disisi tempat tidur, 3. Agar bisa melakukan
pindah dari tempat tidur mobilisasi secara bertahap,
ke kursi). dan mencegah kekagetan
pada otot
4. Implemetasi Keperawatan

No Dx Tgl & Implementasi Catatan Perkembangan Tanda Tangan

Kep Jam
1. 14
Desember
2020/ Melakukan pengkajian Klien mengatakan batuk dan sesak
Jam 14.10 Respon : Klien mengikuti dan napas. Klien mengatakan terdapat
WIB menjawab perawat saat dilakukan banyak dahak ditenggorokan, badan
klien merasa lemas.
pengkajian
Hasil TTV :
- TD 140/70 mmHg
Jam 14.15 Mengukur TTV - N 145 x/menit
WIB Respon : Klien mengikuti - RR 52 x/menit
pemeriksaan TTV yang - S 39,30 C
dianjurkan oleh perawat

Jam 15.00
Monitor pola napas (frekuensi,
WIB
kedalaman, usaha napas)
Respon : Saat dimonitor klien
mengikuti anjuran perawat
Jam 15.15
Monitor bunyi napas tambahan
WIB
(mis. grugling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Respon : Klien mengikuti arahan
perawat untuk dilakukan
 monitoring
Jam 15.40
WIB Pemberian terapi oksigen
Respon : Klien mengikuti apa
yang dianjurkan perawat, klien
meggunakan alat bantu napas
terpasang O2
Jam 16.10
WIB Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Respon : Klien memerhatikan
perawat saat perawat melakukan
2. monitoring sputum
Jam 16.20
WIB Posisikan semi fowler/fowler
Respon : Klien mengikuti apa
yang dianjurkan perawat, klien
merasa nyaman
Jam 17.00
WIB Berikan minum air hangat
Respon : Klien mengikuti apa Klien mengatakan badannya merasa
yang dianjurkan perawat, klien lemas. Klien mengatakan mual dan
meminum air hangat muntah ketika makan.
Hasil TTV :
Kolaborasi pemberian - TD 140/70 mmHg
Jam 18.00 bronkodilator, ekspektoran, - N 145 x/menit
WIB mukolitik, jika perlu - RR 52 x/menit
- S 39,30 C
Respon : Klien akan meminum
 obat yang telah dianjurkan oleh
dokter dan perawat

14
Desember
2020/
Jam 14.10 Melakukan pengkajian
WIB Respon : Klien mengikuti dan
menjawab perawat saat dilakukan
pengkajian
Jam 14.15
WIB Mengukur TTV
Respon : Klien mengikuti
pemeriksaan TTV yang
Jam 15.00 dianjurkan oleh perawat
WIB Mengidentifikasi penyebab
hipertermi (mis. dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
Respon : Klien mengatakan
belum mengetahui akibat dari
hipertermi ini berasal dari mana,
klien tampak lemas
Jam 15.15
WIB Monitor suhu tubuh
 Respon : Klien mengikuti arahan
untuk dimonitor suhu tubuhnya
oleh perawat, suhu tubuh klien S
39,30 C
Jam 15.40 Monitor pengeluaran urin
WIB Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat

3. Jam 16.10 Menyediakan lingkungan yang

WIB dingin
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat

Jam 16.20
WIB Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melonggarkan
atau melepaskan pakaiannya yang
tebal
Jam 17.00
WIB Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk membasahi
dan mengkipasi tubuhnya yang
panas
Jam 17.35
WIB Memberikan cairan oral
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk banyak minum
air putih dan memakan buah-
buahan
Jam 17.55
WIB Lakukan pendinginan eksternal
(mis. kompres hangat pada dahi,
leher, dada, abdomen dan aksila)
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melakukan
kompres hangat pada bagian-
bagian tubuhnya

Jam 18.20 Anjurkan tirah baring

WIB Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melakukan
bedrest total Klien tampak lemas, menurut
keluarga klien tangan dan kaki kiri
Jam 19.00 Melakukan kolaborasi pemberian klien tidak dapat digerakkan
WIB cairan dan elektrolit Hasil TTV :
- TD 140/70 mmHg
Respon : Klien mengikuti arahan
- N 145 x/menit
dari perawat
- RR 52 x/menit
Jam 19.20 - S 39,30 C
Melakukan pengkajian
WIB
Respon : Klien mengikuti dan
menjawab perawat saat dilakukan
 pengkajian

14
Desember
2020/ Mengukur TTV
Jam 14.10 Respon : Klien mengikuti
WIB pemeriksaan TTV yang
dianjurkan oleh perawat
Jam 14.15
Mengidentifikasi adanya nyeri
WIB
atau keluhan lainnya
Respon : Klien mengatakan tidak
mengetahui apakah ada nyeri atau
Jam 15.00 tidak. Klien tampak terlihat lemas
WIB
Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Respon : Klien mengatakan tidak
Jam 15.15 bisa melakukan pergerakan salah
WIB satu tangan dan kakinya

Monitor frekuensi jantung dan

tekanan darah sebelum memulai
 mobilisasi
Jam 15.40 Respon : Klien tampak lemas saat
WIB perawat melakukan monitor TD.
TD 140/70 mmHg
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Respon : Klien tampak lemas,
belum bisa melakukan mobilisasi
Jam 16.10 dini
WIB
Menganjurkan klien untuk
melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon : Klien mengikuti anjuran
dari perawat, untuk melakukan
Jam 16.20 pergerakan sedikit demi sedikit
WIB
Memberikan penjelasan mengenai
tujuan dan prosedur mobilisasi.
Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
Jam 17.00 Respon : Klien dan keluarga
WIB menyimak informasi yang
diberikan oleh perawat
 Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Respon : Klien dan keluarga
menyimak informasi yang
diberikan oleh perawat
1. 15 Klien mengatakan masih batuk dan
Desember sesak napas. Klien mengatakan masih
2020/ Melakukan pengkajian terdapat dahak ditenggorokan, badan
Jam 14.10 Respon : Klien mengikuti dan klien merasa lemas.
WIB menjawab perawat saat dilakukan Hasil TTV :
- TD 130/80 mmHg
pengkajian
- N 120 x/menit
- RR 48 x/menit
- S 38,60 C
Jam 14.15 Mengukur TTV
WIB Respon : Klien mengikuti
pemeriksaan TTV yang
dianjurkan oleh perawat
Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
Jam 15.00
Respon : Saat dimonitor klien
WIB
mengikuti anjuran perawat
Monitor bunyi napas tambahan
 (mis. grugling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Respon : Klien mengikuti arahan
Jam 15.15 perawat untuk dilakukan
WIB monitoring

Monitor sputum (jumlah, warna,

aroma)
Respon : Klien memerhatikan
Jam 15.40 perawat saat perawat melakukan
WIB monitoring sputum

2. Berikan minum air hangat

Respon : Klien mengikuti apa
Jam 16.10 yang dianjurkan perawat, klien
WIB meminum air hangat

Mengajarkan batuk efektif

Respon : Klien mengikuti perawat
Jam 16.20 dalam melakukan batuk efektif,
WIB
klien mengatakan sekret keluar
sedikit
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Respon : Klien akan meminum
 obat yang telah dianjurkan oleh
dokter dan perawat
15
Desember
2020/
Jam 14.10
WIB Klien mengatakan masih demam,
demam berkurang setelah meminum
obat penurun demam. Klien
mengatakan masih merasa mual dan
Jam 14.15 muntah. Badan klien terlihat lemas
WIB Hasil TTV :
Mengukur TTV
- TD 130/80 mmHg
Respon : Klien mengikuti - N 120 x/menit
pemeriksaan TTV yang - RR 48 x/menit
dianjurkan oleh perawat - S 38,60 C

Mengidentifikasi penyebab
hipertermi (mis. dehidrasi,
Jam 15.00 terpapar lingkungan panas,
WIB penggunaan inkubator)
Respon : Klien mengatakan
belum mengetahui akibat dari
hipertermi ini berasal dari mana,
klien tampak lemas

3. Monitor suhu tubuh

Respon : Klien mengikuti arahan
 untuk dimonitor suhu tubuhnya
Jam 15.15 oleh perawat
WIB Menyediakan lingkungan yang
dingin
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat

Jam 15.40 Melonggarkan atau lepaskan

WIB pakaian
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melonggarkan
atau melepaskan pakaiannya yang
Jam 16.10 tebal
WIB
Basahi dan kipasi permukaan
Jam 16.20 tubuh
WIB Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk membasahi
dan mengkipasi tubuhnya yang
panas

Jam 17.00 Memberikan cairan oral

WIB Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk banyak minum
air putih dan memakan buah-
buahan

Lakukan pendinginan eksternal

 (mis. kompres hangat pada dahi,
Jam 17.35 leher, dada, abdomen dan aksila)
WIB Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melakukan
kompres hangat pada bagian-
bagian tubuhnya
Jam 17.35
WIB Anjurkan tirah baring
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melakukan
bedrest total

15 Melakukan kolaborasi pemberian

Desember cairan dan elektrolit
2020/
Respon : Klien mengikuti arahan
Jam 14.10 Klien mengatakan tangan dan kaki
dari perawat
WIB kiri klien belum terlalu bisa
digerakkan secara leluasa. Badan
klien tampak terlihat masih lemas.
Hasil TTV :
Jam 14.15 - TD 130/80 mmHg
WIB - N 120 x/menit
Mengukur TTV - RR 48 x/menit
Respon : Klien mengikuti - S 38,60 C
pemeriksaan TTV yang
Jam 15.00 dianjurkan oleh perawat
WIB
 Mengidentifikasi adanya nyeri
atau keluhan lainnya
Respon : Klien mengatakan tidak
Jam 15.15
mengetahui apakah ada nyeri atau
WIB
tidak. Klien tampak terlihat lemas

Mengidentifikasi toleransi fisik

melakukan pergerakan
Respon : Klien mengatakan tidak
Jam 15.40 bisa melakukan pergerakan salah
WIB
satu tangan dan kakinya

Monitor frekuensi jantung dan

tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Respon : Klien tampak lemas saat
Jam 16.10 perawat melakukan monitor TD.
WIB TD 130/80 mmHg
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Respon : Klien tampak lemas,
belum bisa melakukan mobilisasi
dini
Jam 17.00
WIB Menganjurkan klien untuk
 melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon : Klien mengikuti anjuran
dari perawat, untuk melakukan
pergerakan sedikit demi sedikit
Jam 17.35
WIB
Memberikan penjelasan mengenai
tujuan dan prosedur mobilisasi.
Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
Respon : Klien dan keluarga
menyimak informasi yang
diberikan oleh perawat

Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Respon : Klien dan keluarga
menyimak informasi yang
diberikan oleh perawat
1. 16
Desember
2020/
 Jam 14.10 Mengukur TTV Klien mengatakan sesak sedikit
WIB Respon : Klien mengikuti berkurang setelah mendapatkan
pemeriksaan TTV yang nebulisasi, namun klien mengatakan
badan masih terasa sedikit lemas.
dianjurkan oleh perawat
Sputum sedikit berkurang setelah
Jam 14.15 dilakukan nebulisasi.
WIB Monitor pola napas (frekuensi, Hasil TTV :
kedalaman, usaha napas) - TD 120/80 mmHg
- N 100 x/menit
Respon : Saat dimonitor klien - RR 42 x/menit
mengikuti anjuran perawat - S 37,60 C
Jam 15.00
WIB
Monitor bunyi napas tambahan
(mis. grugling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Respon : Klien mengikuti arahan
perawat untuk dilakukan

Jam 15.15 monitoring

WIB

Monitor sputum (jumlah, warna,

aroma)
2.
Respon : Klien memerhatikan
 Jam 16.00 perawat saat perawat melakukan
WIB
monitoring sputum

Melakukan nebulisasi
Jam 17.30
Respon : Klien merasa nyaman
WIB
setelah dilakukan nebulisasi, dan
merasa sesak sedikit berkurang

Kolaborasi pemberian
16
Desember bronkodilator, ekspektoran,
2020/ mukolitik, jika perlu Klien mengatakan sudah tidak begitu
Jam 14.10 Respon : Klien meminum obat
demam, karena klien telah
WIB mengkonsumi obat penurun demam
yang dianjurkan oleh dokter dan
dan melakukan kompres hangat.
perawat dengan meminum obat
Klien masih terlihat sedikit lemas.
Klien mengatakan terkadang
Jam 14.15 merasakan mual dan muntah
3. WIB Hasil TTV :
- TD 120/80 mmHg
Mengukur TTV - N 100 x/menit
Respon : Klien mengikuti - RR 42 x/menit
Jam 15.00 pemeriksaan TTV yang - S 37,60 C
WIB dianjurkan oleh perawat

Monitor suhu tubuh

Respon : Klien mengikuti arahan
Jam 15.15 untuk dimonitor suhu tubuhnya
WIB oleh perawat, suhu tubuh klien S
39,30 C
Menyediakan lingkungan yang
dingin
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat
Jam 15.40
WIB Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk membasahi
dan mengkipasi tubuhnya yang
panas
Jam 16.10
WIB Lakukan pendinginan eksternal
(mis. kompres hangat pada dahi,
leher, dada, abdomen dan aksila)
Respon : Klien mengikuti arahan
dari perawat untuk melakukan
kompres hangat pada bagian-
bagian tubuhnya
16
Desember Melakukan kolaborasi pemberian Klien mengatakan tangan dan kaki
2020/ cairan dan elektrolit kiri klien bisa digerakkan sedikit
Jam 14.10 Respon : Klien mengikuti arahan demi sedikit. Badan klien terlihat
WIB dari perawat masih sedikit lemas.
Hasil TTV :
- TD 120/80 mmHg
- N 100 x/menit
Jam 14.15 - RR 42 x/menit
WIB - S 37,60 C

Mengukur TTV
Jam 15.00
WIB Respon : Klien mengikuti
pemeriksaan TTV yang
dianjurkan oleh perawat

Mengidentifikasi adanya nyeri

atau keluhan lainnya
Respon : Klien mengatakan tidak
Jam 15.15
mengetahui apakah ada nyeri atau
WIB
tidak. Klien tampak terlihat lemas

Mengidentifikasi toleransi fisik

melakukan pergerakan
Respon : Klien mengatakan tidak
Jam 15.40 bisa melakukan pergerakan salah
WIB satu tangan dan kakinya

Monitor frekuensi jantung dan

tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Respon : Klien tampak lemas saat
Jam 16.20 perawat melakukan monitor TD.
WIB TD 120/80 mmHg
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Respon : Klien tampak lemas,
belum bisa melakukan mobilisasi
dini

Menganjurkan klien untuk

Jam 17.00 melibatkan keluarga untuk
WIB membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon : Klien mengikuti anjuran
dari perawat, untuk melakukan
pergerakan sedikit demi sedikit

Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Respon : Klien dan keluarga
menyimak informasi yang
diberikan oleh perawat
5. Evaluasi Keperawatan

No. Dx Tgl & Jam Evaluasi Tanda Tangan

Kep
1. 14 Desember S : Klien mengatakan merasa batuk dan sesak napas yang
2020/ jam disertai mual dan muntah ketika ingin makan
20.00 WIB KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 140/30 mmHg, N : 130 x/menit
RR : 50 x/menit, S : 39,00 C
A : Bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Memberikan terapi oksigen
Mengajarkan batuk efektif
Observasi TTV
Anjurkan klien untuk semi fowler/fowler
Anjurkan minum air hangat
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. 14 Desember S : Klien mengatakan merasa lemas. Klien mengatakan mual
2020/ jam dan muntah ketika makan.
20.00 WIB KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 140/30 mmHg, N : 130 x/menit
 RR : 50 x/menit, S : 39,00 C
A : Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Memberikan cairan oral
Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres hangat pada
dahi, leher, dada, abdomen dan aksila)
Anjurkan tirah baring
Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
3. 14 Desember S : Klien tampak lemas, menurut keluarga klien tangan dan
2020/ jam kaki kiri klien tidak dapat digerakkan
20.00 WIB KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 140/30 mmHg, N : 130 x/menit
RR : 50 x/menit, S : 39,00 C
A : Mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Menganjurkan klien untu melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam meningkatkan pergerakan
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
 pagar tempat tidur)
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
1. 15 Desember S : Klien mengatakan masih batuk dan sesak napas. Klien
2020/ jam mengatakan masih terdapat dahak ditenggorokan, badan
20.00 WIB klien terasa lemas.
O : KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 130/60 mmHg, N : 110 x/menit
RR : 46 x/menit, S : 38,30 C
Klien terpasang alat bantu napas O2
A : Bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Memberikan terapi oksigen
Mengajarkan batuk efektif
Anjurkan nebulisasi
2. 15 Desember S : Klien mengatakan masih demam, demam berkurang setelah
2020/ jam meminum obat penurun demam. Klien mengatakan masih
20.00 WIB merasa mual dan muntah. Badan klien terlihat lemas
O : KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 130/60 mmHg, N : 110 x/menit
RR : 46 x/menit, S : 38,30 C
 A : Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor suhu tubuh
Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres hangat pada
dahi, leher, dada, abdomen dan aksila)
Anjurkan tirah baring
Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
3. 15 Desember S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri klien belum terlalu
2020/ jam bisa digerakkan secara leluasa. Badan klien tampak terlihat
20.00 WIB masih lemas
O : KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 130/60 mmHg, N : 110 x/menit
RR : 46 x/menit, S : 38,30 C
A : Mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Menganjurkan klien untuk melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam meningkatkan pergerakan
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
pagar tempat tidur)
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
 pindah dari tempat tidur ke kursi)
1. 16 Desember S : Klien mengatakan batuk dan sesak napas sedikit berkurang
2020/ jam setelah meminum obat dan melakukan nebulisasi. Dahak
20.00 WIB sedikit berkurang ditenggorokan, badan klien terlihat
masih sedikit lemas.
O : KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 120/60 mmHg, N : 100 x/menit
RR : 38 x/menit, S : 37,50 C
Klien terpasang alat bantu napas O2
A : Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Observasi TTV
Menganjurkan meminum air hangat
Mengajarkan batuk efektif
2. 16 Desember S : Klien mengatakan sudah tidak begitu demam, karena klien
2020/ jam telah mengkonsumi obat penurun demam dan melakukan
20.00 WIB kompres hangat. Klien masih terlihat sedikit lemas. Klien
mengatakan terkadang merasakan mual dan muntah
O : KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 120/60 mmHg, N : 100 x/menit
RR : 38 x/menit, S : 37,50 C
A : Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor suhu tubuh
Anjurkan tirah baring
Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
3. 16 Desember S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri klien bisa
2020/ jam digerakkan sedikit demi sedikit. Badan klien terlihat
20.00 WIB masih sedikit lemas.
O : KU = Compos mentis
GCS = 15
TTV = TD : 120/60 mmHg, N : 100 x/menit
RR : 38 x/menit, S : 37,50 C
A : Mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz Alimul. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba.

Mubarak, Wahit Iqbal, dkk. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta:
Salemba Medika
Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental : Konsep, Proses, dan Praktik.
Jakarta :
EGC
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP
PPNI