Asuhan Keperawatan Pada Ny.

C (55 tahun)
dengan Sequel Stroke
di RSHS BANDUNG

KELOMPOK 3
Astria Wendahsary
Heru Parno Mulyadi
Nindi Puspita Sari
Rinne Yulianti
Yayuk Yuniawati

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG

LATAR BELAKANG
PENDAHULUAN .
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama
bagi masyarakat modern saat ini, dikarenakan
serangan stroke yang mendadak dapat
mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental
baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi,
2011).

Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2018, kasus

stroke tertinggi yang terdiagnosis tenaga kesehatan
adalah usia 75 tahun keatas (50,2%) dan terendah
pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,6%.
BAB II TINJAUAN
TEORITIS
KONSEP PENYAKIT . Sistem persyarafan dibagi menjadi:

Sistem persyarafan mempunyai kemampuan

untuk mengkoordinasi, menafsirkan dan
mengontrol interaksi antara individu dengan
lingkungan sekitarnya. Pengaturan syaraf
tersebut memungkinkan terjadinya
komunikasi antara berbagai sistem tubuh
hingga menyebabkan tubuh berfungsi
sebagai unit yang harmonis.
STROKE.
● Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis
akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh
darah otak yang terjadi secara mendadak dan
dapat menimbulkan cacat atau kematian (Munir,
2015).

● Definisi stroke menurut World Health

Organization adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
baik fokal maupun global, dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain selain vaskuler.
 Penyebab
STROKE.
Gangguan aliran darah
akibat bekuan atau 3
Keadaan penyakit pada embolus infeksi yang
pembuluh darah itu berasal dari jantung
sendiri, seperti pada atau pembuluh darah
arteriosklerosis dan ekstrakranium
trombosis, robeknya
dinding pembuluh
Ruptur vaskular di
darah atau peradangan
dalam jaringan otak

1 Berkurangnya perfusi
akibat gangguan status
atau
subarakhnoid
ruang

4
aliran darah, misalnya
pada syok dan
hiperviskositas darah

2
 Klasifikasi
STROKE.
Stroke Iskemik
1. Stroke trombosis (stroke pembuluh
darah besar), adalah stroke yang
disebabkan oleh karena adanya
oklusi yang terjadi akibat
pembentukan trombus. Stroke
tombosis paling sering terjadi pada
lansia yang istirahat atau tidur
2. Stroke emboli (stroke pembuluh
darah kecil), adalah jenis stroke
iskemik yang disebabkan oleh
bekuan darah yang disebabkan
proses emboli. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik
Stroke Haemoragik
(Hemoragi Intracranial)
1. Stroke perdarahan
intraserebral, adalah
ekstravasasi darah yang
berlangsung spontan dan
mendadak ke dalam parenkim
otak yang bukan disebabkan
oleh trauma (non traumatis)
2. Stroke subaraknoid, adalah
ekstravasasi darah ke dalam
subaraknoid yang meliputi
sistem saraf pusat yang diisi
dengan serebrospinal.
 Patofisiologi
a. Faktor resiko
STROKE.
STROKE .
Faktor risiko
Faktor risiko yang dapat
medis dimodifikasi Faktor risiko
Faktor risiko
1) Arteriosklerosis (pengerasan
pelaku 1) Hipertensi yang tidak
pembuluh darah)
2) Adanya riwayat stroke dalam 1) Kebiasaan merokok
2)
3)
Penyakit jantung
Diabetes mellitus
dapat
keluarga
3) Migrain (sakit kepala
2) Mengkonsumsi minuman 4) Hiperkolesterlemia dimodifikasi
bersoda dan beralkohol 5) Obesitas
sebelah) 3) Suka menyantap makanan 1) Usia
siap saji 2) Jenis kelamin
4) Kurangnya aktifitas 3) Riwayat keluarga
gerak/olahraga 4) Perbedaan ras
5) Suasana hati yang tidak
nyaman, seperti sering marah
tanpa alasan yang jelas
b. Dampak STROKE.
Tanda dan Gejala STROKE.

F A S T
Face drooping Arm weakness Speech difficulty Time to call
Perintahkan pasien Perintahkan pasien Perintahkan pasien Waktunya
untuk tersenyum, untuk mengangkat untuk berbicara, menghubungi
apakah salah satu lengannya, apakah apakah cadel atau fasilitas kesehatan
sisi wajahnya salah satu rero?
kendur dan layu? lengannya lemah?

be FAST save a live

 8) Telinga
9) Leher
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 10)Thorak
a) Paru-paru

A. Pengkajian (Tarwoto b) Jantung

2013)
1. Pengumpulan data
a. Identitas pasien
b. Identitas penanggung jawab
c. Riwayat Kesehatan
1)Keluhan utama
2)Riwayat penyakit sekarang
3)Riwayat penyakit dahulu
4)Riwayat penyakit keluarga
d. Pemeriksaan fisik
5) Kesadaran
6) Tanda-tanda vital
7) Rambut
8) Wajah
9) Mata
10) Hidung
11) Mulut dan gigi
11) Abdomen
12) Ekstremitas
a) Atas
b) Bawah
e. Pola aktifitas (nutrisi, eliminasi,
personal hygiene, istirahat tidur, gaya
hidup)
f. Aspek psikososial
g. Data spiritual
h. Data penunjang
1) Radiologi (Angiografi serebri,
Lumbal fungsi, CT-Scan, Macnetic
Resonance Imaging (MRI), EEG)
2) Laboratorium (Pemeriksaan darah
lengkap, test darah koagulasi, test
kimia darah)
i. Terapi
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada kasus stroke menurut SDKI ialah:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
2. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
3. Defisit nutrisi (D.0019)
4. Gangguan eliminasi urin (D.0040)
5. Inkontinensia Urin Fungsional (D.0044)
6. Gangguan memori (D.0062)
7. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
8. Gangguan menelan (D.0063)
9. Konfusi akut (D.0064)
10. Konfusi kronis (D.0065)
11. Harga diri rendah kronis (D.0086)
12. Harga diri rendah situasional (D.0087)
13. Defisit perawatan diri (D.0109)
14. Gangguan komunikasi verbal (D.0119)
15. Hipertemia (D.0130)
16. Risiko aspirasi (D.0008)
17. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
18. Risiko defisit nutrisi (D.0032)
19. Risiko disfungsi seksual (D.0072)
20. Risiko diri rendah situasional (D.0102)
21. Risiko luka tekan (D.0144)
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan (Tim PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), 2018)

D. Implementasi
Implementasi Keperawatan adalah Perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh
perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan (PPNI, Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI), 2018).

E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi dan
implementasinya (Nursalam, 2018). Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam
bentuk SOAP.
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang

BAB III . 1 hari SMRS klien merasakan baal pada anggota tubuh
sebelah kiri, tidak bisa makan ataupun minum, sering
TINJAUAN KASUS muntah-muntah, BAB cair kemudian dibawa ke UGD
RSHS. Klien mengeluh tidak dapat menggerakkan anggota
A. Pengkajian tubuh sebelah kiri baik tangan atau kaki. Tidak terdapat
edema, kekuatan otot ektremitas atas 3/1. Pada ektremitas
1. Pengumpulan Data bawah kaki kanan sulit digerakkan sedangkan kaki kiri
a. Identitas Klien kekuatan otot 1/0
Nama : Ny. C 3) Riwayat Kesehatan Dahulu
No. Medrec : 0001714877 Pada awal bulan Maret 2020 klien merasakan lemah badan
Umur : 55 tahun pada anggota tubuh sebelah kiri, tapi pasien masih dapat
Tgl Masuk RS : 1 Oktober 2020 berjalan dengan cara diseret, bicara pasien masih normal.
Tgl Pengkajian : 1 Oktober 2020 Pada tanggal 17 Maret 2020, klien jatuh di kamar mandi,
Diagnosa Medis : Sequel Stroke tiba-tiba merasakan kelemahan anggota gerak sebelah kiri,
b. Identitas Penanggung Jawab klien mengalami rero, nyeri kepala, klien dibawa ke dokter
Tidak ada data terdekat dan diberi obat tapi keluarga dan pasien lupa lagi
c. Riwayat Kesehatan nama obatnya.
1) Keluhan Utama Keluarga mengatakan klien pernah mempunyai stroke sejak
Klien mengeluh tidak dapat 3 tahun yang lalu. Tapi klien tidak diketahui memiliki
menggerakkan anggota tubuh sebelah riwayat penyakit hipertensi
kiri baik tangan atau kaki. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada data
Lanjutan…
Pemeriksaan Fisik
. Keadaan umum
Compos mentis, GCS :15 E:4 M:6 V:5
TD:130/90 mmHg N: 80 x/menit
R: 22 x/menit S: 36,4°C
. Sistem cardiovascular
Konjungtiva anemis , tidak tampak peningkatan
vena jugularis, CRT kurang dari 2 detik, akral
hangat, irama jantung reguler, Hb 8,7 gr/dl
. Sistem pencernaan
Bibir klien tampak kering, hepar teraba tidak
ada pembesaran,
. Sistem persyarafan
NC VI : Wajah tidak simetris
NC VIII : Pendengaran kurang
NC IX : Pasien mengalami lemah menelan
NC X : Berbicara rero
NC XI : Pasien belum mampu mengalihkan
kepala kearah berlawanan
NC XII : Kekuatan lidah pasien lemah.
. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid ataupun
kelenjar getah bening pada leher klien.
. Sistem perkemihan
Genitalia klien dalam keadaan bersih, terpasang kateter
pada ganetelia tidak terjadi perubahan pada kandung
kemih
. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terdapat edema, kaki kanan sulit digerakkan,
kaki kiri sama sekali tidak ada gerakan, di tangan
sebelah kanan terpasang infus NaCl 3% 250 cc/24 jam
dan NaCl 0,9 % 20 gtt/mnt.
Kekuatan otot 3 1
1 0
. Pola aktifitas
Nutrisi (setelah sakit) : Tidak bisa makan ataupun
minum, sering muntah-
muntah
Eliminasi (setelah sakit) : BAB cair
Lanjutan…

Data penunjang . Terapi

. CT-Scan menunjukkan infark di daerah ganglia No Nama obat Dosis Rute Waktu
basalis
1. Brain act 250 mg 2x1 IV 10 22
. Hasil Laboratorium
2. Cipropoxacin 400 2 x 1 IV 12 24
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan mg
3. Sotatik 3x1 IV 06 11 17
Hb 8,7 gr/dl 12,0-16,0
Ht 27 % 35 4. KSR 1x1 Oral 07

Leukosit 10.000 103/UL 4000-10.000 5. Ascarida 80 mg 1x1 Oral 22

Trombosit 515.000 mm3 150.000-400.000 6. Paracetamol 500 mg 3 x 1 Oral 07 13 19

(PRN)
Analisa data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Penurunan Fungsi N. Defisit Nutrisi
- Keluarga mengatakan X (vagus), N. IX (D.0019)
pasien tidak bisa (glosovaringeus)
makan dan minum, ↓
sering muntah muntah Proses menelan tidak
dan BAB cair efektif
DO : ↓
- Klien lemah menelan Refluks
↓
Disfagia
↓
Anoreksia
↓
Defisit Nutrisi
2. DS : Disfungsi N. XI Gangguan mobilitas
- Klien mengeluh tidak (assesoris) fisik (D.0054)
dapat menggerakan ↓
anggota tubuh sebelah Penurunan fungsi
kiri baik tangan atau motorik dan
kaki. musculoskeletal
DO : ↓
- Kekuatan otot Kelemahan pada satu/
3 1 keempat anggota
1 0 gerak
- Ektremitas bawah ↓
kaki kanan sulit Hemiparase/plegi
digerakan, kaki kiri kanan dan kiri
sama sekali tidak ada ↓
gerakan. Gangguan mobilitas
fisik
3 DS : Stroke Perfusi perifer tidak
- Klien mengeluh lemas ↓ efektif berhubungan
DO : Peningkatan agregasi dengan penurunan
- Hb 8,7 gr/dl trombosit kosentrasi
↓ hemoglobin (D.0009)
Terjadi perubahan
homeostatis
↓
Trombo ↗
Hb ↙
↓
Anemia
↓
Gangguan perfusi
perifer
4 DS : Disfungsi N.V, N.VII, Gangguan komunikasi
- Keluarga mengatakan N.X, N.XII verbal berhubungan
klien rero ↓ dengan gangguan
DO : Penurunan fungsi neuromuskuler
- CT-Scan menunjukan motorik dan dibuktikan dengan
infark dari daerah musculoskeletal area pasien mengalami rero
ganglia basalis. lidah, mandibular, (D.0119)
- Bicara tidak jelas palatum, otot wajah
↓
Afasia
↓
Gangguan komunikasi
verbal
5. DS : Ateriosklerosis Resiko perfusi selebral
- Keluarga mengatakan ↓ tidak efektif (D.0017)
klien terjatuh di kamar Thrombus/emboli di
mandi celebral
DO : ↓
- CT-Scan menunjukan Stroke non hemoragig
infark dari daerah ↓
ganglia basalis. Penurunan suplai
- Trombosit darah dan o2 ke otak
515.000/mm3 ↓
- Hb 8,7 gr/dl Resiko perfusi
- Ht 27  selebral tidak efektif
6. DS : Penurunan perfusi Resiko
- Keluarga mengatakan jaringan otak ketidakseimbangan
pasien tidak bisa ↓ elektrolit d.d faktor
makan dan minum, Iskemia risiko muntah dan
sering muntah muntah ↓ diare (D.0037)
dan BAB cair Aktifitas elektrolit
DO : terganggu
- Klien dapat cairan ↓
infuse NaCl 3 % Pompa Na dan K
250cc / 24 jam gagal
- Klien dapat therapi ↓
KSR 1 x 1 tablet Na dan K influk
↓
Retensi cairan
↓
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
 B. Diagnosa Keperawatan 4. Gangguan komunikasi
verbal berhubungan dengan
berdasarkan skala prioritas
gangguan neuromuskuler
dibuktikan dengan pasien
1. Defisit nutrisi
mengalami rero (D.0119)
berhubungan dengan ketidak
mampuan menelan makanan
(D.0019)
5. Resiko perfusi selebral tidak
efektif dibuktikan dengan
2. Gangguan mobilitas fisik adanya infark di daerah ganglia
berhubungan dengan basalis (D.0017)
penurunan kekuatan otot
(D.0054)

3. Perfusi perifer tidak 6. Resiko ketidakseimbangan

efektif berhubungan dengan elektrolit dibuktikan dengan
penurunan kosentrasi adanya muntah dan diare
hemoglobin (D.0009) (D.0037)
C. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.Identifikasi status nutrisi Kebutuhan akan gizi pada pasien sangat
menelan makanan selama 3x24 jam status nutrisi 2.Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien penting untuk dipertahan kan agar tidak
membaik dengan kriteria hasil : 3.Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT. terjadi penurunan berat badan pada pasien
- Kekuatan otot menelan meningkat 4.Identifikasi kemampuan menelan. stroke ataupun indeks masa tubuh yang
dari 3 ke 5 5.Identifikasi kelainan eliminasi (mis, diare) kurang baik (Ritonga, 2017).
- Diare menurun dari 3 ke 5 6.Monitor mual dan muntah
- Membran mukosa membaik 7.Monitor asupan makanan
- BB membaik 8.Monitor konjungtiva
- Indeks masa tubuh membaik 9.Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Muntah menurun dari 3 ke 5 10.Timbang BB
  11.Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis,
indeks masa tubuh, pengukuran pinggang)
12.Hitung perubahan BB.
13.Demontrasikan cara mengatur posisi saat makan.
14.Demontrasikan cara memberi makan
15.Kolaborasi pemberian obat Sotatik.
16.Kolaborasi dengan gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Lanjutan…

2. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Latihan ROM yang dilakukan
penurunan kekuatan otot selama proses keperawatan lainnya berkelanjutan terbukti dapat meningkatkan
diaharapkan mobilitas fisik meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan kekuatan otot, meningkatkan ADL dan
dengan kriteria: pergerakan. kekuatan otot, pasien terhindar dari
- Pergerakan ekstremitas meningkat 3. Monitor TTV sebelum memulai mobilisasi depresi serta dapat meningkatkan kualitas
- Kekuatan otot ektrimitas meningkat 4. Berikan kesempatan meningkatkan hidup pada pasien stroke (Kusuma & Sara,
dari 3/1 ke 5/3 keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari 2020)
- Kekuatan otot ektremitas bawah 5. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
meningkat dari 1/0 ke 3/2 untuk mencegah cedera dan infeksi
- Rentang gerak meningkat 6. Berikan dukungan positif pada saat melakukan
- Kelemahan fisik menurun latihan gerak sendi
  7. Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi
8. Jelaskan perlunya pembatasan aktivitas.
9. Latih ROM aktif dan pasif
10. Ubah posisi setiap 2 jam
11. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi.
12. Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika
perlu
 
Lanjutan…

3 Perfusi perifer tidak efektif bd penurunan Setelah dilakukan Pemberian produk darah Anemia penting untuk
konsentrasi hemoglobin (D.0009) asuhan keperawatan 1. Identifikasi rencana transfuse di koreksi sebagai
  selama 2x24 jam 2. Monitor TTV sebelum, selama dan setelah transfuse pencegahan terjadinya
diharapkan perfusi 3. Monitor reaksi transfuse stroke dan
perifer efektif dengan 4. Lakukan double check pada label darah mempercepat proses
kriteria hasil : 5. Berikan dalam waktu maksimal 4 jam pemulihan (He et al.,
- CRT <3 dt 6. Hentikan jika terjadi reaksi akibat transfuse 2020; Sui et al., 2020;
- Hb > 10 mg/dl 7. Jelaskan tujuan dan prosedur transfuse Yoshimura et al., n.d.)
8. Jelaskan tanda gejala reaksi transfuse
 
Lanjutan…
4 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan asuhan Promosi komunikasi deficit bicara - Penyediaan program rehabilitasi yang
verbal bd gangguan keperawatan selama 6x24 jam 1.Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, vol dan komprehensif dengan sumber daya,
neuromuskuler dd rero diharapkan komunikasi verbal cukup diksi bicara dosis, dandurasi merupakan aspek
(D.0119) membaik dengan kriteria hasil : 2.Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis penting dari perawatan stroke dan
- Proses informai efektif 3.Identifikasi perilaku emosional dan cara fisik harus menjadi prioritas (Winstein et
- Klien mampu berkomunikasi verbal sebagai bentuk komunikasi al., 2016)
- Klien mampu menggunakan teknik 4.Gunakan metode komunikasi alternative (menulis, - Ada perbedaan signifikan sebelum
komunikasi tambahan isyarat mata, isyarat tangan, gambar dll) dan setelah diberikan terapi wicara
5.Ulangi apa yang disampaikan pasien huruf hijaiyyah terhadap keterampilan
6.Gunakan juru bicara bila perlu komunikasi verbal pada pasien stroke
7.Rujuk ke ahli terapis bicara (Rozaq & Rafsanjani, 2020).
Lanjutan…
5. Resiko perfusi selebral tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan syok Pemberian elevasi kepala 30 derajat pada
d.d adanya infark dari daerah ganglia selama proses keperawatan diharapkan 1. Monitor status kardiopulmunal ( frekuensi dan pasien stroke berpengaruh terhadap saturasi
basalis Perfusi serebral meningkat dengan kriteria kekuatan nadi,frekuensi nafas, TD, MAP) oksigen dan kualitas tidur pada pasien
reflek saraf membaik 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) tersebut. Dimana tindakan ini dapat
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor mempertahankan kestabilan fungsi dari kerja
kulit, CRT) organ agar tetap lancar khususnya sistem
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil. pernafasan dan sistem regulasi dini yang bisa
5. Periksa riwayat alergi bekerja secara optimal serta memberikan
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi kenyamanan bagi pasien stroke (Pertami et al.,
oksigen > 94 % 2019)
7. Pasang jalur IV
8. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine,
jika perlu
9. Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
10. Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
11. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
12. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
13. Anjurkan menghindari alergen
14. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
15. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
16. Kolaborasi pemberian antiinflamsi, jika perlu
Lanjutan…
6. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam 1. Identifikasi kemungkinan penyebab Hasil penelitian Rianti, Dini (2016)
elektrolit d.d faktor risiko muntah dan resiko ketidakseimbangan elektrolit dapat ketidakseimbangan elektrolit. monitoring kadar serum elektrolit secara
diare (D.0037) teratasi dengan kriteria: 2. Monitor kadar serum elektrolit berkala dapat mencegah terjadinya
- Volume cairan dalam batas normal. 3. Monitor mual, muntah, dan diare hipokalemia dan hiperkalemia.
- Serum kalium membaik dari 3 ke 5. 4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu.
- Serum klorida membaik dari 3 ke 5. 5. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis.
  kelemahan otot).
6. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis,
peka rangsang, gelisah).
7. Monitor tanda dan gejala hiponatremia
(mis, disorientasi, sakit kepala, membran mukosa
kering).
8. Monitor tanda dan gejala hypernatremia
(mis. haus, demam).
9. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
(mis. spasme otot wajah, kram otot).
10. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
(nyeri tulang, haus).
11. Berikan NaCl 3% 250cc/25 jam..
12. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien.
13. Dokumentasi hasil pemantauan.
14. Jelaskan tujuan prosedur pemantauan.
15. Informasikan hasil pemantauan.
16. Kolaborasi pemberian KSR
 
D. Implementasi Keperawatan
Hari/tanggal Diagnosa Waktu Implementasi TTD/Paraf
Selasa Deficit nutrisi b.d 09.00 1. Melakukan identifikasi status nutrisi Perawat
01/12/2020 ketidakmampuan menelan 2. Melakukan Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
makanan 3. Melakukan Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT.
4. Melakukan Identifikasi kemampuan menelan.
5. Melakukan Identifikasi kelainan eliminasi (mis, diare)
6. Melakukan Monitor mual dan muntah
7. Melakukan Monitor asupan makanan
8. Melakukan Monitor konjungtiva
9. Melakukan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
10. Melakukan Timbang BB
11. Melakukan pengukuran antropometrik komposisi tubuh (mis, indeks masa tubuh,
pengukuran pinggang)
12. Melakukan penghitungan perubahan BB.
13. Melakukan demontrasi cara mengatur posisi saat makan.
14. Melakukan demontrasi cara memberi makan
15. Melakukan Kolaborasi pemberian obat Sotatik.
16. Melakukan Kolaborasi dengan gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Lanjutan…
Selasa Gangguan mobilitas fisik b.d 09.00 1. Melakukan identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Perawat
01/12/2020 penurunan kekuatan otot 2. Melakukan identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
3. Melakukan monitor TTV sebelum memulai mobilisasi
4. Memberikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
5. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan infeksi
6. Memberikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi
8. Menjelaskan perlunya pembatasan aktivitas.
9. Melakukan latihan ROM aktif dan pasif
10. Melakukan merubah posisi setiap 2 jam
11. Mengajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi.
12. Melakukan kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu
 
Lanjutan…

Selasa Perfusi perifer tidak 09.00 1. Mengidentifikasi rencana transfuse Perawat

01/12/2020 efektif bd penurunan 2. Memonitor TTV sebelum, selama dan setelah transfuse
konsentrasi 3. Memonitor reaksi transfuse
hemoglobin 4. Melakukan double check pada label darah
(D.0009) 5. Memberikan transfuse dalam waktu 4 jam
  6. Menghentikan jika terjadi reaksi akibat transfuse
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur transfuse
8. Menjelaskan tanda gejala reaksi transfusi
Lanjutan…

Selasa Gangguan 09.00 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, vol dan diksi Perawat
01/12/2020 komunikasi verbal bicara
bd gangguan 2. Memonitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis
neuromuskuler dd 3. Mengidentifikasi perilaku emosional dan cara fisik
rero (D.0119) sebagai bentuk komunikasi
4. Menggunakan metode komunikasi alternative (menulis,
isyarat mata, isyarat tangan, gambar dll)
5. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
6. Menggunakan juru bicara bila perlu
7. Merujuk ke ahli terapis bicara
Lanjutan…
Selasa Resiko perfusi selebral tidak 09.00 1. Melakukan monitor status kardiopulmunal ( frekuensi dan kekuatan nadi,frekuensi Perawat
01/12/2020 efektif d.d adanya infark dari nafas, TD, MAP)
daerah ganglia basalis
2. Melakukan monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

3. Melakukan monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

4. Melakukan monitor tingkat kesadaran dan respon pupil.

5. Melakukan Periksaan riwayat alergi

6. Mermberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %

7. Melakukan pemasangan jalur IV

8. Melakukan pemasangan kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu

9. Melakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi

10. Menjelaskan penyebab/faktor resiko syok

11. Menjelaskan tanda dan gejala awal syok

12. Menganjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok

13. Menganjurkan menghindari alergen

14. Melakukan kolaborasi pemberian IV, jika perlu

15. Melakukan kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

16. Melakukan kolaborasi pemberian antiinflamsi, jika perl7

Lanjutan…

Selasa Resiko ketidakseimbangan 09.00 1. Melakukan identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit. Perawat
01/12/2020 elektrolit d.d faktor risiko 2. Melakukan monitoring kadar serum elektrolit
muntah dan diare (D.0037) 3. Melakukan monitoring mual, muntah, dan diare
4. Melakukan monitoring kehilangan cairan, jika perlu.
5. Melakukan monitoring tanda dan gejala hipokalemia (mis. kelemahan otot).
6. Melakukan monitoring tanda dan gejala hiperkalemia (mis, peka rangsang,
gelisah).
7. Melakukan monitoring tanda dan gejala hiponatremia (mis, disorientasi, sakit
kepala, membran mukosa kering).
8. Melakukan monitoring tanda dan gejala hypernatremia (mis. haus, demam).
9. Melakukan monitoring tanda dan gejala hipokalsemia (mis. spasme otot wajah,
kram otot).
10. Melakukan monitoring tanda dan gejala hiperkalsemia (nyeri tulang, haus)
11. Memberikan NaCl 3% 250cc/25 jam
12. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien.
13. Melakukan dokumentasi hasil pemantauan.
14. Memberikan penjelasan tujuan prosedur pemantauan.
15. Memberikan informasikan hasil pemantauan.
16. Melakukan kolaborasi pemberian KSR
 
 E. Evaluasi
No Hari/Tanggal Diagnosa   Catatan Perkembangan TTD
/Paraf
1. Rabu Deficit nutrisi S - Keluarga klien mengatakan makan minum belum banyak Perawat
02/12/2020 b.d - Klien mengeluh masih mual namun tidak ada muntah
08:30 ketidakmampua
n menelan
makanan O- Makan ½ porsi diit lunak

(D.0019)
- Klien mampu menlan dengan baik
A Masalah teratasi sebagain
P Lanjutkan intervensi
- Melakukan Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Melakukan Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT.
- Melakukan Kolaborasi dengan gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
 
Lanjutan…

2. Rabu Gangguan S - Klien mengeluh lemas, tangan dan kaki belum bias digerakan Perawat
02/12/2020 mobilitas fisik b.d - Keluarga klien mengatakan, aktivitas klien dibantu keluarga
13:30 penurunan O - Kekuatan otot
kekuatan otot 3 1
(D.0054) 1 0
- Aktivitas klien dibantu keluarga
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
- Lakukan latihan ROM aktif dan pasif
- Lakukan merubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan kolaborasi dengan rehabilitasi medik
Lanjutan…

3. Rabu Perfusi perifer S Klien mengeluh masih lemas Perawat

02/12/2020 tidak efektif bd O - Terpasang transfuse darah PRC labu ke-2
13:30 penurunan - Hb post transfuse 1 lb 9,6 gr/dl
konsentrasi - Conjungtiva merah muda
hemoglobin - CRT <3 dt
(D.0009)
  A Masalah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
- Pemberian produk darah sd Hb > 10 gr/dl
- Observasi TTV selama dan sesudah pemberian transfuse
darah
- Periksa Hb post transfusi
 
Lanjutan…

4. Rabu Gangguan S Klien mengeluh bicara masih rero/pelo Perawat

02/12/2020 komunikasi O - Klien tampak rero
13:30 verbal bd - Komunikasi verbal sedikit terganggu
gangguan - Pengucapan kata tidak terlalu jelas untuk kalimat tertentu
neuromuskuler dd
rero (D.0119)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi
- Gunakan metode komunikasi alternative; isyarat mata, isyarat
tangan, dan gambar
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Kolaborasi dengan ahli terapis bicara
 
Lanjutan…

5. Rabu Resiko perfusi S Klien mengeluh lemas dan pusing Perawat

02/12/2020 selebral tidak O TD 130/90 mmHg N 84 /mt
13:30 efektif d.d adanya R 20 x/mt S 36,2 oC
infark dari daerah SpO2 98% dengan O2 BC 2 lpm
ganglia basalis A Perfusi serebral efektif
Tidak terjadi peningkatan TIK
P Lanjutkan intervensi
Lanjutan…

6. Rabu Resiko S Klien mengeluh lemas Perawat

02/12/2020 ketidakseimbang O Koreksi NaCl 3 % sudah selesai, terpasang infus rumatan NaCl
12:15 an elektrolit b.d 0,9 % 20 gtt/mt
faktor risiko Na+ post koreksi 139 mEq/liter
muntah dan diare
(D.0037) A Masalah teratasi sebagian

P Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dan koordinasi dengan dokter untuk penggantian jenis
cairan infuse
 
PEMBAHASAN
1.PENGKAJIAN
a. Dari pengkajian Ny. C didapatkan data demografi
usia 55 tahun dan berjenis kelamin perempuan.
Data demografi tersebut menjadi bagian dari factor
risiko terjadinya stroke yang tidak dapat
dimodifikasi (Arum, 2015)
b. Kelemahan otot merupakan dampak terbesar pada
pasien stroke. Guna mempertahankan atau
memelihara kekuatan otot, mobilitas persendian,
dan menstimulasi sirkulasi, maka di perlukan range
of motion (ROM).
c. Dari pasien stroke iskemik akut ditemukan bahwa
kadar Hb yang rendah bersesuaian dengan luas
infark dan juga peningkatan derajat pertumbuhan
infark. Kadar Hb ini merupakan faktor yang
memberikan kontribusi independen terhadap
ukuran infark bersama dengan beberapa faktor lain
seperti umur, jenis kelamin, kadar glukosa saat
masuk Rumah Sakit dan sub type stroke
d. Hasil CT-Scan Ny.C menunjukan gambaran
infark dari daerah ganglia basalis. Lesi ganglia
basalis merupakan letak lesi terbanyak pada
pasien yang menderita stroke iskemik
(Sihotang, 2016).
e. Ny.C tampak mendapatkan tindakan korektif
elektrolit ditandai dengan terpasang infuse
NaCl 3% 250cc/25 jam dan NaCl 0.9% 20
gtt/m pada tangan kanan. Pada kasus tidak
tampak hasil pemeriksaan elektrolit berupa
Natrium. Namun dengan tindakan tersebut
pasien diasumsikan mengalami gangguan
elektrolit. Gangguan elektrolit seperti
hipernatremia atau hiponatremia berasal dari
syndrome of inappropriate anti diuretice
hormone (SIADH), meningkatnya brain
natriuretik peptide (BNP), ketidakseimbangan
asupan dan pengeluaran, yang dapat
menyebabkan kejang bahkan kematian.
(Bhattacharya & Biswas, 2013; Siddiqui et al.,
2012).
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Terdapat perbedaan rumusan diagnosa keperawatan baik secara kuantitatif maupun kualitatif
a. Secara kuantitatif
Secara kuantitatif hanya ada 6 rumusan diagnosa keperawatan yang di tetapkan dari 21 rumusan
diagnosa keperawatan.

b. Secara kualitatif
Secara kualitatif terdapat 2 rumusan diagnosa keperawatan yang menarik untuk dibahas, yaitu perfusi
perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan kosentrasi hemoglobin (D.0009) dan resiko
ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan adanya muntah dan diare (D.0037).
TERIMAKAS
IH.