Dupak SMT I Euis Purwaningsih 2019

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : JANUARI 2019
Nama : Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

NIP : 19731231 199301 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL JML
No BUTIR KEGIATAN AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG JML AK
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001
b. Ibu Hamil Normal * 0.0006 0 0
c. Ibu bersalin normal * 0.0006 0 0
d. Ibu nifas normal * 0.0006 0 0
e. Remaja putri ** 0.001 0 0
f. Remaja putri bermasalah *** 0.003 0 0
g. Ibu hamil tidak normal *** 0.003 0 0
h. Ibu bersalin tidak normal *** 0.003 0 0
i. Ibu nifas tidak normal *** 0.003 0 0
j. Ibu bayi dan balita * 0.0006 0 0
k. Ibu bayi dan balita sakit ** 0.001 0 0
l.. KB/masa interval* 0.0006 0 0
m. Wanita menopause*** 0.003 0 0
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* 0.001 0 0
o. Persiapan operasi*** 0.0003 0 0
p. Gangguan sistem reproduksi*** 0.0003 0 0
2. Pemeriksaan
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
B .Melakukan pengambilan bahan laboratorium 0
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Darah* 0.0006 0 0
b. Secret vagina* 0.0006 0 0
c. Secret cervix* 0.0006 0 0
d. Air Ketuban* 0.0006 0 0
C. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan urine :
a. Protein** 0.002 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0
2. Darah : 0
a. HB** 0.002 0 0
D. Menegakkan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
a. Kasus normal** 0.002 0 0

b. Kasus tidak normal*** 0.003 0 0
E. Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan pada :
a. Kasus normal ** 0.002 0 0
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0
c. Persalinan normal* 0.006 0 0
d. Bayi baru lahir* 0.006 0 0
e. Persalinan tidak normal*** 0.003 0 0
f. KB/masa Interval* 0.0006 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0
h. Bayi dan balita * 0.0006 0 0
i. Bayi dan balita sakit** 0.0008 0 0
j. Wanita menopause*** 0.0001 0 0
k. Ibu dengan PMS*** 0.0008 0 0
l. Gangguan sistem reproduksi : 0
-Pap smear*** 0.001 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0
- Ginekology*** 0.001 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0
m. Remaja putri** 0.0008 0 0
n. Remaja putri bermasalah*** 0.001 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0
b. Ibu hamil normal 0.0003 0 0
c. Persalinan normal 0.0003 0 0
d. Persalinan tidak normal 0.001 0 0
e. Bayi dan balita sakit 0.0008 0 0
f. Operasi 0.001 0 0
g. Curretage 0.001 0 0
h. Induksi persalinan 0.001 0 0
i. Penambahan cairan 0.0008 0 0
j. Infeksi; 0.001 0 0
- Kehamilan 0.001 0 0
- Persalinan 0.001 0 0
- Nifas 0.001 0 0
k. Bayi lahir dengan asphixia 0.008 0 0
l. Ibu dengan gangguan kehamilan;
- Hiperemisis gravidarum 0.001 0 0
- EPH gestosis 0.001 0 0
m. Remaja putri 0.0008 0 0
n. Remaja putri bermasalah 0.001 0 0
G. Melaksanakan asuhan kebidanan 0
Memberikan immmunisasi/kekebalan
1. Pra nikah 0.001 0 0
2. Ibu hamil; 0
a. Memberikan suntikan kekebalan/immunisasi 0.006 0 0
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 0.003 0 0
c. Mengajarkan senam hamil 0.002 0 0
3. Persalinan normal kala I;
a. Pemeriksaan per vaginam 0.0008 0 0
b. Melakukan huknah/klisma 0.0008 0 0
c. Melakukan keterisasi 0.0006 0
d. Memberikan hidrasi 0.0008 0 0
e. Memantau kemajuan persalinan 0.004 0 0
f. Melakukan Amnictomi 0.0006 0 0
g. Melakukan episotomi dan menjahit perineum 0.001 0 0
h. Asuhan kebidanan kala II 0.001 0 0
i. Asuhan kebidanan kala III 0.001 0 0
j. Asuhan kebidanan kala IV 0.001 0 0
k. Memberi obat utero tonica 0.0006 0
4. Ibu nifas normal;
a. Puerperum 0.0006 0 0
b. Perawatan payudara 0.0006 0 0
c. Senaf nifas Bimbingan menyusui 0.0006 0 0
5. Bayi baru lahir ; 0.0006 0 0
a. Observasi 0.0006 0 0
b. Membersihkan jalan nafas 0.0006 0 0
c. Mencegah Hypothermi 0.0006 0 0
d. Memotong dan mengikat tali pusat 0.0006 0 0
e. Melakukan kontak dini 0.0006 0 0
f. Memberi identitas 0.0006 0 0
6. Remaja putri 0.001 0 0
7. Remaja putri bermasalah 0.003 0 0
8. Ibu hamil tidak normal
a. Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga 0.005 0 0
b. Memberi pertolongan pertama pada
- Anemia berat 0.003 0 0
- Hyperemisis tingkat I 0.003 0 0
- Perdarahan Hamil Muda 0.005 0 0
- Perdarahan Hamil Tua 0.008 0 0
- Pre eklampsi 0.005 0 0
- Eklampsi 0.01 0 0
- Ketuban Pecah dini 0.008 0 0
- Kasus faktor resiko tinggi 0.008 0 0
9. Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang 0.005 0 0
- Gemeli 0.004 0 0
- Versi ekstraksi gemeli anak kedua 0.005 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di dasar panggul t 0.005 0 0
c. Melakukan forcep pada persalinan kepala di atas panggul 0.005 0 0
d. Melakukan placenta manual 0.005 0 0
e. Maelakukan kompresi bimanual eksternal pada kala IV 0.005 0 0
f. Memberikan infus 0.001 0 0
g. Memberikan transfusi darah 0.001 0 0
h. Melakukan asuhan kebidanan pada kala IV 0.005 0 0
i. Memberikan uterotonika 0.0008 0 0
j. Pemberian anti biotika 0.0008 0 0
10. Ibu nifas tidak normal
a. Puerperium 0.003 0 0
b. Asuhan post sectio caesaria 0.003 0 0
c. Phlegmasia albadolens 0.003 0 0
d. Febris/sepsispuerperalis 0.003 0 0
e. Anaemia berat 0.003 0 0
f. Pre eklampsi/eklampsi 0.005 0 0
g. Pembengkakan payudara 0.001 0 0
h. Mastitis 0.001 0 0
i. Pemberian antibiotika 0.0008 0 0
j. Psikose 0.002 0 0
k. Pemberian reboransia 0.0008 0 0
l. Pemberian hidrasi/nutrisi 0.0008 0 0
11. Bayi baru lahir tidak normal
b. Perawatan tali pusat 0.002 0 0
c. Resusitasi pada bayi asphixia 0.002 0 0
d. Perawatan hipotermi 0.002 0 0
12. Bayi dan balita 0.0006 0 0
13. Bayi dan balita sakit
a. Penanggulangan diare 0.001 0 0
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut Puskesmas/RS/Dokter 0.002 0 0
14. KB/masa interval
a. Memasang AKDR 0.001 0 0
b. Melepas AKDR 0.001 0 0
c. Memasang AKBK 0.002 0 0
d. Melepas AKBK 0.003 0 0
e. Memberikan suntikan 0.0006 0 0
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0.0006 0 0
g. Memberikan tablet 0.0003 0 0
h. Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0.002 0 0
15. Wanita menopause 0.003 0 0
16. Penyakit menular seksual 0.001 0 0
17. Operasi;
Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a. Pre-operasi 0.005 0 0
b. Post-operasi 0.01 0 0
18. Gangguan kehamilan muda ;
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis gravidarum 0.005 0 0
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada
- Abortus imminens 0.005 0 0
- Abortus incipiens 0.005 0 0
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus 0.005 0 0
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasca abortus 0.005 0 0
19. Gangguan alat reproduksi
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan alat reproduksi 0.005 0 0
b. Memberikan obat 0.0008 0 0
c. Memberi infus cairan 0.001 0 0
d. Memberi transfusi darah 0.001 0 0
20. Melaksanakan tugas di kamar bedah
a. Instrumentator 0.02 0 0
b. Assisten 0.02 0 0
c. On loop 0.02 0 0
21. Pendamping dokter dalam tindakan obstetri & ginekologi
H. Melakukan KIE pada :
1. Pra Nikah 0.001 0 0
2. Ibu Hamil Normal 0.0006 0 0
3. Persalinan normal 0.0006
4. Ibu nifas normal 0.0006 0 0
7. Ibu hamil tidak normal dan keluarga 0.005 0 0
8. Persalinan tidak normal 0.005 0 0
9. Ibu bayi dan balita 0.006 0 0
10. KB/masa interval 0.0006 0 0
12. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual) 0.001 0 0
13. Persiapan operasi 0.005 0 0
14. Gangguan kehamilan 0.005 0 0
15. Gangguan alat reproduksi 0.003 0 0
I. Melaksanakan kolaborasi
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 0.01 0 0
J. Melaksanakan rujukan
Melakukan rujukan untuk :
2. Ibu hamil tidak normal 0.005 0 0
3. Ibu bersalin tidak normal 0.002 0 0
4. Ibu nifas tidak normal 0.01 0 0
5. Bayi baru lahir tidak normal 0.005 0 0
6. Bayi dan balita sakit 0.002 0 0
9. Ibu dengan penyakit menular seksual 0.001 0 0
K.. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada
1. Kasus normal 0.001 0 0
2. Kasus tidak normal 0.003 0 0
L. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1. Pranikah 0.0008 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0
3. Persalinan normal 0.0003 0 0
5. Bayi baru lahir 0.0003 0 0
16. Pasien pre & post operasi 0.001 0 0
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Menyusun program tahunan 0.08 0 0
2. Menyusun instrumen pengkajian 0.08 0 0
3. Pengkajian individu pada keluarga 0.004 0 0
4. Pengkajian masyarakat/wilayah 0.004 0 0
5. Pengkajian keluarga 0.004 0 0
6. Menentukan masalah 0.008 0 0
7. Membuat laporan pengkajian 0.008 0 0
8. Membuat peta wilayah 0.008 0 0
9. Membuat peta masalah 0.008 0 0
10. Membuat kohort/kartu masalah 0.008 0 0
11. Membuat program asuhan 0.008 0 0
12. Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 0 0
13. Membina Posyandu 0.02 0 0
14. Membina Desa Wisma 0.01 0 0
15. Membina kader KPKIA 0.01 0 0
16. Membina kader PPKBD 0.01 0 0
17. Membina/melatih dukun beranak 0.04 0 0
18. Musyawarah masyarakat desa 0.04 0 0
3 PENGEMBANGAN PROPESI
4 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANA KEBIDANAN
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dlm bidang kesehatan
c. Peserta 1 0 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten / kota sebagai
a. Pengurus aktif 0.5 0 0
b. Anggota Aktif 0.35 0 0
MENGETAHUI : Bandung, 31 Januari 2019

KEPALA UPF YANKES PUSKESMAS SOLOKANJERUK TENAGA BIDAN YANG BERSANGKUTAN
Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

NIP:19670615 198803 2 010 NIP: 19731231 199301 2 004
BULAN : FEBRUARI 2019

NIP : 19731231 199301 2 004
No BUTIR KEGIATAN AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML AK
KEG
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
2. Pemeriksaan 0 0
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
B .Melakukan pengambilan bahan laboratorium
a. Darah* 0.0006 0 0
a. Protein** 0.002 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0
2. Darah :
a. HB** 0.002 0 0
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0
l. Gangguan sistem reproduksi :
-Pap smear*** 0.001 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0
j. Infeksi; 0.001 0 0
- Nifas 0.001 0 0
G. Melaksanakan asuhan kebidanan
1. Pra nikah 0.001 0 0
2. Ibu hamil;
5. Bayi baru lahir ; 0.0006 0 0
- Eklampsi 0.01 0 0
- Gemeli 0.004 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di dasar panggul tidak 0.005 0 0
17. Operasi;
c. On loop 0.02 0 0
1. Pra Nikah 0.001 0 0
1. Pranikah 0.0008 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat =
c. Peserta 1 0 0
a. Pengurus aktif 1 0 0
MENGETAHUI : Bandung, 28 Februari 2019


NIP:19670615 198803 2 010 NIP: 19731231 199301 2 004
BULAN : MARET 2019

NIP : 19731231 199301 2 004
No BUTIR KEGIATAN AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK
KEG
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
2. Pemeriksaan
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
a. Darah* 0.0006 0 0
a. Protein** 0.002 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0
2. Darah :
a. HB** 0.002 0 0
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0
-Pap smear*** 0.001 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0
j. Infeksi; 0.001 0 0
- Nifas 0.001 0 0
Memberikan immmunisasi/kekebalan 0 0
1. Pra nikah 0.001 0 0
2. Ibu hamil;
5. Bayi baru lahir ;
8. Ibu hamil tidak normal 0 0
b. Memberi pertolongan pertama pada 0 0
- Eklampsi 0.01 0 0
- Gemeli 0.004 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di dasar panggul ti 0.005 0 0
17. Operasi;
c. On loop 0.02 0 0
1. Pra Nikah 0.001 0 0
3. Persalinan normal 0.0006
1. Pranikah 0.0008 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0 0
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0 0
3 PENGEMBANGAN PROPESI 0 0
4 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANA KEBIDANAN 0
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dlm bidang kesehatan 0
c. Peserta 1 0 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan 0
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten / kota sebagai 0
0 0
MENGETAHUI : Bandung, 30 Maret 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih, A.Md.Keb

NIP:19670615 198803 2 010 NIP 19731231 199301 2 004
BULAN : APRIL 2019
Nama : Euis Purwaningsih, A.Md.Keb

NIP : 19731231 199301 2 004
KEG
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
2. Pemeriksaan 0 0
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
a. Darah* 0.0006 0 0
a. Protein** 0.002 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0
2. Darah :
a. HB** 0.002 0 0
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0
-Pap smear*** 0.001 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0
j. Infeksi; 0.001 0 0
- Nifas 0.001 0 0
1. Pra nikah 0.001 0 0
2. Ibu hamil; 0 0
g. Melakukan episotomi dan menjahit perineum 0.001 0
k. Memberi obat utero tonica 0.0006 0 0
4. Ibu nifas normal; 0
- Eklampsi 0.01 0 0
- Gemeli 0.004 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di dasar 0.005 0 0
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut Puskesmas/RS/Dokt 0.002 0 0
17. Operasi;
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis gravidar 0.005 0 0
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan alat reprod 0.005 0 0
c. On loop 0.02 0 0
1. Pra Nikah 0.001 0 0
1. Pranikah 0.0008 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0
3 PENGEMBANGAN PROPESI 0 0
c. Peserta 1 0 0
0 0
MENGETAHUI : Bandung, 30 April 2019


NIP:19670615 198803 2 010 NIP 19731231 199301 2 004
BULAN : MEI 2019

NIP : 19731231 199301 2 004
No BUTIR KEGIATAN AK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG JML AK
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
2. Pemeriksaan
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
a. Darah* 0.0006 0 0
a. Protein** 0.002 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0
2. Darah :
a. HB** 0.002 0 0
pada
E. Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan 0 0
1. Membuat diagnosa kebidanan pada : 0 0
F Melaksanakan persiapan alat dan obat 0 0
1. Persiapan alat untuk pelayanan : 0 0
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0
-Pap smear*** 0.001 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0
j. Infeksi; 0.001 0 0
- Nifas 0.001 0 0
1. Pra nikah 0.001 0 0
2. Ibu hamil;
- Eklampsi 0.01 0 0
- Gemeli 0.004 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di dasar 0.005 0 0
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut Puskesmas/RS/Dokt 0.002 0 0
14. KB/masa interval 0 0
17. Operasi;
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis gravidar 0.005 0 0
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan alat reprod 0.005 0 0
c. On loop 0.02 0 0
1. Pra Nikah 0.001 0 0
1. Pranikah 0.0008 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0
c. Peserta 1 0 0
0 0
MENGETAHUI : Bandung, 31 Mei 2019


NIP:19670615 198803 2 010 NIP 19731231 199301 2 004
BULAN : JUNI 2019

NIP : 19731231 199301 2 004
KEG
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
2. Pemeriksaan 0 0
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0
a. Darah* 0.0006 0 0
a. Protein** 0.002 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0
2. Darah : 0 0
a. HB** 0.002 0 0
E. Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan 0 0
1. Membuat diagnosa kebidanan pada : 0 0
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0
-Pap smear*** 0.001 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0
j. Infeksi; 0.001 0 0
- Nifas 0.001 0 0
1. Pra nikah 0.001 0 0
2. Ibu hamil;
4. Ibu nifas normal; 0.0006
- Eklampsi 0.01 0 0
- Gemeli 0.004 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di dasar pangg 0.005 0 0
13. Bayi dan balita sakit 0.001
17. Operasi;
c. On loop 0.02 0 0
1. Pra Nikah 0.001 0 0
1. Pranikah 0.0008 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0
c. Peserta 1 0 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan 0 0
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten / kota sebagai 0 0
0 0
MENGETAHUI : Bandung, 30 Juni 2019


NIP:19670615 198803 2 010 NIP 19731231 199301 2 004
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Nama : Euis Purwaningsih, A.Md.Keb Unit Organisasi : UPT Puskesmas Solokanjeruk

NIP : 19731231 199301 2 004 Kabupaten : Bandung
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I/ III d Propinsi : Jawa Barat
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JUMLAH KETERANGAN
No BUTIR KEGIATAN AK
JULI AGT SEP OKT NOV DES
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lama lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
JUMLAH A.K.I
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu Hamil Normal * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu bersalin normal * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu nifas normal * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
e. Remaja putri ** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
f. Remaja putri bermasalah *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
g. Ibu hamil tidak normal *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
h. Ibu bersalin tidak normal *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
i. Ibu nifas tidak normal *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
j. Ibu bayi dan balita * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
k. Ibu bayi dan balita sakit ** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
l.. KB/masa interval* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
m. Wanita menopause*** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* 0.001 0 0 0 0 0 0 0
o. Persiapan operasi*** 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
p. Gangguan sistem reproduksi*** 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
2. Pemeriksaan
a. Pra Nikah ** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
c. Ibu bersalin normal * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu nifas normal * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
e. Remaja putri ** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
f. Remaja putri bermasalah *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
g. Ibu hamil tidak normal *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
h. Ibu bersalin tidak normal *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
i. Ibu nifas tidak normal *** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
j. Ibu bayi dan balita * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
k. Ibu bayi dan balita sakit ** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
l.. KB/masa interval* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
m. Wanita menopause*** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* 0.001 0 0 0 0 0 0 0
o. Persiapan operasi*** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
p. Gangguan sistem reproduksi*** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
a. Darah* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
b. Secret vagina* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
c. Secret cervix* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
d. Air Ketuban* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
a. Protein** 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. Reduksi** 0.002 0 0 0 0 0 0 0
2. Darah : 0 0 0 0 0 0 0
a. HB** 0.002 0 0 0 0 0 0 0
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada pasen
a. Kasus normal** 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus tidak normal*** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
a. Kasus normal ** 0.002 0 0 0 0 0 0 0
b. Kasus tidak normal*** 0.005 0 0 0 0 0 0 0
a. Pra Nikah** 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
c. Persalinan normal* 0.006 0 0 0 0 0 0 0
d. Bayi baru lahir* 0.006 0 0 0 0 0 0 0
e. Persalinan tidak normal*** 0.003 0 0 0 0 0 0 0
f. KB/masa Interval* 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
g. Operasi*** 0.0005 0 0 0 0 0 0 0
h. Bayi dan balita * 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
i. Bayi dan balita sakit** 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
j. Wanita menopause*** 0.0001 0 0 0 0 0 0 0
k. Ibu dengan PMS*** 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
-Pap smear*** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
- Biopsi*** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
- Ginekology*** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
- Curretage*** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
m. Remaja putri** 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
n. Remaja putri bermasalah*** 0.001 0 0 0 0 0 0 0
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
b. Ibu hamil normal 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
c. Persalinan normal 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
d. Persalinan tidak normal 0.001 0 0 0 0 0 0 0
e. Bayi dan balita sakit 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
f. Operasi 0.001 0 0 0 0 0 0 0
g. Curretage 0.001 0 0 0 0 0 0 0
h. Induksi persalinan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
i. Penambahan cairan 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
j. Infeksi;
- Kehamilan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
- Persalinan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
- Nifas 0.001 0 0 0 0 0 0 0
k. Bayi lahir dengan asphixia 0.008 0 0 0 0 0 0 0
- Hiperemisis gravidarum 0.001 0 0 0 0 0 0 0
- EPH gestosis 0.001 0 0 0 0 0 0 0
m. Remaja putri 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
n. Remaja putri bermasalah 0.001 0 0 0 0 0 0 0
1. Pra nikah 0.001 0 0 0 0 0 0 0
2. Ibu hamil;
a. Memberikan suntikan kekebalan/immunisasi 0.006 0 0 0 0 0 0 0
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 0.003 0 0 0 0 0 0 0
c. Mengajarkan senam hamil 0.002 0 0 0 0 0 0 0
a. Pemeriksaan per vaginam 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan huknah/klisma 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan keterisasi 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
d. Memberikan hidrasi 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
e. Memantau kemajuan persalinan 0.004 0 0 0 0 0 0 0
f. Melakukan Amnictomi 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
g. Melakukan episotomi dan menjahit perineum 0.001 0 0 0 0 0 0 0
h. Asuhan kebidanan kala II 0.001 0 0 0 0 0 0 0
i. Asuhan kebidanan kala III 0.001 0 0 0 0 0 0 0
j. Asuhan kebidanan kala IV 0.001 0 0 0 0 0 0 0
k. Memberi obat utero tonica 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
a. Puerperum 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
b. Perawatan payudara 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
c. Senaf nifas Bimbingan menyusui 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
a. Observasi 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
b. Membersihkan jalan nafas 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
c. Mencegah Hypothermi 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
d. Memotong dan mengikat tali pusat 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
e. Melakukan kontak dini 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
f. Memberi identitas 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
6. Remaja putri 0.001 0 0 0 0 0 0 0
7. Remaja putri bermasalah 0.003 0 0 0 0 0 0 0
a. Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0
- Anemia berat 0.003 0 0 0 0 0 0 0
- Hyperemisis tingkat I 0.003 0 0 0 0 0 0 0
- Perdarahan Hamil Muda 0.005 0 0 0 0 0 0 0
- Perdarahan Hamil Tua 0.008 0 0 0 0 0 0 0
- Pre eklampsi 0.005 0 0 0 0 0 0 0
- Eklampsi 0.01 0 0 0 0 0 0 0
- Ketuban Pecah dini 0.008 0 0 0 0 0 0 0
- Kasus faktor resiko tinggi 0.008 0 0 0 0 0 0 0
- Letak sungsang 0.005 0 0 0 0 0 0 0
- Gemeli 0.004 0 0 0 0 0 0 0
- Versi ekstraksi gemeli anak kedua 0.005 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala di d 0.005 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan forcep pada persalinan kepala di atas panggu 0.005 0 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan placenta manual 0.005 0 0 0 0 0 0 0
e. Maelakukan kompresi bimanual eksternal pada kala IV 0.005 0 0 0 0 0 0 0
f. Memberikan infus 0.001 0 0 0 0 0 0 0
g. Memberikan transfusi darah 0.001 0 0 0 0 0 0 0
h. Melakukan asuhan kebidanan pada kala IV 0.005 0 0 0 0 0 0 0
i. Memberikan uterotonika 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
j. Pemberian anti biotika 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
a. Puerperium 0.003 0 0 0 0 0 0 0
b. Asuhan post sectio caesaria 0.003 0 0 0 0 0 0 0
c. Phlegmasia albadolens 0.003 0 0 0 0 0 0 0
d. Febris/sepsispuerperalis 0.003 0 0 0 0 0 0 0
e. Anaemia berat 0.003 0 0 0 0 0 0 0
f. Pre eklampsi/eklampsi 0.005 0 0 0 0 0 0 0
g. Pembengkakan payudara 0.001 0 0 0 0 0 0 0
h. Mastitis 0.001 0 0 0 0 0 0 0
i. Pemberian antibiotika 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
j. Psikose 0.002 0 0 0 0 0 0 0
k. Pemberian reboransia 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
l. Pemberian hidrasi/nutrisi 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
a. Observasi 0.001 0 0 0 0 0 0 0
b. Perawatan tali pusat 0.002 0 0 0 0 0 0 0
c. Resusitasi pada bayi asphixia 0.002 0 0 0 0 0 0 0
d. Perawatan hipotermi 0.002 0 0 0 0 0 0 0
12. Bayi dan balita 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
a. Penanggulangan diare 0.001 0 0 0 0 0 0 0
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut Puskesmas/RS/ 0.002 0 0 0 0 0 0 0
a. Memasang AKDR 0.001 0 0 0 0 0 0 0
b. Melepas AKDR 0.001 0 0 0 0 0 0 0
c. Memasang AKBK 0.002 0 0 0 0 0 0 0
d. Melepas AKBK 0.003 0 0 0 0 0 0 0
e. Memberikan suntikan 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
g. Memberikan tablet 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
h. Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0.002 0 0 0 0 0 0 0
15. Wanita menopause 0.003 0 0 0 0 0 0 0
16. Penyakit menular seksual 0.001 0 0 0 0 0 0 0
17. Operasi;
a. Pre-operasi 0.005 0 0 0 0 0 0 0
b. Post-operasi 0.01 0 0 0 0 0 0 0
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis grav 0.005 0 0 0 0 0 0 0
- Abortus imminens 0.005 0 0 0 0 0 0 0
- Abortus incipiens 0.005 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus 0.005 0 0 0 0 0 0 0
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasca aboortus 0.005 0 0 0 0 0 0 0
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan alat re 0.005 0 0 0 0 0 0 0
b. Memberikan obat 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
c. Memberi infus cairan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
d. Memberi transfusi darah 0.001 0 0 0 0 0 0 0
a. Instrumentator 0.02 0 0 0 0 0 0 0
b. Assisten 0.02 0 0 0 0 0 0 0
c. On loop 0.02 0 0 0 0 0 0 0
1. Pra Nikah 0.001 0 0 0 0 0 0 0
2. Ibu Hamil Normal 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
3. Persalinan normal 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
4. Ibu nifas normal 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
5. Remaja putri 0.001 0 0 0 0 0 0 0
7. Ibu hamil tidak normal dan keluarga 0.005 0 0 0 0 0 0 0
8. Persalinan tidak normal 0.005 0 0 0 0 0 0 0
9. Ibu bayi dan balita 0.006 0 0 0 0 0 0 0
10. KB/masa interval 0.0006 0 0 0 0 0 0 0
12. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual) 0.001 0 0 0 0 0 0 0
13. Persiapan operasi 0.005 0 0 0 0 0 0 0
14. Gangguan kehamilan 0.005 0 0 0 0 0 0 0
15. Gangguan alat reproduksi 0.003 0 0 0 0 0 0 0
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 0.01 0 0 0 0 0 0 0
2. Ibu hamil tidak normal 0.005 0 0 0 0 0 0 0
3. Ibu bersalin tidak normal 0.002 0 0 0 0 0 0 0
4. Ibu nifas tidak normal 0.01 0 0 0 0 0 0 0
5. Bayi baru lahir tidak normal 0.005 0 0 0 0 0 0 0
6. Bayi dan balita sakit 0.002 0 0 0 0 0 0 0
7. KB/masa interval 0.002 0 0 0 0 0 0 0
9. Ibu dengan penyakit menular seksual 0.001 0 0 0 0 0 0 0
1. Kasus normal 0.001 0 0 0 0 0 0 0
2. Kasus tidak normal 0.003 0 0 0 0 0 0 0
1. Pranikah 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
2. Ibu hamil 0.00013 0 0 0 0 0 0 0
3. Persalinan normal 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
4. Ibu nifas normal 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
5. Bayi baru lahir 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
6. Remaja putri 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
8. Ibu hamil tidak normal 0.001 0 0 0 0 0 0 0
9. Persalinan tidak normal 0.001 0 0 0 0 0 0 0
10. Ibu nifas tidak normal 0.001 0 0 0 0 0 0 0
11. Bayi dan balita 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
12. Bayi dan balita sakit 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
13. KB/masa interval 0.0003 0 0 0 0 0 0 0
15. Ibu dengan penyakit menular seksual 0.0008 0 0 0 0 0 0 0
16. Pasien pre & post operasi 0.001 0 0 0 0 0 0 0
1. Menyusun program tahunan 0.08 0 0 0 0 0 0 0
2. Menyusun instrumen pengkajian 0.08 0 0 0 0 0 0 0
3. Pengkajian individu pada keluarga 0.004 0 0 0 0 0 0 0
4. Pengkajian masyarakat/wilayah 0.004 0 0 0 0 0 0 0
5. Pengkajian keluarga 0.004 0 0 0 0 0 0 0
6. Menentukan masalah 0.008 0 0 0 0 0 0 0
7. Membuat laporan pengkajian 0.008 0 0 0 0 0 0 0
8. Membuat peta wilayah 0.008 0 0 0 0 0 0 0
9. Membuat peta masalah 0.008 0 0 0 0 0 0 0
10. Membuat kohort/kartu masalah 0.008 0 0 0 0 0 0 0
11. Membuat program asuhan 0.008 0 0 0 0 0 0 0
12. Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 0 0 0 0 0 0 0
13. Membina Posyandu 0.02 0 0 0 0 0 0 0
14. Membina Desa Wisma 0.01 0 0 0 0 0 0 0
15. Membina kader KPKIA 0.01 0 0 0 0 0 0 0
16. Membina kader PPKBD 0.01 0 0 0 0 0 0 0
17. Membina/melatih dukun beranak 0.04 0 0 0 0 0 0 0
18. Musyawarah masyarakat desa 0.04 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0.5 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota Aktif 0.35 0 0 0 0 0 0 0
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Bandung, 30 Juni 2019

KEPALA UPF YANKES PUSKESMAS SOLOKANJERUK
Dedeh Helpironi, S.ST

NIP:19670615 198803 2 010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dedeh Helpironi, S.ST

NIP : 19670615 1988 03 2010
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPF Yankes Puskesmas Solokan Jeruk
Unit Kerja : UPT Puskesmas Solokan Jeruk
Menyatakan bahwa :
Nama : Euis Purwaningsih, AM.Keb

NIP : 19731231 199301 2 004
Unit Kerja : UPT Yankes Puskesmas Solokanjeruk
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Jumlah

Satuan Keterangan/
No Tanggal Volume Jumlah AK
Pelayanan Kebidanan Hasil Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A Melaksanakan pengkajian kepada klien
1 Anamnesa
a. Pra Nikah ** pasen 0 0
b. Ibu Hamil Normal * pasen 0 0
c. Ibu bersalin normal * pasen 0 0
d. Ibu nifas normal * pasen 0 0
e. Remaja putri ** pasen 0 0
f. Remaja putri bermasalah *** pasen 0 0
g. Ibu hamil tidak normal *** pasen 0 0
h. Ibu bersalin tidak normal *** pasen 0 0
i. Ibu nifas tidak normal *** pasen 0 0
j. Ibu bayi dan balita * pasen 0 0
k. Ibu bayi dan balita sakit ** pasen 0 0
l. KB/masa interval* pasen 0 0
m. Wanita menopause*** pasen 0 0
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* pasen 0 0
o. Persiapan operasi*** pasen 0 0
p. Gangguan sistem reproduksi*** pasen 0 0
2 Pemeriksaan
a. Pra Nikah ** pasen 0 0
c. Ibu bersalin normal * pasen 0 0
d. Ibu nifas normal * pasen 0 0
e. Remaja putri ** pasen 0 0
f. Remaja putri bermasalah *** pasen 0 0
g. Ibu hamil tidak normal *** pasen 0 0
h. Ibu bersalin tidak normal *** pasen 0 0
i. Ibu nifas tidak normal *** pasen 0 0
j. Ibu bayi dan balita * pasen 0 0
k. Ibu bayi dan balita sakit ** pasen 0 0
l. KB/masa interval* pasen 0 0
m. Wanita menopause*** pasen 0 0
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* pasen 0 0
o. Persiapan operasi*** pasen 0 0
p. Gangguan sistem reproduksi*** pasen 0 0
B Melakukan pengambilan bahan laboratorium
1 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Darah* 0 0
b. Secret vagina* 0 0
c. Secret cervix* 0 0
d. Air Ketuban* 0 0
C Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
1 Pemeriksaan urine :
a. Protein** pasen 0 0
b. Reduksi** pasen 0 0
2 Darah :
a. HB** pasen 0 0
D Menegakkan diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada pasen
a. Kasus normal** pasen 0 0
b. Kasus tidak normal*** pasen 0 0
E Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan
1 Membuat diagnosa kebidanan pada :
a. Kasus normal ** pasen 0 0
b. Kasus tidak normal*** pasen 0 0
F Melaksanakan persiapan alat dan obat
1 Persiapan alat untuk pelayanan :
a. Pra Nikah** pasen 0 0
c. Persalinan normal* pasen 0 0
d. Bayi baru lahir* pasen 0 0
e. Persalinan tidak normal*** pasen 0 0
f. KB/masa Interval* pasen 0 0
g. Operasi*** pasen 0 0
h. Bayi dan balita * pasen 0 0
i. Bayi dan balita sakit** pasen 0 0
j. Wanita menopause*** pasen 0 0
k. Ibu dengan PMS*** pasen 0 0
- Pap smear*** pasen 0 0
- Biopsi*** pasen 0 0
- Ginekology*** pasen 0 0
- Curretage*** pasen 0 0
m. Remaja putri** pasen 0 0
n. Remaja putri bermasalah*** pasen 0 0
2 Persiapan Obat :
a. Pra nikah pasen 0 0
b. Ibu hamil normal pasen 0 0
c. Persalinan normal pasen 0 0
d. Persalinan tidak normal pasen 0 0
e. Bayi dan balita sakit pasen 0 0
f. Operasi pasen 0 0
g. Curretage pasen 0 0
h. Induksi persalinan pasen 0 0
i. Penambahan cairan pasen 0 0
j. Infeksi;
- Kehamilan pasen 0 0
- Persalinan pasen 0 0
- Nifas pasen 0 0
k. Bayi lahir dengan asphixia pasen 0 0
- Hiperemisis gravidarum pasen 0 0
- EPH gestosis pasen 0 0
m. Remaja putri pasen 0 0
n. Remaja putri bermasalah pasen 0 0
G Melaksanakan asuhan kebidanan
1 Pra nikah pasen 0 0
2 Ibu hamil;
a. Memberikan suntikan kekebalan/immunisasi pasen 0 0
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) pasen 0 0
c. Mengajarkan senam hamil pasen 0 0
3 Persalinan normal kala I;
a. Pemeriksaan per vaginam pasen 0 0
b. Melakukan huknah/klisma pasen 0 0
c. Melakukan keterisasi pasen 0 0
d. Memberikan hidrasi pasen 0 0
e. Memantau kemajuan persalinan pasen 0 0
f. Melakukan Amnictomi pasen 0 0
g. Melakukan episotomi dan menjahit perineum pasen 0 0
h. Asuhan kebidanan kala II pasen 0 0
i. Asuhan kebidanan kala III pasen 0 0
j. Asuhan kebidanan kala IV pasen 0 0
k. Memberi obat utero tonica pasen 0 0
4 Ibu nifas normal;
a. Puerperum pasen 0 0
b. Perawatan payudara pasen 0 0
c. Senaf nifas Bimbingan menyusui pasen 0 0
5 Bayi baru lahir ;
a. Observasi pasen 0 0
b. Membersihkan jalan nafas pasen 0 0
c. Mencegah Hypothermi pasen 0 0
d. Memotong dan mengikat tali pusat pasen 0 0
e. Melakukan kontak dini pasen 0 0
f. Memberi identitas pasen 0 0
6 Remaja putri pasen 0 0
7 Remaja putri bermasalah pasen 0 0
8 Ibu hamil tidak normal
a. Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga pasen 0 0
- Anemia berat pasen 0 0
- Hyperemisis tingkat I pasen 0 0
- Perdarahan Hamil Muda pasen 0 0
- Perdarahan Hamil Tua pasen 0 0
- Pre eklampsi pasen 0 0
- Eklampsi pasen 0 0
- Ketuban Pecah dini pasen 0 0
- Kasus faktor resiko tinggi pasen 0 0
9 Ibu bersalin tidak normal
- Letak sungsang pasen 0 0
- Gemeli pasen 0 0
- Versi ekstraksi gemeli anak kedua pasen 0 0
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan kepala pasen 0 0
di dasar panggul tidak normal
c. Melakukan forcep pada persalinan kepala di atas pasen 0 0
panggul
d. Melakukan placenta manual pasen 0 0
e. Maelakukan kompresi bimanual eksternal pada kala pasen 0 0
IV
f. Memberikan infus pasen 0 0
g. Memberikan transfusi darah pasen 0 0
h. Melakukan asuhan kebidanan pada kala IV pasen 0 0
i. Memberikan uterotonika pasen 0 0
j. Pemberian anti biotika pasen 0 0
10 Ibu nifas tidak normal
a. Puerperium pasen 0 0
b. Asuhan post sectio caesaria pasen 0 0
c. Phlegmasia albadolens pasen 0 0
d. Febris/sepsispuerperalis pasen 0 0
e. Anaemia berat 0 0
f. Pre eklampsi/eklampsi 0 0
g. Pembengkakan payudara 0 0
h. Mastitis 0 0
i. Pemberian antibiotika 0 0
j. Psikose 0 0
k. Pemberian reboransia 0 0
l. Pemberian hidrasi/nutrisi 0 0
11 Bayi baru lahir tidak normal
a. Observasi 0 0
b. Perawatan tali pusat 0 0
c. Resusitasi pada bayi asphixia 0 0
d. Perawatan hipotermi 0 0
12 Bayi dan balita 0 0
13 Bayi dan balita sakit
a. Penanggulangan diare 0 0
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut 0 0
Puskesmas/RS/Dokter
14 KB/masa interval
a. Memasang AKDR 0 0
b. Melepas AKDR 0 0
c. Memasang AKBK 0 0
d. Melepas AKBK 0 0
e. Memberikan suntikan 0 0
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0 0
g. Memberikan tablet 0 0
h. Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0 0
15 Wanita menopause 0 0
16 Penyakit menular seksual 0 0
17 Operasi;
a. Pre-operasi 0 0
b. Post-operasi 0 0
18 Gangguan kehamilan muda ;
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis 0 0
gravidarum
- Abortus imminens 0 0
- Abortus incipiens 0 0
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus 0 0
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasca 0 0
aboortus
19 Gangguan alat reproduksi
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan 0 0
alat reproduksi
b. Memberikan obat 0 0
c. Memberi infus cairan 0 0
d. Memberi transfusi darah 0 0
20 Melaksanakan tugas di kamar bedah
a. Instrumentator 0 0
b. Assisten 0 0
c. On loop 0 0
21 Pendamping dokter dalam tindakan obstetri & ginekologi 0 0
H Melakukan KIE pada :

1 Pra Nikah 0 0
2 Ibu Hamil Normal 0 0
3 Persalinan normal 0 0
4 Ibu nifas normal 0 0
5 Remaja putri 0 0
6 Remaja putri bermasalah 0 0
7 Ibu hamil tidak normal dan keluarga 0 0
8 Persalinan tidak normal 0 0
9 Ibu bayi dan balita 0 0
10 KB/masa interval 0 0
12 Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual) 0 0
13 Persiapan operasi 0 0
14 Gangguan kehamilan 0 0
15 Gangguan alat reproduksi 0 0
I Melaksanakan kolaborasi
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
J Melaksanakan rujukan
2 Ibu hamil tidak normal 0 0
3 Ibu bersalin tidak normal 0 0
4 Ibu nifas tidak normal 0 0
5 Bayi baru lahir tidak normal 0 0
6 Bayi dan balita sakit 0 0
9 Ibu dengan penyakit menular seksual 0 0
K Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
1 Kasus normal 0 0
2 Kasus tidak normal 0 0
L Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1 Pranikah 0 0
2 Ibu hamil 0 0
3 Persalinan normal 0 0
4 Ibu nifas normal 0 0
5 Bayi baru lahir 0 0
6 Remaja putri 0 0
8 Ibu hamil tidak normal 0 0
9 Persalinan tidak normal 0 0
10 Ibu nifas tidak normal 0 0
11 Bayi dan balita 0 0
12 Bayi dan balita sakit 0 0
15 Ibu dengan penyakit menular seksual 0 0
16 Pasien pre & post operasi 0 0
M Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Menyusun program tahunan 0 0
2 Menyusun instrumen pengkajian 0 0
3 Pengkajian individu pada keluarga 0 0
4 Pengkajian masyarakat/wilayah 0 0
5 Pengkajian keluarga 0 0
6 Menentukan masalah 0 0
7 Membuat laporan pengkajian 0 0
8 Membuat peta wilayah 0 0
9 Membuat peta masalah 0 0
10 Membuat kohort/kartu masalah 0 0
11 Membuat program asuhan 0 0
12 Melaksanakan kunjungan keluarga 0 0
13 Membina Posyandu 0 0
14 Membina Desa Wisma 0 0
15 Membina kader KPKIA 0 0
16 Membina kader PPKBD 0 0
17 Membina/melatih dukun beranak 0 0
18 Musyawarah masyarakat desa 0 0
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANA KEBIDANAN
B Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dlm bidang
kesehatan
c. Peserta 0 0
C Menjadi anggota organisasi profesi bidan
2 Tingkat Propinsi/Kabupaten / kota sebagai
a. Pengurus aktif tahun 0 0
b. Anggota Aktif tahun 0 0
JUMLAH TOTAL 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Yankes Puskesmas Solokan Jeruk
DEDEH HELPIRONI ,S.ST

NIP:19670615 198803 2 010
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DATA TENAGA FUNGSIONAL Jabatan : Bidan Penyelia
Nama : Euis Purwaningsih, A.Md.Keb Unit Kerja : UPT Puskesmas Solokanjeruk
NIP : 19731231 199301 2004 Masa Penilaia : Januari s/d Juni 2019
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK I / III d / 1 April 2016
CATATAN TIM
BOBOT DATA KEGIATAN ANGKA PENILAI UNTUK
No UNSUR,SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT MASING-MASING
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah /gelar
1. Akademi/Diploma IV Kebidanan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau sertifikat.
1. Lama lebih dari 960 jam Sertifikat
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
JUMLAH A.K.I
A. Melaksanakan pengkajian kepada klien 0.0000
1. Anamnesa
a. Pra Nikah ** pasen 0.001 0 0.0000
b. Ibu Hamil Normal * pasen 0.0006 0 0.0000
c. Ibu bersalin normal * pasen 0.0006 0 0.0000
d. Ibu nifas normal * pasen 0.0006 0 0.0000
e. Remaja putri ** pasen 0.001 0 0.0000
f. Remaja putri bermasalah *** pasen 0.003 0 0.0000
g. Ibu hamil tidak normal *** pasen 0.003 0 0.0000
h. Ibu bersalin tidak normal *** pasen 0.003 0 0.0000
i. Ibu nifas tidak normal *** pasen 0.003 0 0.0000
j. Ibu bayi dan balita * pasen 0.0006 0 0.0000
k. Ibu bayi dan balita sakit ** pasen 0.001 0 0.0000
l.. KB/masa interval* pasen 0.0006 0 0.0000
m. Wanita menopause*** pasen 0.003 0 0.0000
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* pasen 0.001 0 0.0000
o. Persiapan operasi*** pasen 0.0003 0 0.0000
p. Gangguan sistem reproduksi*** pasen 0.0003 0 0.0000
2. Pemeriksaan
a. Pra Nikah ** pasen 0.001 0 0.0000
c. Ibu bersalin normal * pasen 0.0006 0 0.0000
d. Ibu nifas normal * pasen 0.0006 0 0.0000
e. Remaja putri ** pasen 0.001 0 0.0000
f. Remaja putri bermasalah *** pasen 0.003 0 0.0000
g. Ibu hamil tidak normal *** pasen 0.003 0 0.0000
h. Ibu bersalin tidak normal *** pasen 0.003 0 0.0000
i. Ibu nifas tidak normal *** pasen 0.003 0 0.0000
j. Ibu bayi dan balita * pasen 0.0006 0 0.0000
k. Ibu bayi dan balita sakit ** pasen 0.001 0 0.0000
l.. KB/masa interval* pasen 0.0006 0 0.0000
m. Wanita menopause*** pasen 0.003 0 0.0000
n. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)* pasen 0.001 0 0.0000
o. Persiapan operasi*** pasen 0.003 0 0.0000
p. Gangguan sistem reproduksi*** pasen 0.003 0 0.0000
B .Melakukan pengambilan bahan laboratorium 0.0000
a. Darah* 0.0006 0 0.0000
b. Secret vagina* 0.0006 0 0.0000
c. Secret cervix* 0.0006 0 0.0000
d. Air Ketuban* 0.0006 0 0.0000
C. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium 0.0000
a. Protein** pasen 0.002 0 0.0000
b. Reduksi** pasen 0.002 0 0.0000
2. Darah :
a. HB** pasen 0.002 0 0.0000
D. Menegakkan diagnosa kebidanan 0.0000
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada pasen
a. Kasus normal** pasen 0.002 0 0.0000
b. Kasus tidak normal*** pasen 0.003 0 0.0000
E. Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan 0.0000
a. Kasus normal ** pasen 0.002 0 0.0000
b. Kasus tidak normal*** pasen 0.005 0 0.0000
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat 0.0000
a. Pra Nikah** pasen 0.0008 0 0.0000
c. Persalinan normal* pasen 0.006 0 0.0000
d. Bayi baru lahir* pasen 0.006 0 0.0000
e. Persalinan tidak normal*** pasen 0.003 0 0.0000
f. KB/masa Interval* pasen 0.0006 0 0.0000
g. Operasi*** pasen 0.0005 0 0.0000
h. Bayi dan balita * pasen 0.0006 0 0.0000
i. Bayi dan balita sakit** pasen 0.0008 0 0.0000
j. Wanita menopause*** pasen 0.0001 0 0.0000
k. Ibu dengan PMS*** pasen 0.0008 0 0.0000
-Pap smear*** pasen 0.001 0 0.0000
- Biopsi*** pasen 0.001 0 0.0000
- Ginekology*** pasen 0.001 0 0.0000
- Curretage*** pasen 0.001 0 0.0000
m. Remaja putri** pasen 0.0008 0 0.0000
n. Remaja putri bermasalah*** pasen 0.001 0 0.0000
2. Persiapan Obat :
a. Pra nikah pasen 0.0008 0 0.0000
b. Ibu hamil normal pasen 0.0003 0 0.0000
c. Persalinan normal pasen 0.0003 0 0.0000
d. Persalinan tidak normal pasen 0.001 0 0.0000
e. Bayi dan balita sakit pasen 0.0008 0 0.0000
f. Operasi pasen 0.001 0 0.0000
g. Curretage pasen 0.001 0 0.0000
h. Induksi persalinan pasen 0.001 0 0.0000
i. Penambahan cairan pasen 0.0008 0 0.0000
j. Infeksi;
- Kehamilan pasen 0.001 0 0.0000
- Persalinan pasen 0.001 0 0.0000
- Nifas pasen 0.001 0 0.0000
k. Bayi lahir dengan asphixia pasen 0.008 0 0.0000
- Hiperemisis gravidarum pasen 0.001 0 0.0000
- EPH gestosis pasen 0.001 0 0.0000
m. Remaja putri pasen 0.0008 0 0.0000
n. Remaja putri bermasalah pasen 0.001 0 0.0000
G. Melaksanakan asuhan kebidanan 0.0000
1. Pra nikah pasen 0.001 0 0.0000
2. Ibu hamil;
a. Memberikan suntikan kekebalan/immunisasi pasen 0.006 0 0.0000
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) pasen 0.003 0 0.0000
c. Mengajarkan senam hamil pasen 0.002 0 0.0000
a. Pemeriksaan per vaginam pasen 0.0008 0 0.0000
b. Melakukan huknah/klisma pasen 0.0008 0 0.0000
c. Melakukan keterisasi pasen 0.0006 0 0.0000
d. Memberikan hidrasi pasen 0.0008 0 0.0000
e. Memantau kemajuan persalinan pasen 0.004 0 0.0000
f. Melakukan Amnictomi pasen 0.0006 0 0.0000
g. Melakukan episotomi dan menjahit perineum pasen 0.001 0 0.0000
h. Asuhan kebidanan kala II pasen 0.001 0 0.0000
i. Asuhan kebidanan kala III pasen 0.001 0 0.0000
j. Asuhan kebidanan kala IV pasen 0.001 0 0.0000
k. Memberi obat utero tonica pasen 0.0006 0 0.0000
4. Ibu nifas normal; pasen 0.0006 0 0.0000
a. Puerperum pasen 0.0006 0 0.0000
b. Perawatan payudara pasen 0.0006 0 0.0000
c. Senaf nifas Bimbingan menyusui pasen 0.0006 0 0.0000
5. Bayi baru lahir ; pasen 0.0006 0 0.0000
a. Observasi pasen 0.0006 0 0.0000
b. Membersihkan jalan nafas pasen 0.0006 0 0.0000
c. Mencegah Hypothermi pasen 0.0006 0 0.0000
d. Memotong dan mengikat tali pusat pasen 0.0006 0 0.0000
e. Melakukan kontak dini pasen 0.0006 0 0.0000
f. Memberi identitas pasen 0.0006 0 0.0000
6. Remaja putri pasen 0.001 0 0.0000
7. Remaja putri bermasalah pasen 0.003 0 0.0000
a. Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarg pasen 0.005 0 0.0000
- Anemia berat pasen 0.003 0 0.0000
- Hyperemisis tingkat I pasen 0.003 0 0.0000
- Perdarahan Hamil Muda pasen 0.005 0 0.0000
- Perdarahan Hamil Tua pasen 0.008 0 0.0000
- Pre eklampsi pasen 0.005 0 0.0000
- Eklampsi pasen 0.01 0 0.0000
- Ketuban Pecah dini pasen 0.008 0 0.0000
- Kasus faktor resiko tinggi pasen 0.008 0 0.0000
- Letak sungsang pasen 0.005 0 0.0000
- Gemeli pasen 0.004 0 0.0000
- Versi ekstraksi gemeli anak kedua pasen 0.005 0 0.0000
b. Melakukan vacum ekstraksi pada persalinan k pasen 0.005 0 0.0000
c. Melakukan forcep pada persalinan kepala di a pasen 0.005 0 0.0000
d. Melakukan placenta manual pasen 0.005 0 0.0000
e. Maelakukan kompresi bimanual eksternal padapasen 0.005 0 0.0000
f. Memberikan infus pasen 0.001 0 0.0000
g. Memberikan transfusi darah pasen 0.001 0 0.0000
h. Melakukan asuhan kebidanan pada kala IV pasen 0.005 0 0.0000
i. Memberikan uterotonika pasen 0.0008 0 0.0000
j. Pemberian anti biotika pasen 0.0008 0 0.0000
a. Puerperium pasen 0.003 0 0.0000
b. Asuhan post sectio caesaria pasen 0.003 0 0.0000
c. Phlegmasia albadolens pasen 0.003 0 0.0000
d. Febris/sepsispuerperalis pasen 0.003 0 0.0000
e. Anaemia berat 0.003 0 0.0000
f. Pre eklampsi/eklampsi 0.005 0 0.0000
g. Pembengkakan payudara 0.001 0 0.0000
h. Mastitis 0.001 0 0.0000
i. Pemberian antibiotika 0.0008 0 0.0000
j. Psikose 0.002 0 0.0000
k. Pemberian reboransia 0.0008 0 0.0000
l. Pemberian hidrasi/nutrisi 0.0008 0 0.0000
a. Observasi 0.001 0 0.0000
b. Perawatan tali pusat 0.002 0 0.0000
c. Resusitasi pada bayi asphixia 0.002 0 0.0000
d. Perawatan hipotermi 0.002 0 0.0000
12. Bayi dan balita 0.0006 0 0.0000
a. Penanggulangan diare 0.001 0 0.0000
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut Puskesmas/RS/Dokter 0.002 0 0.0000
a. Memasang AKDR 0.001 0 0.0000
b. Melepas AKDR 0.001 0 0.0000
c. Memasang AKBK 0.002 0 0.0000
d. Melepas AKBK 0.003 0 0.0000
e. Memberikan suntikan 0.0006 0 0.0000
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0.0006 0 0.0000
g. Memberikan tablet 0.0003 0 0.0000
h. Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0.002 0 0.0000
15. Wanita menopause 0.003 0 0.0000
16. Penyakit menular seksual 0.001 0 0.0000
17. Operasi;
a. Pre-operasi 0.005 0 0.0000
b. Post-operasi 0.01 0 0.0000
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis gravidaru 0.005 0 0.0000
- Abortus imminens 0.005 0 0.0000
- Abortus incipiens 0.005 0 0.0000
c. Melakukan digital pada abortus incomplitus 0.005 0 0.0000
d. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasca aboortus 0.005 0 0.0000
a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan alat reprodu 0.005 0 0.0000
b. Memberikan obat 0.0008 0 0.0000
c. Memberi infus cairan 0.001 0 0.0000
d. Memberi transfusi darah 0.001 0 0.0000
a. Instrumentator 0.02 0 0.0000
b. Assisten 0.02 0 0.0000
c. On loop 0.02 0 0.0000
H. Melakukan KIE pada : 0.0000
1. Pra Nikah 0.001 0 0.0000
2. Ibu Hamil Normal 0.0006 0 0.0000
3. Persalinan normal 0.0006 0 0.0000
4. Ibu nifas normal 0.0006 0 0.0000
5. Remaja putri 0.001 0 0.0000
6. Remaja putri bermasalah 0.003 0 0.0000
7. Ibu hamil tidak normal dan keluarga 0.005 0 0.0000
8. Persalinan tidak normal 0.005 0 0.0000
9. Ibu bayi dan balita 0.006 0 0.0000
10. KB/masa interval 0.0006 0 0.0000
12. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual) 0.001 0 0.0000
13. Persiapan operasi 0.005 0 0.0000
14. Gangguan kehamilan 0.005 0 0.0000
15. Gangguan alat reproduksi 0.003 0 0.0000
I. Melaksanakan kolaborasi 0.0000
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 0.01 0 0.0000
j. Melaksanakan rujukan 0.0000
2. Ibu hamil tidak normal 0.005 0 0.0000
3. Ibu bersalin tidak normal 0.002 0 0.0000
4. Ibu nifas tidak normal 0.01 0 0.0000
5. Bayi baru lahir tidak normal 0.005 0 0.0000
6. Bayi dan balita sakit 0.002 0 0.0000
7. KB/masa interval 0.002 0 0.0000
9. Ibu dengan penyakit menular seksual 0.001 0 0.0000
K.. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 0.0000
1. Kasus normal 0.001 0 0.0000
2. Kasus tidak normal 0.003 0 0.0000
L. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0.0000
1. Pranikah 0.0008 0 0.0000
2. Ibu hamil 0.00013 0 0.0000
3. Persalinan normal 0.0003 0 0.0000
4. Ibu nifas normal 0.0003 0 0.0000
5. Bayi baru lahir 0.0003 0 0.0000
6. Remaja putri 0.0008 0 0.0000
8. Ibu hamil tidak normal 0.001 0 0.0000
9. Persalinan tidak normal 0.001 0 0.0000
10. Ibu nifas tidak normal 0.001 0 0.0000
11. Bayi dan balita 0.0003 0 0.0000
12. Bayi dan balita sakit 0.0008 0 0.0000
13. KB/masa interval 0.0003 0 0.0000
15. Ibu dengan penyakit menular seksual 0.0008 0 0.0000
16. Pasien pre & post operasi 0.001 0 0.0000
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0.0000
1. Menyusun program tahunan 0.08 0 0.0000
2. Menyusun instrumen pengkajian 0.08 0 0.0000
3. Pengkajian individu pada keluarga 0.004 0 0.0000
4. Pengkajian masyarakat/wilayah 0.004 0 0.0000
5. Pengkajian keluarga 0.004 0 0.0000
6. Menentukan masalah 0.008 0 0.0000
7. Membuat laporan pengkajian 0.008 0 0.0000
8. Membuat peta wilayah 0.008 0 0.0000
9. Membuat peta masalah 0.008 0 0.0000
10. Membuat kohort/kartu masalah 0.008 0 0.0000
11. Membuat program asuhan 0.008 0 0.0000
12. Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 0 0.0000
13. Membina Posyandu 0.02 0 0.0000
14. Membina Desa Wisma 0.01 0 0.0000
15. Membina kader KPKIA 0.01 0 0.0000
16. Membina kader PPKBD 0.01 0 0.0000
17. Membina/melatih dukun beranak 0.04 0 0.0000
18. Musyawarah masyarakat desa 0.04 0 0.0000
JUMLAH 2 A - 2 M 0.000
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis hasil penelitian bidang kesehatan yg di publikasikan
JUMLAH 3 A - 3 E 0.0000
c. Peserta kali 1 0 0.0000
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten / kota sebagai 0.0000
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 0 0.0000
b. Anggota Aktif tahun 0.35 0 0.0000
JUMLAH 4A - 4 G 0.0000
JUMLAH TOTAL 0.0000

* Tupok Bidan Pelaksana ( II b - II d )
** Bidan Pelaksana lanjutan ( IIIa - IIIb )
*** Bidan Penyelia ( IIIc - IIId ) Bandung, ………… 20 .......
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PEMERIKSA
……………………………………………
………………………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP. NIP.
LAMPIRAN I-A
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA
NOMOR :
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bandung Masa Penilaian Tanggal 01 Januari s/d 30 Juni 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Euis Purwaningsi,A.Md.Keb
2 NIP : 19731231 199301 2004
3 Nomer Seri Kartu Pegawai : G.061455
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Cianjur, 31 Desember 1973
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : D III Kebidanan
7 Jabatan Bidan / TMT : Bidan Penyelia / 1 April 2016
8 Masa Kerja golongan lama : Tahun Bulan
9 Masa Kerja golongan baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : UPT Yankes Puskesmas Solokanjeruk
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIDKAN 60 0 60.000
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN 80.77 0 81
A. Persiapan pelayanan kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B. Pengkajian kepada Klien/Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
- Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada :
a. Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
1) Melakukan pengambilan sekret vagina
2) Melakukan pengambilan sekret cervix
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Penegakan diagnosa kebidanan
pada :
D. Pelaksanaan kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada :
b. Mempersiapkan alat dan obat pada :
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology &obstetri
pada :
- kasus sedang
G. Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
1. Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. kasus fisiologis
b. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
- Bermasalah
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
4. Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
1) Desa/Kecamatan
2) Kabupaten/Kota
c. Melakukan pembinaan pada :
- Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan pera
serta masyarakat dalam masalah kebidanan
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
- Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
nasional
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebar-luaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan :
nasional
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
IV KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT 39.49 0 39.49
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D IV ) 180.26 0.000 180.26
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU BARU
1 2 3 4 5 6 7 7
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan kebidanan
- Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kebidanan
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota 12.55 0.0 12.55
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar sarjana lainnya
1. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Duploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Perolehan penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga Puluh) tahun
b. 20 (dua Puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 19.75 0 12.55
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 200.01 0.000 200.01
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dedeh Helpironi,S.ST

NIP : 19670615 1988 03 2010
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPF Yankes Puskesmas Solokan Jeruk
Unit Kerja : UPT Puskesmas Solokan Jeruk
Menyatakan bahwa :
Nama : Euis Purwaningsi, A.Md.Keb

NIP : 19731231 199301 2 004
Unit Kerja : UPT Yankes Puskesmas Solokanjeruk
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Jumlah

Keterangan/B
No Pengembangan Profesi Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK
ukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kebidanan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

1 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

2 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
yang dipublikasikan
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang

disebar-luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
B di bidang kebidanan
1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan

yang dipublikasikan :
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan

yang tidak dipublikasikan :
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang
kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

teknis di bidang kebidanan
Penemuan teknologi tepat guna di bidang
D
kebidanan
- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPF Yankes Puskesmas Solokan Jeruk
Dedeh Helpironi, S.ST

NIP: 19670615 1988 03 2010
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
TENAGA FUNGSIONAL KEBIDANAN
SEMESTER I TAHUN 2019

NIP : 19731231 199301 2 004
Golongan : Penata Tk I, III d
Unit Kerja : UPF Kesehatan Puskesmas Solokanjeruk

Dupak SMT I Euis Purwaningsih 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak SMT I Euis Purwaningsih 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

Nama : Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

a. Kasus normal** 0.002 0 0

MENGETAHUI : Bandung, 31 Januari 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

Nama : Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

MENGETAHUI : Bandung, 28 Februari 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

Nama : Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

MENGETAHUI : Bandung, 30 Maret 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih, A.Md.Keb

Nama : Euis Purwaningsih, A.Md.Keb

MENGETAHUI : Bandung, 30 April 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

Nama : Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

MENGETAHUI : Bandung, 31 Mei 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

Nama : Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

MENGETAHUI : Bandung, 30 Juni 2019

Dedeh Helpironi, S.ST Euis Purwaningsih,A.Md.Keb

Nama : Euis Purwaningsih, A.Md.Keb Unit Organisasi : UPT Puskesmas Solokanjeruk

Bandung, 30 Juni 2019

Dedeh Helpironi, S.ST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedeh Helpironi, S.ST

Nama : Euis Purwaningsih, AM.Keb

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

H Melakukan KIE pada :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

DEDEH HELPIRONI ,S.ST

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

JUMLAH TOTAL 0.0000

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PEMERIKSA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

II UNSUR YANG DINILAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedeh Helpironi,S.ST

Nama : Euis Purwaningsi, A.Md.Keb

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan

2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan

- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

- Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2019

Dedeh Helpironi, S.ST

SEMESTER I TAHUN 2019

Anda mungkin juga menyukai