0 013

6jiStan
SBJT V.'JA No. :

ORIGINAL
SURETY BOND
PT. Aaurenel JaN "hnla, Tbk. ·
Kantor "'-et: Oedung A,f1ro �au Lantal t, JI. HA. A.11.nt a.Id Ka"- X2 No.,, J1�rt11JtSO. T'efp. (021) !2112&21 (Hul'l'lltlg), ,u.: (021) 112112539, 5262540, Em1II: tUt9fyt)OndO�tan,c;o,'d, �•: WW'W,�.co.id

JAMINAN PENAWARAN

Nomor Jaminan : : PP05051120013456 Nilai : Rp. 714.000.000.00

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: PT. JAVA SEMANGGI ENJINERING, Dusun Manis RT. 08 RW. 02
Desa Cilimus Kee. Cilimus Kab. Kuningan sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
PT. ASURANSI JASA TANIA, Tbk, JI. Cihampelas No. 58A, Bandung sebagai Penjamin, selanjutnya
disebut sebagai PENJAM'IN, bertanggungjawab dan dengan tegas terikat pada Pokja Pemilihan :
Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan A.8.5 Balai Pelaksana Pemilihan Jasa Konstruksi Wilayah Jawa
Barat, Jalan L.L.R.E Martadinata No. 119, Cihapit, Kee. Bandung Wetan, Kota Bandung, Jawa Barat
sebagai Pelaksana tender pekerjaan Pembangunan Chech Dam Sungai Cijolang selanjutnya disini
.... .... ..
disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp. 714.000.000,00 (tujuh ratus empat belas juta
"" rupiah).
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah
tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi ketentuan yaitu:
I
a) Menarik kembali penawaran selama dilaksanakannya pelelangan;
I b) Tidak bersedia menambah nilai jaminan pelaksanaan dalam hal sebagai calon pemenang dan calon
I
pemenang cadangan 1 dan 2 harga penawarannya di bawah 80% HPS
c) Tidak hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal sebagai calon pemenang dan
I calon pemenang cadangan 1 dan 2 dengan alasan yang tidak dapat diterima: atau
d) Mengundurkan diri atau gaga! tandatangan kontrak
e) Terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
3. Surat Jaminan ini berlaku selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal
21 Desember 2020 sampai dengan tanggal 20 Maret 2021.
4. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di alas dalam
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan
penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN

��-­
mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi.

f�
5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan
hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya harta-benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna

re1
dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
6. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan jaminan ini harus sudah diajukan selambat­
� .. lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
� Ditandatangani serta dibubuhi cap dan materai di Bandung tanggal 21 Desember 2020.
��
.,;;·
� TERJAMIN PENJAMIN
PT. JAYA SEMANGGI ENJINERING

11
I

DEWI MULYANINGRUM ANDINA SEPTIANl,S,Pt,AAIK

Direktur Cabang Kepala cabang

"
•
C• •,

·.�:>,., l- �-
� . . . ·•· .. ... '
 Lampiranl
Surat Deputi Komisioner Pengawas JKNB II
Otoritas Jasa Keuangan
Nomor : S- 595 /NB.2/2018
Tanggal : 4 Oktober 2018

Daftar ·Perusahaan Asuransi Umum Yang Dapat Memasarkan

Prociuk Surety Bond Konstruksl ·
?er 14 Agustus 2018

PT Arthagraha General Insurance 25 PT Asuransi Puma Artanugraha

2 I PT Asuransi AdiTa Dinamika 26 PI' ASuransi Rama Satria Wibawa

3 PT Asuranai Allianz Utama Indone� 27 PT A•urs.nsl Rl\mayana, '!bk

4 PT Aauranai Asoka Mas 28 PT Asuransi Sinar Mas

5 PT As�•i Aetra Buana 29 PT Asur:S,,si Tri Pakarta

6 PT A•\lr!'-IlSi Bangun Aslaida 30 PT Asuransi TUJU.Kresna Prata.ma

1 Pr A sura.nsi Bbaldi Be,yangk2ra 31 Pr AsuranS1 Umum Bumlputcra Muda 1967

8 PT Asuransi Blnagriya Upakara 32 Pr Asuranai Umum Mega

9 PT Asuransi Bina Dana Artha, 1'bk 33 . Pf Asliransi UmuJn Vide.L

10 PT Asuransi Bintang, Tbk 34 ·PT Asuransi Wabana Tata

11 PT Bosowa. Asuren:si 35 PT Malacca Trust Wuwungan

12 PT Asuransi Bringin Sejahtcra Artha Makmur 36 PT Asuransl Staco Mandiri

13 PT Aauransi Bullllll lndepc:ndent 37 PT Tugu Pre.tams. Indonesia

14 Pr Asuransi Central Asia 38 Pr Victoria lnBUTa.beel Tbk

1S PT Aauransi Harts. Aman Pratama, Tbk 39 P'l' Pan Pacific insurance

16 PI' Asuransi Himal.a,ye. Pclindung 40 PT Chubb Gcnernl Insurance Indonesia

17 PI' Asuranai fntra Asia 41 Pr Berdika:ri Insurance

18 PT Aauranal Jaaa lndoneaill (Perseto) 42 PT Lippo General Jnsuri,nce, Tbk

19 Pr M\lT&nlD Jaaa Raharja Pulcr1\ 43 PT Aauranai Kresna. Mitra,. Tbk

20 PT Aauransi Jaaa Tania, Tbk 44 PT Asunmtl Mitra Pctioduna Muatika

21 PT Aaunnal ICredlt Ladoncala (J'enero) 45 PT Aauriulei Aaci lQdo.oeaia.

22 PT,....,_ Mep Pratama 46 Pi: Aluranlli Cakrawala Protekai lndoneaia

211 PT -- M"1ti Anh• Ouna, Tbk 47 PT Mandui AXA 0-eral lnoul'9nce

PT ...... Pw91amu

··
.,_...,�J-Budl Kamullua 111o. 2, Jallart&PUe&t ion
�,.QIU 2MOCIOOCl lbW,llnil; haimila: 021 29573111 (!Dmllall; ·�: -�i"l
 OToRITAS
Lampiran n
I JASA �ur8:t Deputi. Komisioner Pengawas IKNB ll
KEUANGAN tonta.s Jase. Keuungan
Nomor
: S-595 /NB.2/2018
Tanggal : 4 Oktober 2018

Daftar Perusahaan Asura.

nsi Umum Yang Dapat Memasarkan
· Pi-o duk S ure t Y Bond Non Konstruksi
Per 14 Agustus 2018

22 PT Asuransl Parolamas
PT Asuransi Adira Dinamik.a
23 PT Asuransi Puma Artanugraha
PT Asuransi Artarindo 24 Pr Asuransi Rama Sama Wib!lwa
4 PT Asuransi Asoka. Mas 25 Pr Asurnnsl Rama.yuna, T.bk

---------� -- ---- - --· --

5 PT Asunmsi Astra Buena 26 Pr Asuransi Sinar Mas
6
... ----
PT A11uransi Bangun Askrida 27 PT .Asuransi Tri Paka.rta

7 Pr Asuransi Bhakti Bayangka:ra 28 PT Asuransi Tugu Kresna Pratama

8 Pr Asura.nsi Binagriya Upa.kara 29 PT Asuransi Umum Bumiputera.Muda 1967

9 Pr Bosowa Asuransi 30 Pl' Asuransi Umum Vidci

10 PT Asurll'.llsi Bringin Sejahtcm Artha Malqnur 31 PT Asu;-ansi Wru1ana Tata

11 PT As�ansi Buana Independent 32 PT Asuransi Staco Mandiri

12 PT Asuransi Central Asia 33 PT Tugu Pratama Indonesia

13 Pr Asuraniii Harte Aman Pratama, Tbk 34 PT Victoria Insurance, Tok

14 Pr �si Himalaya Pelindung 35 PT Pan Pacltic In11urance

15 PT Asur$Ilsi Intra Asia 36 PT Chubb General Insurance Indonesia

16 PT Asuranai Jasa Indonesia �cracro) 37 PT Berdikan Insurance

17 PT Asuransi J�a Rah.arja Putc,a 38 PT Aauransi Krcsna Mitra, Tbk

18 PT Asurnnsi Jasa Tania, Tbk 39 PT Asuransi Mitra Pclindung Mus� �

19 PT Asuransi Krcdit Indonesia {Persero) 40. PT Asuransi Asei Indonesia

20 PT A6uransi Mega Pratama 41 PT Asuransi Cakrawala Proteksi lndon� sia

21 Pr Asuransi Multi Artlia OUna, Tbk 42 PT Mandiri AXA General Insurance

Menar&YenUb,'Jalan Budi KemuliaaD l No. 2, Jalwt;&� 1011'

: 0 2 1 !19600000 (hwit mal; Jl'ablmlle : 021 29573853 (hun�; SitU• : www.o]k.p.kl
�
 OTOR
l JASA ITAS
KEUANGAN
Nomor
Sifat
8 .. 595 /NB.2
Segera
12oui
· Lampiran 4 Okt ober 2018
8 (dela pan)
Hal Lampiran
Daftar Perusah
Penjaminan d
aan AsUr8;I181 Umum, Pe
on so s
rusahaan
Pro duk Sure an � r nun yang. Dapat Memasatkan
ty s h1P Per 14 Agustus 20
18

Kepada Yth.:
1. D c uti Bidang Pen
� gembangan
pen gadaan Barang/Jasa Fe Strategi Dan Kebijakan, Lembaga Kebijakan
merintah RI
;· D�ektu r Jenderal Perbendaharliall, Kementerian Keu
· Direktur Jenderal Bea angan RI
dan Cukai, Kementerian Keuang
an RI

Sehubungan dengan hal ter$e'bu� di atas dan dalam rangka i:p.endukung

penyelenggaraan kegiatan pengadaan barang/jasa, Pemerintah melalui pengkioian
data dan informasi, terlampir daftar terkini perusahaan asuransi um.um,
perusahaan penjaminan, dan konsorsium. yang telah memiliki izin usaha dan
pencatatan produk suretyship. Daftar tersebut sekaligUs menja.di pengkinian atas
surat-surat kami sebelumnya mengenai daftar• perusahaan asuran_si umum,
pcrusahaan penjaminan dan konsorsium. yang dapat memasarkan produk
suretyship.
Selanjutnya, mohon kerjasama Saudara untu.k kiranya berkenan
menginformasikan daftar perusahaaan asuransi umum., pcrusahaan peojamioan,
dan konsorsium climaksud kepada Unit Layanan Pcngadaan yang mempunyai tugas,
fungsi dan wewenang dalam menyclenggarakan kegiatan pengadaan barang/jasa
Pemerintah, ataupun kepada pihak lain yang berkepentingan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja.sama Saudara, kami
ucapkan terima kasih.

D� Ko�sioner Pengawas IKNB Il

:::
,
JAS
KE
�
uddin

Tembuaan Yth.:
;.
1. Kcpala Ekseku.tif Pengawas IKNB; dan
2. Deputi Komisioner Pengawas IKNB I.

RECEIVSD
o � OC1 ZC18
iJ�cit

Oedwlc Wlama Mul1a 2, Jl. Gatot Subroto Kav. 40, Jakarta 8el&taD
�: 021 29600000 (hwtma); Falmmile : 021 29573853 (hu,ltiql; S!tua : www.ojk.aoJcl